賈秋穎

【摘 要】 通過整理段富津教授治療痛風(fēng)的典型醫(yī)案，分析總結(jié)段富津教授治療痛風(fēng)的用藥特點(diǎn)及辨證思路，以期為臨床診治提供參考。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；段富津

段富津教授是我國著名中醫(yī)學(xué)家，知名中醫(yī)方劑學(xué)家，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，2015年被評為全國第二批國醫(yī)大師。段富津教授從事臨床、教學(xué)、科研工作60余載，對內(nèi)科常見病有著獨(dú)到的見解。

痛風(fēng)（gout）是由單鈉尿酸鹽沉積導(dǎo)致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂密切相關(guān)，痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)是高尿酸血癥。其臨床特點(diǎn)是高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫性慢性關(guān)節(jié)炎及高尿酸血癥腎病等[1]。中醫(yī)有關(guān)痛風(fēng)的命名首見于元代朱丹溪，在詳細(xì)論述痛風(fēng)臨床癥狀的同時，對發(fā)病機(jī)制也做出了詳細(xì)的分析，并提出了多種診治方法。痛風(fēng)的發(fā)病特點(diǎn)多為單個趾指關(guān)節(jié)猝然紅腫疼痛，逐漸痛劇如虎咬，晝輕夜重，常反復(fù)發(fā)作，并伴有發(fā)熱頭痛等癥狀[2]。誘因常為勞累、暴飲暴食、高嘌呤飲食、飲酒及外感風(fēng)寒等。本病病因較為復(fù)雜，可由先天稟賦不足，年老體胖，肝腎不足；或嗜食醇酒肥甘厚味，傷及后天之本，導(dǎo)致脾腎虧虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)脾胃，濕邪流注四肢而發(fā)病。古代醫(yī)家中，以朱丹溪對本病的論述最為詳盡，“彼痛風(fēng)者大率血受熱，已自沸騰……熱血得寒，汗?jié)崮凉宰魍础盵3]。虞摶在繼承朱丹溪學(xué)說的基礎(chǔ)上，總結(jié)痛風(fēng)病機(jī)指出“因濕痰濁血流注為病”。在臨證中，痛風(fēng)的病性多為本虛標(biāo)實(shí)，其本為脾腎肝虧、氣血不足，其標(biāo)為風(fēng)寒濕熱、痰濁瘀血。段富津教授對痛風(fēng)的治療有獨(dú)到的見解，在臨證60余載的過程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將段富津教授診治的典型臨床病例總結(jié)如下，并整理出治療本病的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 段富津教授對痛風(fēng)的認(rèn)識

段富津教授強(qiáng)調(diào)，痛風(fēng)在治療上要分清急性期和緩解期。其中，急性期患者常有紅腫熱痛的臨床癥狀，多屬濕熱痹阻型，故在治療時應(yīng)以清熱利濕化瘀為主。同時，濕熱久居人體，易傷及人體的陽氣，并可傷及陰液，鑒于這些因素，段富津教授在治療急性發(fā)作期痛風(fēng)患者時主張用藥不可過于苦寒，防止寒涼太過傷及脾腎陽氣，從而導(dǎo)致舊濕未去又添新濕；同時，又主張不可過用苦燥易傷陰動火。在疾病的緩解期，以濕濁伏邪內(nèi)蘊(yùn)為主，故在治療上，段富津教授主張以調(diào)節(jié)臟腑功能，顧護(hù)正氣，祛濕化濁為主；同時，此期疾病的本質(zhì)雖然是臟腑虛弱，但在滋補(bǔ)時也要注重時機(jī)，不能過早溫補(bǔ)，要注重疏通氣機(jī)，氣行則濕行，氣化則濕化。

2 病案舉例

【病案1】患者，男，56歲，2015年6月15日初診?；颊咦允鲇易悴旷胖宏P(guān)節(jié)疼痛，紅腫2 d，入夜尤甚。癥見2 d來患者右足部跖趾關(guān)節(jié)疼痛，入夜尤甚，夜半突發(fā)不可屈伸，未系統(tǒng)治療，僅口服止痛藥控制病情，癥狀未見明顯控制。伴頸項(xiàng)強(qiáng)直，右足跖趾關(guān)節(jié)局部皮膚紅腫，皮溫升高，口干口渴，口臭，夜眠欠佳，納可，小便黃，大便干。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)而有力。理化檢查：血尿酸620 μmol·L-1。右足X線片可見跖趾關(guān)節(jié)處痛風(fēng)石形成。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：熱痹，濕熱痹阻。治宜清熱利濕，以四妙丸加減。處方：蒼術(shù)15 g、黃柏15 g、牛膝10 g、生薏苡仁30 g、漢防己15 g、澤瀉20 g、姜黃15 g、知母20 g、當(dāng)歸10 g、萆薢15 g、葛根15 g、牡丹皮15 g、蠶砂15 g、延胡索20 g、甘草15 g。4劑，水煎服，1 d半1劑。

2015年6月22日二診，服藥后患者右足跖趾關(guān)節(jié)疼痛、局部腫脹明顯改善，但自覺兩足酸軟無力，口干口渴癥狀減輕，頸項(xiàng)強(qiáng)直癥狀基本緩解，納食稍有不佳，大便仍略干。舌質(zhì)紅，苔淡，脈滑微數(shù)。上方去漢防己、澤瀉，加木瓜15 g。6劑。

服藥后癥狀明顯改善，囑患者改變飲食習(xí)慣，繼續(xù)服藥10劑后停藥。

按語：患者中年男性，形體略肥胖，平素喜食肥甘厚味，嗜酒。長期飲食不節(jié)，損傷后天之本脾胃，后天損及先天，導(dǎo)致脾腎虧虛，加之濕熱久稽，流注于四肢關(guān)節(jié)而發(fā)病。熱為陽邪，陽盛則熱，故可見口干口渴，口臭，小便黃，大便干，舌紅苔黃；濕為陰邪，重濁黏膩，濕盛則腫；濕熱交阻于關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)則見關(guān)節(jié)紅腫、灼熱；濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，可見關(guān)節(jié)疼痛難忍。

患者急性起病，發(fā)病見右足跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，不可屈伸，伴見頸項(xiàng)強(qiáng)直，口干口渴，口臭，小便黃，大便干，同時結(jié)合舌紅苔黃膩的舌脈表現(xiàn)，不難診斷為熱痹，辨證為濕熱痹阻，治療當(dāng)以清熱利濕為主，故給予四妙丸加減，宜清利下焦?jié)駸?。方中黃柏苦寒，清熱燥濕。蒼術(shù)辛溫，加強(qiáng)燥濕之力。牛膝養(yǎng)血活血。生薏苡仁增強(qiáng)化濕之力。漢防己助四妙丸清利下焦?jié)駸?，《本草求真》中有“防己辛苦大寒，性險而健，善走下行，長于除濕通竅利道，能泄下焦血分濕熱”的記載[4]?，F(xiàn)代藥理研究表明，防己堿對小鼠局部燙傷炎癥、大鼠原發(fā)性關(guān)節(jié)炎、大鼠類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等均具有明顯的抗炎作用[5]。萆薢清熱利濕，通絡(luò)止痛。姜黃活血化瘀，其中《藥性賦》言姜黃“能下氣破惡血之積”，指出姜黃味辛苦寒，既入血分活血，又入氣分散滯氣，有很強(qiáng)的活血祛瘀功效，與牛膝配伍入下焦行血化滯?，F(xiàn)代藥理研究表明，姜黃的醇提取物能顯著降低血清尿酸、抑制肝臟黃嘌呤氧化酶的活性及促進(jìn)尿液尿酸的排泄[6]。澤瀉滲濕化濁。知母、牡丹皮清熱，同時牡丹皮活血祛瘀。因濕熱之邪最易損傷脾胃陽氣，故蠶砂化濕和中，同時又可祛風(fēng)濕止痹痛。蠶砂又名蠶矢，始載于《名醫(yī)別錄》[7]?，F(xiàn)代藥理研究表明，蠶砂的衍生物具有促進(jìn)創(chuàng)傷愈合、抗?jié)儭⒖鼓[瘤、抗微生物等多方面的生物活性[8]。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。加入葛根是因患者出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直的癥狀，同時葛根尚可助脾胃之清陽上升。延胡索增加止痛效果。甘草調(diào)和諸藥。二診因患者癥狀明顯減輕，故去漢防己、澤瀉以防傷及胃陰。因患者納差，故加入木瓜以增強(qiáng)化濕和胃的力量，同時可以舒筋活絡(luò)、止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明木瓜有明確的抗菌作用[9]。

【病案2】患者，男，48歲，2016年3月10日初診?；颊呒韧纪达L(fēng)多年，左足部跖趾關(guān)節(jié)已形成痛風(fēng)石。多年來，患者病情反復(fù)發(fā)作，發(fā)作與飲食有密切關(guān)系。此次就診自述左足部跖趾關(guān)節(jié)僵硬麻木1周。現(xiàn)癥見患者形體肥胖，左足跖趾關(guān)節(jié)腫脹變形，自覺麻木僵硬，局部皮膚顏色晦暗，觸診有明顯的痛風(fēng)石沉積?；颊吒共棵洕M不適，時覺惡心，納差，口淡乏味，周身困倦不適，大便稀溏，夜眠尚可。舌質(zhì)淡胖，邊有明顯齒痕，苔白膩，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸588 μmol·L-1。左足CT（自帶）可見左足跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石形成。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證，辨證為濕濁痹阻。治宜祛濕化濁，通絡(luò)止痛。處方：生薏苡仁50 g、蠶砂15 g、木瓜15 g、蒼術(shù)15 g、黃柏15 g、牛膝10 g、漢防己15 g、半夏10 g、膽南星10 g、姜黃15 g、當(dāng)歸10 g、萆薢15 g、羌活15 g、威靈仙15 g、甘草15 g。4劑，水煎服，1 d半1劑。endprint

2016年3月17日二診，患者服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)腫脹麻木癥狀明顯減輕，左足跖趾關(guān)節(jié)僵硬癥狀有所減輕，故于方中加入地龍20 g活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)；杜仲15 g、續(xù)斷20 g滋補(bǔ)肝腎以善后。治療1個月后，患者痛風(fēng)石有所減小。囑患者注意調(diào)護(hù)，繼續(xù)守方服藥3個月，治療期間注意飲食等各方面調(diào)護(hù)，并隨診。

按語：患者痛風(fēng)多年，并已經(jīng)有左足跖趾關(guān)節(jié)處痛風(fēng)石形成，加之形體肥胖，脾胃虛弱，最易聚濕生痰。朱丹溪有言：“凡人身上中下有塊者，多是痰?！盵10]結(jié)合舌脈表現(xiàn)，可以辨證為痰濁瘀阻證。治療上應(yīng)以健脾化痰為主，故方中重用薏苡仁為君藥，取其健脾利濕之力?，F(xiàn)代藥理研究表明，薏苡仁的有效成分具有溫和的鎮(zhèn)痛抗炎作用，對各種炎癥反應(yīng)均有一定的緩解作用[11]。配以木瓜化濕和胃，同時緩解筋脈拘急導(dǎo)致的肢體關(guān)節(jié)麻木不適。配以蠶砂和中化濕，蠶砂“既引濁下趨，又能化濁使之歸清”。木瓜、蠶砂既助薏苡仁健脾化濕和胃，又可以改善肢體拘攣。半夏燥濕化痰，同時可降胃氣，這樣配伍痰濕可去，脾胃的氣機(jī)也可以恢復(fù)?；颊呔貌。禎狃鲅铚?jīng)絡(luò)，膠著難去，故配伍威靈仙可走竄經(jīng)絡(luò)，軟堅(jiān)化痰。膽南星除燥濕化痰之外，還可以祛風(fēng)解痙，并可逐絡(luò)中之痰，配伍威靈仙可使經(jīng)絡(luò)中聚集的痰濁得以祛除。配伍蒼術(shù)、羌活、萆薢以助化濕。

該患者為中年男性，形體肥胖，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，痰濕阻滯體內(nèi)。痰濁流注關(guān)節(jié)，見關(guān)節(jié)腫脹；痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)，則見肢體關(guān)節(jié)麻木疼痛不適；痰濁阻滯中焦，氣機(jī)升降失常，則見胸腹?jié)M悶、納呆、惡心。

3 小 結(jié)

病案1患者發(fā)病急驟，結(jié)合癥狀及舌脈表現(xiàn)，辨證為痛風(fēng)急性期。段富津教授治療痛風(fēng)急性期以清熱利濕兼化瘀為主，濕熱久居之人，用藥不可過于苦寒，防止苦寒傷及陽氣；同時又不可過于苦燥，防止苦燥傷陰，引動相火，故以“用寒不遠(yuǎn)熱，用熱不遠(yuǎn)寒”作為治療原則。在祛實(shí)邪的同時，注意保護(hù)脾陽，顧護(hù)陰液；同時，由于本病在患者身體的局部（右足趾）存在濕熱蘊(yùn)結(jié)的情況，必然導(dǎo)致濕熱煎津灼血而成濕熱痰瘀互結(jié)。而痰濕皆為陰邪，過寒必然導(dǎo)致冰凝，而過于辛燥則痰濕更加膠著，難于化解。因此，當(dāng)以溫行流散，熱邪必然是附于有形的痰濕、瘀血而侵襲人體，若濕邪、瘀血得以清除，則熱邪無以依附，必然不復(fù)存在。

病案2患者患病日久，脾胃素虛，脾主運(yùn)化，運(yùn)化失司則痰濁內(nèi)生，痰濕蘊(yùn)結(jié)于機(jī)體而發(fā)病。故治療上應(yīng)該以調(diào)節(jié)脾胃功能，顧護(hù)正氣為主。段富津教授強(qiáng)調(diào)本期的治療應(yīng)以疏通為主，防止峻補(bǔ)壅阻水道。同時，滋補(bǔ)的藥物雖然可以扶助人體正氣，但也可以導(dǎo)致壅滯留邪；辛燥的藥物雖然可以祛濕，但亦會傷及人體的陰陽，從而加重濕邪。因此，段富津教授主張?jiān)谥委煏r觀察正邪虛實(shí)的緩急，以此來決定治療時機(jī)的選擇，常常以“調(diào)”作為治療大法，體現(xiàn)以人為本的治療理念。

段富津教授治療疾病本著整體觀念的辨治思想，從患者實(shí)際情況出發(fā)，以中醫(yī)經(jīng)典理論作為指導(dǎo)，從疾病的病理機(jī)制入手，執(zhí)簡馭繁，使治療取得良好的效果。

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