張學(xué)輝+杜旭召+任博文

【摘 要】 楊豪教授在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐所形成的以通論治思想對(duì)頸椎病的辨證論治起著重要的指導(dǎo)作用。楊豪教授以通論治的思想將頸椎病分為氣滯血瘀、風(fēng)寒阻絡(luò)、痰濕內(nèi)阻和氣虛血瘀4個(gè)證型。文章圍繞對(duì)以通論治思想的認(rèn)識(shí)、應(yīng)用及典型臨床病案對(duì)楊豪教授以通論治思想進(jìn)行闡釋。

【關(guān)鍵詞】 頸椎病；以通論治；臨床經(jīng)驗(yàn)；楊豪

楊豪教授是中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)整脊分會(huì)原主任委員、河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院骨傷學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，從事臨床、教學(xué)、科研工作30余年，學(xué)理精深，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。

頸椎病又稱頸椎綜合征，為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，中醫(yī)學(xué)稱之為“項(xiàng)痹”。在我國(guó)，本病多發(fā)于40歲以上的中年人。近年來(lái)，隨著電腦、手機(jī)的廣泛使用，人們的生活方式發(fā)生了極大的變化，低頭時(shí)間偏長(zhǎng)，體育鍛煉減少，致使頸椎病的發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[1]。楊豪教授認(rèn)為，頸椎病的病因復(fù)雜，誘因眾多，各型頸椎病的病因和臨床表現(xiàn)各不相同，但在臨床上運(yùn)用“通”法治療往往能取得比較滿意的效果。筆者有幸跟隨楊豪教授學(xué)習(xí)，結(jié)合臨床體會(huì)，將楊豪教授以通論治頸椎病的思想做一簡(jiǎn)單探討。

1 以通論治思想

《素問(wèn)》云：“人之所有者，血與氣耳?！比梭w是一個(gè)有機(jī)整體，以五臟為中心，以經(jīng)絡(luò)為通道，氣血的化生、運(yùn)行和輸布功能正常則五臟得養(yǎng)而生化有序，經(jīng)絡(luò)得滋而暢達(dá)內(nèi)外；五臟得養(yǎng)、脈絡(luò)通利則氣血生化有源、精微輸布有道。如此氣機(jī)通暢，血流通順，脈絡(luò)通利，則榮衛(wèi)調(diào)和，相互榮養(yǎng)，方可陰陽(yáng)通會(huì)，邪不能傷[2]。反之，氣機(jī)不暢、血流瘀滯則脈絡(luò)失榮，五臟失養(yǎng)，如此氣血無(wú)以化生，精微輸布失常則正氣內(nèi)虛，百病由生。故以通論治思想的中心在于“通”，總的來(lái)講就是氣機(jī)通暢，血流通順，脈絡(luò)通利，陰陽(yáng)通會(huì)。楊豪教授認(rèn)為，活血為通，行氣亦為通；祛風(fēng)寒為通，化濕濁亦為通；祛邪為通，補(bǔ)虛亦為通。中藥川芎可通，羌活亦可通；天麻可通，黃芪亦可通?？傊?，楊豪教授在臨床實(shí)踐中將頸椎病分為虛、實(shí)兩大類：氣滯血瘀、風(fēng)寒阻絡(luò)和痰濕內(nèi)阻者為實(shí)，氣虛血瘀者屬虛。氣滯血瘀者當(dāng)以理氣活血為通，風(fēng)寒阻絡(luò)者以祛風(fēng)散寒為通，痰濕阻絡(luò)者以祛濕消痰為通，氣血虛者以鼓氣生血為通。

2 以通論治思想的應(yīng)用

2.1 血府逐瘀湯加減治療氣滯血瘀型頸椎病 氣與血是人體內(nèi)的兩大基本物質(zhì)，在人體的生命活動(dòng)中占有極重要的地位。血液的運(yùn)行離不開(kāi)氣的推動(dòng)，氣機(jī)調(diào)暢，氣行則血行。反之，經(jīng)脈瘀滯，經(jīng)氣不利，瘀血內(nèi)生，不通則痛；瘀血滯澀脈絡(luò)，經(jīng)氣瘀滯不通，則疼痛部位固定不移，痛如針刺；瘀血化熱又可致胸悶、心煩；血失濡養(yǎng)，則肢體麻木，萎軟無(wú)力；瘀血內(nèi)阻，則舌暗脈弦。故氣滯血瘀型頸椎病主要表現(xiàn)為項(xiàng)背部疼痛，痛有定處，胸悶心煩，肢體麻木，肌肉萎縮無(wú)力，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈弦等。楊豪教授遇到氣滯血瘀型頸椎病患者，總要強(qiáng)調(diào)行氣活血，氣行脈利則血行有道，血通精布則脈絡(luò)有養(yǎng)。李彬[3]亦指出，氣滯血瘀是頸椎病最常見(jiàn)的病理因素，在用藥配伍上加用行氣活血化瘀之品，方可氣機(jī)調(diào)達(dá)，脈絡(luò)通利，諸癥自除。在治療上楊豪教授采用活血化瘀、行氣通絡(luò)之法，以清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方，藥物組成：桃仁10 g、紅花10 g、赤芍10 g、當(dāng)歸20 g、柴胡10 g、桔梗10 g、枳殼10 g。氣機(jī)瘀滯嚴(yán)重者，加香附10 g、川楝子10 g，以增強(qiáng)疏肝理氣之效；血瘀為主者，加姜黃10 g，制乳香、制沒(méi)藥各15 g，取其活血散瘀止痛之效；肢體麻木者，加油松節(jié)30 g、海桐皮30 g，以舒筋通絡(luò)。方以桃仁、紅花、川芎活血化瘀止痛，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桃仁、紅花、川芎能促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)血腫吸收，抑制神經(jīng)根及其周圍的水腫，防止神經(jīng)根粘連，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[4]；桔梗載藥上行，桔梗、枳殼一升一降，調(diào)理氣機(jī)使氣機(jī)通達(dá)；當(dāng)歸補(bǔ)血活血配伍桃仁、紅花祛瘀而不傷血。在配伍應(yīng)用上，楊豪教授既注重活血通絡(luò)又兼顧氣機(jī)升降，以達(dá)到氣血調(diào)和、脈絡(luò)通利之效。

2.2 桂枝加葛根湯加減治療風(fēng)寒阻絡(luò)型頸椎病 《素問(wèn)》曰：“風(fēng)者，善行而數(shù)變?！薄巴凑?，寒氣多也，有寒故痛。”風(fēng)為百病之始，風(fēng)邪輕揚(yáng)開(kāi)泄，常傷及人體的上部；寒邪凝滯，易使氣血津液凝結(jié)、經(jīng)脈阻滯并且寒為陰邪易傷陽(yáng)氣。又太陽(yáng)經(jīng)行經(jīng)項(xiàng)背部，受寒邪侵襲則經(jīng)脈收引、筋肉拘急攣痛。故風(fēng)寒阻絡(luò)型頸椎病在臨床上主要表現(xiàn)為頭項(xiàng)部僵痛，活動(dòng)不利，四肢拘急，肌肉萎縮，肢體麻木，畏寒惡風(fēng)等。在治療上楊豪教授采用祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛之法，以《傷寒論》中桂枝加葛根湯為基礎(chǔ)方，常用藥物及用量如下：桂枝10 g、白芍10 g、葛根40 g、羌活10 g、獨(dú)活10 g、姜黃10 g、炒僵蠶10 g。麻木較重者，加地龍10 g、全蝎10 g；局部寒涼尤重者，加細(xì)辛3 g、白芷10 g；病程遷延不愈者，加杜仲10 g、川牛膝30 g。彭媛媛[5]也提出風(fēng)寒之邪侵襲頸部易造成脈絡(luò)瘀阻，治療上應(yīng)以祛風(fēng)寒散邪、活血通絡(luò)兼補(bǔ)腎溫陽(yáng)，以桂枝加葛根湯加減化裁。正如《傷寒論》所載：“寒病，骨痛，陰痹，腹脹，腰痛，大便難，肩背頸項(xiàng)引痛，脈沉而遲，此寒邪干腎也，桂枝加葛根湯主之?！比揭怨鹬饧?；白芍酸甘化陰，緩急止痛；羌活、獨(dú)活散寒止痛；姜黃、炒僵蠶通絡(luò)止痛。楊豪教授認(rèn)為，葛根升陽(yáng)解肌需重用，在臨床上常用量為40 g，意在升陽(yáng)通表，舒筋通絡(luò)，解筋脈氣血之凝滯。同時(shí)，葛根甘寒生津，鼓舞陽(yáng)明津液通達(dá)，以緩解筋脈之拘攣[6]。現(xiàn)代研究表明，葛根有舒張骨骼平滑肌的作用，還能顯著降低外周阻力，從而改善局部血流[7]。全方在配伍上既可溫陽(yáng)散寒通絡(luò)又能養(yǎng)陰解肌止痛，正是楊豪教授以通論治思想的具體應(yīng)用。

2.3 半夏白術(shù)天麻湯加減治療痰濕內(nèi)阻型頸椎病

百病多由痰作祟。痰飲作為水液代謝失常的病理產(chǎn)物，一旦形成又可作為一種繼發(fā)性病因反作用于人體[8]。楊豪教授認(rèn)為，脾濕生痰，上蒙清陽(yáng)，濕痰壅遏，可引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)痰相結(jié)，蒙阻清竅，使清陽(yáng)不升，濁陰不降，則可出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?；痰阻胸中，則胸悶；痰濕困脾，則嘔惡便溏，身重倦怠。故痰濕內(nèi)阻型頸椎病臨床上主要表現(xiàn)為眩暈，頭項(xiàng)部沉悶疼痛，身重如裹，肢體倦怠，胸悶嘔惡，納呆便溏等。王常普[9]認(rèn)為，肝郁脾虛、痰濁中阻，氣機(jī)失于調(diào)達(dá)、脈絡(luò)失于通暢，風(fēng)、痰、瘀蒙閉清竅，則腦海失養(yǎng)、眩暈不止。風(fēng)息痰化、瘀除脈通、血行調(diào)暢則腦有所養(yǎng)、眩暈自除。因此，痰濕內(nèi)阻型頸椎病治療的關(guān)鍵在于祛濕化痰、升清降濁以通會(huì)陰陽(yáng)。在治療上楊豪教授多采用燥濕化痰、祛風(fēng)通絡(luò)之法，以清·程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》中半夏白術(shù)天麻湯為基礎(chǔ)方，藥物組成：姜半夏15 g、天麻15 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、化橘紅10 g、生姜10 g、大棗10 g。濕痰較盛者，加桂枝、澤瀉、白術(shù)各10 g，以溫陽(yáng)化濕消痰；惡心嘔吐明顯者，加竹茹、旋覆花各10 g，以降逆止嘔；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而眩暈者，加代赭石、地龍、全蝎各10 g，以息風(fēng)止痙?！夺t(yī)學(xué)心悟》一書(shū)指出，有濕痰壅遏者，頭眩眼花、身重頭痛者，半夏白術(shù)天麻湯主之。方中半夏燥濕化痰、降逆止嘔，天麻平肝息風(fēng)而止頭眩，共為君藥，李東垣在《脾胃論》中說(shuō)：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，半夏可抑制嘔吐中樞而止嘔；天麻能明顯降低血管阻力，增加血流量和抗炎作用[10]；茯苓、白術(shù)健脾祛濕，以治生痰之源；化橘紅理氣化痰，氣順則痰消。楊豪教授在配伍應(yīng)用上注重溫陽(yáng)化濕與祛痰息風(fēng)并重，使得清升濁降，陰陽(yáng)通會(huì)。endprint

2.4 補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療氣虛血瘀型頸椎病 《醫(yī)宗必讀》載：“氣血者，人之所以賴以生者也?！睔鉃檠畮?、血為氣之母，氣與血相互依存、相互為用。氣對(duì)于血具有推動(dòng)、溫煦的作用，血對(duì)于氣又有濡養(yǎng)和運(yùn)載的作用。因此，氣的虛衰必然對(duì)血產(chǎn)生一定的影響，進(jìn)一步則影響人體正常的功能活動(dòng)。楊豪教授認(rèn)為，氣虛則血無(wú)以生化，血量減少，脈絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛；又氣虛推動(dòng)和溫煦血液的功能減弱，血行不暢而致血瘀，不通則痛；氣虛血行不暢則舌暗脈細(xì)澀。故氣虛血瘀型頸椎病在臨床上主要表現(xiàn)為頭項(xiàng)部疼痛不適、肢體麻木、面色少華、氣短乏力等。在治療上，楊豪教授常用益氣活血、通絡(luò)止痛之法，以《醫(yī)林改錯(cuò)》中補(bǔ)陽(yáng)還五湯為基礎(chǔ)方，藥物組成：黃芪30 g、當(dāng)歸20 g、桃仁10 g、紅花10 g、川芎10 g、赤芍10 g、地龍10 g。項(xiàng)背部疼痛明顯者，加醋延胡索30 g、姜黃10 g取其行氣止痛之效；伴有肢節(jié)疼痛、屈伸不利者，加青風(fēng)藤、海風(fēng)藤各20 g，以行經(jīng)絡(luò)、和血脈；氣虛明顯者，加紅參、白術(shù)各10 g，以益氣補(bǔ)虛。方中對(duì)黃芪加以重用，取其補(bǔ)氣升陽(yáng)之效。現(xiàn)代研究證明，黃芪具有擴(kuò)張血管的功效，能夠在一定程度上改善血液循環(huán)；當(dāng)歸活血又不傷血，赤芍散瘀止痛，同時(shí)具有抗炎鎮(zhèn)痛和增加血流量的效用；桃仁和紅花共奏活血化瘀、改善循環(huán)之效；地龍息風(fēng)通絡(luò)，能夠改善微循環(huán)障礙[11]。楊豪教授在配伍應(yīng)用上注重補(bǔ)氣而不壅滯，祛瘀又不傷血，使得氣機(jī)通暢、血流通順、脈絡(luò)得養(yǎng)。宮微[12]通過(guò)長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)研究指出，加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)于氣虛血瘀型頸椎病各種癥狀的改善和功能的恢復(fù)都有較好的效果，而且無(wú)不良反應(yīng)，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式，值得臨床推廣使用。

3 病案舉例

患者，女，57歲，教師，2016年8月2日因項(xiàng)背部酸困不適3年余，加重伴左上肢麻木1個(gè)月就診?；颊?年前因長(zhǎng)時(shí)間伏案工作出現(xiàn)項(xiàng)背部酸困不適，期間經(jīng)推拿按摩治療后癥狀有所緩解。

1個(gè)月前，患者上述癥狀加重并出現(xiàn)左上肢疼痛麻木，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行針灸、推拿治療效果不佳，遂來(lái)就診。查體：頸部肌肉僵硬，頸4/5棘突左側(cè)壓痛，左側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)（+），左側(cè)臂從神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+）。自帶頸椎DR示：頸椎椎體骨質(zhì)增生，頸4/5間隙變窄。自訴時(shí)有頭暈、氣短乏力癥狀?，F(xiàn)見(jiàn)舌暗紅，苔少，脈細(xì)澀。結(jié)合患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果，楊豪教授診斷為項(xiàng)痹病，證屬氣虛血瘀。遂給予黃芪30 g、紅參10 g、當(dāng)歸20 g、桃仁10 g、紅花10 g、赤芍10 g、地龍10 g、葛根40 g、醋延胡索30 g、姜黃10 g、甘草10 g。水煎服，每日1劑，早、晚溫服，連服10劑。

2016年8月15日二診，訴頸部疼痛及氣短乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，左上肢稍感麻木，舌質(zhì)稍暗，原方去紅參，加油松節(jié)、海桐皮各30 g，繼服7劑，囑其適當(dāng)功能鍛煉，勞逸結(jié)合。電話隨訪6個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

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