尹曉紅

運(yùn)用PDCA管理降低護(hù)士用藥不良事件發(fā)生率

尹曉紅

目的:探討PDCA循環(huán)管理法降低住院患者用藥不良事件發(fā)生率的效果研究。方法：將PDCA循環(huán)管理法用于住院患者用藥安全管理，比較PDCA循環(huán)管理法實(shí)施前后住院患者用藥不良事件的發(fā)生率。通過組建PDCA小組，剖析發(fā)生用藥錯誤過程中存在問題，現(xiàn)狀調(diào)查，多方面制定改進(jìn)措施、檢查、處理、持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果：PDCA循環(huán)實(shí)施后住院患者用藥不良事件發(fā)生率0.03‰，與實(shí)施前(0.1‰)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：運(yùn)用PDCA循環(huán)法對降低護(hù)士用藥不良事件發(fā)生率具有顯著效果，可保證患者用藥安全，提高了護(hù)理安全質(zhì)量。

PDCA循環(huán)；用藥安全；不良事件

用藥安全一直是中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)中的重要組成部分。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個永恒的目標(biāo)[1]，在實(shí)際的質(zhì)量管理中，應(yīng)用PDCA循環(huán)是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的有效方法[2]。2013年“患者十大安全目標(biāo)”提出，提高患者用藥安全，鼓勵患者參與醫(yī)療安全的維護(hù)，用藥安全是醫(yī)療安全的重要內(nèi)容之一[3]。藥物治療是護(hù)理工作重要的組成部分，臨床藥物的安全使用是保證醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的重要舉措[4]。而用藥是一個復(fù)雜的過程，涉及很多環(huán)節(jié)，同時也涉及很多人，每一步都有可能發(fā)生差錯。為保障用藥安全，提高護(hù)理質(zhì)量，我院護(hù)理部在安全用藥方面進(jìn)行PDCA改進(jìn)，經(jīng)過采取了一系列措施后，用藥不良事件發(fā)生率明顯下降。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1～6月我院收治的患者9275例作為實(shí)施前組，男5101例，女4174例；年齡2～78歲，平均(57.3±11.7)歲。將2016年7～12月收治的患者9705例作為實(shí)施后組，男5240例，女4465例；年齡3～80歲，平均(57.6±11.2)歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃 成立PDCA安全用藥專項(xiàng)小組，由護(hù)理部組織，科護(hù)士長和護(hù)理質(zhì)量委員會成員為小組組員，針對一、二季度發(fā)生的藥物不良事件進(jìn)行討論分析，錯誤類型主要是患者錯誤、藥物錯誤、計(jì)量錯誤、用法錯誤、漏執(zhí)行等。首先利用魚骨圖分析用藥錯誤要因：(1)主要是核心制度沒有落實(shí)到位。沒有嚴(yán)格執(zhí)行“患者身份確認(rèn)制度”或患者身份確認(rèn)不規(guī)范；或有的患者擅自丟棄腕帶；未規(guī)范執(zhí)行“查對制度”，沒有按“三查八對”要求認(rèn)真、逐項(xiàng)、清晰的完成核對。造成沒有認(rèn)真落實(shí)查對制度的原因：人力資源緊張，護(hù)士工作相對忙，個別護(hù)士圖快，主觀上做事不仔細(xì)，慎獨(dú)精神欠缺；護(hù)士身體狀態(tài)差，有感冒、睡眠不足等身體不適狀態(tài)；帶著不良情緒上班；網(wǎng)絡(luò)連接不良，移動護(hù)理終端(PDA)掃描慢或者掃描有故障需要反復(fù)操作，護(hù)士嫌麻煩；有的病區(qū)未實(shí)行移動終端(PDA)掃描核查；醫(yī)師開醫(yī)囑不規(guī)范；患者欠費(fèi)，信息系統(tǒng)沒領(lǐng)到藥，患者繳費(fèi)后沒有提醒護(hù)士，辦公班護(hù)士也沒有及時查看等。(2)藥品管理不規(guī)范?；鶖?shù)藥有多余；夜間新入院患者醫(yī)囑用藥科室沒有備藥，需借用白天已領(lǐng)回的長期補(bǔ)液中明天的藥物(我院部分病區(qū)實(shí)行靜脈配置中心提供的藥品，部分病區(qū)自己加藥)；藥房發(fā)錯藥，護(hù)士交接未清點(diǎn)發(fā)現(xiàn)。(3)患者不佩戴腕帶。有的患者腕帶過敏；有的認(rèn)為名字大家都熟悉了，不用佩戴，純屬多此一舉；有的認(rèn)為手上有個腕帶會使他們感到尷尬。針對以上情況制定相關(guān)整改措施。

1.2.2 實(shí)施

1.2.2.1 教育和培訓(xùn) 培訓(xùn)護(hù)理人員學(xué)習(xí)和掌握“護(hù)理安全”的概念，學(xué)習(xí)相應(yīng)的法律法規(guī)，提升“慎獨(dú)”素養(yǎng)。建立良性的用藥安全文化，鼓勵上報不良事件，及時主動上報會給予一定的獎勵，如果有漏報，一旦發(fā)現(xiàn)會重扣科室的管理獎，以此提高用藥錯誤的主動上報意識，建立良性的用藥文化是運(yùn)用一切干預(yù)工具的基礎(chǔ)[5]。

1.2.2.2 修訂用藥相關(guān)流程，培訓(xùn)并督查落實(shí)情況 共修訂了給藥流程、腫瘤化療藥物配置使用流程、腫瘤靶向藥物使用流程、腫瘤化療治療醫(yī)囑核對與處理流程、新藥使用流程、麻醉精神藥品管理流程、欠費(fèi)患者醫(yī)囑處理流程、腕帶使用流程、術(shù)前使用抗菌藥物醫(yī)囑執(zhí)行流程、醫(yī)囑處理流程、靜脈輸液更換液體護(hù)理流程，及時在內(nèi)網(wǎng)上公布，并且組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)新修訂的流程，要求護(hù)士長在科內(nèi)培訓(xùn)并有相關(guān)培訓(xùn)和考核記錄。

1.2.2.3 信息系統(tǒng)的支持 先后在全院全面推行使用口服藥分包機(jī)分包和護(hù)士人手一臺PDA，對執(zhí)行用藥時均要用PDA進(jìn)行身份核對和藥物信息的核對掃描。實(shí)行移動化、實(shí)時化、條碼化，通過信息平臺提供有效支撐。從原來的重點(diǎn)患者佩戴腕帶改為所有患者包括急診和門診輸液患者均需佩戴腕帶，腕帶和用藥瓶貼設(shè)置了二維碼。青霉素等藥物過敏陽性的會在系統(tǒng)中提醒，電子病例信息中都有醒目的標(biāo)識；用藥信息系統(tǒng)中設(shè)置用藥時間節(jié)點(diǎn)，每12 h 1次、每8 h 1次、每6 h 1次等會自動設(shè)置好時間點(diǎn)并且有提醒；電子病例系統(tǒng)中有醫(yī)院所有藥物的說明書可以隨時查閱。

1.2.2.4 靜脈藥物配置中心成立 先試行部分病區(qū)(6個)長期靜脈用藥由靜脈藥物配置中心配置，藥師把關(guān)，增加靜脈用藥安全性。

1.2.3 檢查 每月或每季度進(jìn)行督查，分3個層面。首先是病區(qū)層面的督查，科內(nèi)質(zhì)控護(hù)士和護(hù)士長是每周查，其次是大科護(hù)士長每季度1次對病區(qū)的督查，再者是護(hù)理部對病區(qū)安全用藥情況每季度督查，委派夜間總值班護(hù)士長對夜間用藥安全每月抽查1次，分析問題及時反饋進(jìn)行提醒與糾正。重點(diǎn)予給藥正確性及程序完整性監(jiān)測以及藥品管理正確性監(jiān)測。

1.2.4 處理 每月科內(nèi)對所查質(zhì)控情況進(jìn)行反饋，科護(hù)士長及護(hù)理部對每次抽查情況在當(dāng)月反饋，不良事件每季度反饋，以簡報形式全院反饋。

1.3 效果評價 參照《中國用藥錯誤管理專家共識》標(biāo)準(zhǔn)，用藥錯誤分A-I九個等級[6]。九級歸納為4個層面。第一層：錯誤隱患，包括A級；第二層：發(fā)生錯誤，但未造成患者傷害，包括B，C，D級；第三層：發(fā)生錯誤，且造成患者傷害，包括E，F(xiàn)，G，H級；第四層：發(fā)生錯誤，造成患者死亡，包括I級。我院所規(guī)定的護(hù)理用藥不良事件為以上除A等級外的8個等級，即已發(fā)生的用藥錯誤需上報醫(yī)院不良事件信息系統(tǒng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果 (表1)

表1 PDCA循環(huán)實(shí)施前后用藥不良事件發(fā)生率比較

3 討 論

PDCA循環(huán)法是美國管理學(xué)家戴明提出的一種質(zhì)量管理程序[7]，通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查、行動4個階段，使工作質(zhì)量在循環(huán)中不斷完善與提高。PDCA循環(huán)是一種標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的管理模式[8]，在PDCA循環(huán)中，檢查是最重要的環(huán)節(jié)，也是管理者的基本職能[9],通過檢查，發(fā)現(xiàn)工作中的缺陷，不斷地改進(jìn)解決問題，周而復(fù)始，每一次的循環(huán)都會總結(jié)以往出現(xiàn)的問題，提出新的問題，制定解決辦法和下一循環(huán)需要重點(diǎn)解決的問題，從而逐漸提高管理水平，使醫(yī)院質(zhì)量管理呈螺旋式上升，實(shí)現(xiàn)由終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的轉(zhuǎn)變。

3.1 有效利用管理工具發(fā)現(xiàn)問題

3.1.1 核心制度落實(shí)不到位 核心制度在醫(yī)院應(yīng)該是年年考、月月考，護(hù)士都會背誦，但實(shí)際工作中總會因?yàn)楦鞣N因素而落實(shí)不到位。如何讓每位護(hù)士都能夠認(rèn)真落實(shí)核心制度卻總是一個難題。查對制度落實(shí)要體現(xiàn)在任何一個核對的環(huán)節(jié)，因此，確保正確給藥，減少給藥過程中差錯的發(fā)生是護(hù)理管理中的重要問題[10]。利用制度是一個方法，但利用信息系統(tǒng)控制一些環(huán)節(jié)應(yīng)該效果更好，但這取決于臨床的需求和醫(yī)院資金投入的多少，另外軟件公司的人員對護(hù)理工作中的一些流程環(huán)節(jié)不太熟悉，因此常常設(shè)計(jì)的不是太令人滿意。筆者在臺灣醫(yī)院學(xué)習(xí)時就明顯感覺到他們的軟件更能避免一些不良事件的發(fā)生，而他們是由專職資深護(hù)士長參與軟件開發(fā)。

3.1.2 護(hù)理隊(duì)伍不穩(wěn)定因素增加 現(xiàn)在的年輕護(hù)士基本都是獨(dú)生子女，從小是在呵護(hù)中長大，由于工作壓力大，同時外面就業(yè)靈活性也增加，目前護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性也較以前有所下降，年輕護(hù)士的辭職率逐年在攀升。如何讓年輕護(hù)士愛上這個崗位也是現(xiàn)在面臨的課題。

3.2 加強(qiáng)對護(hù)士有效培訓(xùn)，增加對護(hù)士的人文關(guān)懷

3.2.1 加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn) 加強(qiáng)新入職及低職稱護(hù)理人員的培訓(xùn)是重要的管理內(nèi)容[11]。根據(jù)護(hù)理不良事件原因分析制定培訓(xùn)內(nèi)容，提高護(hù)理人員安全意識，提升護(hù)理人員風(fēng)險評估能力，增強(qiáng)風(fēng)險意識，另外也進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)知識的培訓(xùn)，讓護(hù)士知曉因護(hù)士違反操作規(guī)程造成患者死亡等嚴(yán)重后果將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

3.2.2 醫(yī)院增加對護(hù)士的人文關(guān)懷 如人力資源要配備足夠，我院大部分病區(qū)按護(hù)士總?cè)藬?shù)床護(hù)比是符合的，但現(xiàn)實(shí)中護(hù)士絕大部分是年輕女性，面臨著病產(chǎn)假的問題，加上二胎政策的開放，更使得人力資源緊張。再如藥房，我院的靜脈配置中心剛剛開始起步，目前只接納1/3的科室進(jìn)入，而且藥師只負(fù)責(zé)核對，加藥還需各病區(qū)輪流調(diào)配護(hù)士去執(zhí)行，無形中沒有減輕護(hù)士的工作，只是多了藥師的核對，這也是我們今后需努力的地方。護(hù)士從中專至碩士研究生有各個層次，都需要不同層次精神和物質(zhì)的激勵，做好職業(yè)規(guī)劃，才能穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍，把人才留住，提升護(hù)理質(zhì)量。

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2017-05-15)

(本文編輯 陳景景)

213000 常州市 常州市第四人民醫(yī)院外科

尹曉紅：女，本科 ，副主任護(hù)師， 科護(hù)士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.18.047