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湯小虎教授運(yùn)用黃芪桂枝五物湯加減治療風(fēng)濕病的經(jīng)驗(yàn)

2017-10-17 08:29夏娟王海洋田惠萍
關(guān)鍵詞:風(fēng)濕病骨關(guān)節(jié)炎

夏娟+王海洋+田惠萍

【摘 要】 從黃芪桂枝五物湯的功效、主治及其加減入手,詳細(xì)介紹湯小虎教授運(yùn)用黃芪桂枝五物湯加減治療肌痹(風(fēng)濕性多肌痛)、骨痹(骨關(guān)節(jié)炎)、脈痹(結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎)的3則典型醫(yī)案。3則病案雖然屬于不同的風(fēng)濕病,但其臨床表現(xiàn)均有四肢關(guān)節(jié)疼痛,麻木,或身體不仁等,追溯到其有相同的病因病機(jī)即氣虛血滯、營(yíng)衛(wèi)不和,因此采用黃芪桂枝五物湯加減治療,并取得很好的治療效果,值得深入探討和研究。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕?。稽S芪桂枝五物湯;風(fēng)濕性多肌痛;骨關(guān)節(jié)炎;結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎;湯小虎

湯小虎教授,醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,理論功底深厚,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,擅長(zhǎng)治療風(fēng)濕病、心腦血管病、肺病等。他在臨床用方時(shí)特別注意方藥的配伍環(huán)境,強(qiáng)調(diào)組方時(shí)應(yīng)有嚴(yán)密的組方基本結(jié)構(gòu)和熟練的藥物配伍技巧[1],一首完整的方劑應(yīng)該包括消除病因、調(diào)理臟腑功能、調(diào)理氣血津精3類的藥物。

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》,由黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗5味藥組成,主治肌膚麻木不仁,或肢節(jié)疼痛,或汗出惡風(fēng),舌淡苔白,脈微澀而緊等。《金匱要略方論本義》指出:“黃芪桂枝五物湯,在風(fēng)痹可治,在血痹亦可治也。以黃芪為主固表補(bǔ)中,佐以大棗;以桂枝治衛(wèi)升陽(yáng),佐以生姜;以芍藥入營(yíng)理血,共成厥美。五物而營(yíng)衛(wèi)兼理,且表營(yíng)衛(wèi)里腸胃亦兼理矣。推之中風(fēng)于皮膚肌肉者,亦兼理矣。固不必多求他法也?!痹诟鷰熼T(mén)診中,湯小虎教授運(yùn)用黃芪桂枝五物湯治療證屬氣虛血滯、營(yíng)衛(wèi)不和的風(fēng)濕病,療效可觀,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 肌痹(風(fēng)濕性多肌痛)

患者,女,55歲,2016年9月29日初診?;颊咴V雙肩、頸部肌肉疼痛2年,晨僵持續(xù)1 h,右手腕疼痛1周,活動(dòng)后加重,休息不能緩解,右手中指、環(huán)指有腫脹、麻木感,晨僵30 min,自覺(jué)神疲乏力,頭暈,頸椎僵硬不適,屈伸、轉(zhuǎn)側(cè)不利,曾至多家醫(yī)院就診,在某醫(yī)院診斷為風(fēng)濕性多肌痛,后至本院風(fēng)濕科就診。根據(jù)癥狀表現(xiàn),患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《風(fēng)濕性多肌痛診治指南草案》的診斷標(biāo)準(zhǔn),故可明確診斷?;颊叻么姿釢娔崴?0 mg,每日1次,持續(xù)1個(gè)月后上述癥狀可稍緩解,已絕經(jīng)6年,納可眠差,二便通調(diào)。舌淡胖,苔薄白,脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷:痹證(營(yíng)衛(wèi)不和,樞機(jī)不利)。治宜益氣溫經(jīng),舒筋活絡(luò)。方用黃芪桂枝五物湯合葛根湯加減,藥用:黃芪30 g、桂枝20 g、葛根30 g、赤芍15 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、陳皮10 g、炒白術(shù)20 g、防風(fēng)15 g、伸筋草15 g、豨薟草15 g、威靈仙15 g、炒黃芩10 g、生地黃10 g、炒知母10 g、燈盞細(xì)辛5 g、生姜10 g、大棗10 g、甘草10 g。5劑,隔日1劑,水煎服。

2016年10月28日二診,患者訴服藥后上述癥狀明顯好轉(zhuǎn),繼予原方3劑,同時(shí)服用甲鈷胺膠囊0.5 mg,每日3次。

2016年11月4日三診,患者訴雙肩及頸部肌肉疼痛,右手麻木、腫脹感明顯好轉(zhuǎn),諸癥減輕。

按語(yǔ):風(fēng)濕性多肌痛是一種以四肢及軀干近端肌肉疼痛為特點(diǎn)的臨床綜合征,常常伴有疲倦、低熱、體質(zhì)量減輕等全身癥狀。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚,有家庭集聚現(xiàn)象,與HLA-DR4基因相關(guān)。檢驗(yàn)學(xué)最顯著的實(shí)驗(yàn)改變是急性期反應(yīng)物:C-反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)水平顯著升高。西藥治療主要以非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素為主,2015年風(fēng)濕性多肌痛管理推薦[2]中提出,相比非甾體抗炎藥,強(qiáng)烈推薦使用糖皮質(zhì)激素。目前,關(guān)于糖皮質(zhì)激素的療程沒(méi)有具體推薦,考慮到激素相關(guān)不良反應(yīng),很有必要探索中醫(yī)藥在本病中的運(yùn)用。本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“肌痹”范疇。肌痹的外因責(zé)之風(fēng)寒濕,內(nèi)因不外乎臟腑功能失調(diào),氣血不足,營(yíng)衛(wèi)失和?;颊邽橹欣夏杲^經(jīng)女性,沖任虧損,營(yíng)陰不足,筋脈失養(yǎng),致關(guān)節(jié)肌肉疼痛,指麻僵硬,屈伸不利。陰血不足,見(jiàn)右手中指、環(huán)指腫脹、麻木,心神失養(yǎng),神疲乏力,頭暈,失眠難安等。本方以黃芪桂枝五物湯加減調(diào)和營(yíng)衛(wèi),溫運(yùn)氣血,合葛根、威靈仙、伸筋草等諸藥舒筋通絡(luò)。

2 骨痹(骨關(guān)節(jié)炎)

患者,男,74歲,2016年10月27日初診?;颊咚闹P(guān)節(jié)疼痛2個(gè)月余,現(xiàn)癥見(jiàn):雙手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)疼痛,伴關(guān)節(jié)彈響,左肩臂麻木不適,左手肘關(guān)節(jié)不能伸直,右膝關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)困難,上下樓梯及下蹲時(shí)疼痛尤甚,雙手指遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)變形,伴晨僵,汗出惡風(fēng),無(wú)心慌、胸悶,無(wú)口干、口苦,納眠可,二便通調(diào)。舌淡紅,苔薄黃,脈弦。中醫(yī)診斷:骨痹(營(yíng)衛(wèi)虛弱,肝腎虧虛)。治宜補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋健骨,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方以黃芪桂枝五物湯合獨(dú)活寄生湯加減,藥用:黃芪30 g、桂枝20 g、獨(dú)活15 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、燙狗脊15 g、炒骨碎補(bǔ)15 g、炒白芍20 g、茯苓20 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸15 g、川芎15 g、防風(fēng)15 g、伸筋草15 g、秦艽10 g、北沙參20 g、生地黃15 g、炒川牛膝15 g、生姜10 g、大棗10 g、甘草5 g、細(xì)辛3 g。5劑,隔日1劑,水煎服。

2016年11月10日二診,患者訴雙手指間關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn),左肩臂麻木減輕,為鞏固療效,守方5劑后諸癥減輕。

按語(yǔ):骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,現(xiàn)在多稱為“骨痹”?!额愖C治裁·痹證》曰:“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻,不能宣行,因而留滯,氣血而凝,久而成痹?!迸R床以關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音(感)、關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙為特征。婁玉鈐等[3]認(rèn)為,風(fēng)濕病的病因可概括為正氣虧虛、邪氣侵襲、痰瘀氣滯三個(gè)方面。孫志濤等[4]統(tǒng)計(jì)分析了前人治療骨痹的用藥規(guī)律,指出古代對(duì)骨痹的治療亦多從虛、邪、瘀三個(gè)方面入手,總以扶正、祛邪和通絡(luò)為主,扶正以補(bǔ)肝益腎、培補(bǔ)正氣為主,祛邪以祛除風(fēng)寒濕邪為主,通絡(luò)以活血化瘀、溫里行氣為主,從而可見(jiàn)中醫(yī)學(xué)不僅對(duì)骨痹的發(fā)病病機(jī)有了較深的認(rèn)識(shí),而且在臨證用藥中始終圍繞著這些“本”和“標(biāo)”施方?;颊邽槔夏昴行?,素體虛弱,或患病日久不愈,耗傷氣血,臟腑虧虛,營(yíng)衛(wèi)失調(diào),衛(wèi)陽(yáng)不固,寒濕合邪為患,乘虛而入。營(yíng)衛(wèi)失和,衛(wèi)弱營(yíng)強(qiáng),故但見(jiàn)汗出惡風(fēng),肝腎虧虛,不能濡養(yǎng)筋肉骨髓,以致關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)受限,故用黃芪桂枝五物湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),并用獨(dú)活寄生湯強(qiáng)筋健骨。endprint

3 脈痹(結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎)

患者,女,40歲,2017年1月13日初診?;颊唠p下肢出現(xiàn)暗紅色皮疹、結(jié)節(jié),先前于某醫(yī)院活檢,診斷為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,服用甲潑尼龍片

8 mg,每日1次,疼痛減輕,但皮膚仍有發(fā)斑、皮色黯黑,伴肌肉稍疼痛,背部皮膚疼痛尤甚,結(jié)塊壓痛明顯,偶伴有瘀斑,發(fā)熱惡風(fēng),汗出頭痛,雙手晨起自覺(jué)腫脹,雙下肢水腫,食欲減退,眠差,大便稀溏,小便短少。已停經(jīng)半年。舌質(zhì)淡暗,苔白微膩,脈細(xì)弱。李滿意等[5]認(rèn)為,結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎臨床以皮膚暗紫、麻木不仁、肢體疼痛等為主要表現(xiàn),可屬“脈痹”范疇。故中醫(yī)診斷:脈痹(營(yíng)衛(wèi)不調(diào),水濕瘀阻)。方用黃芪桂枝五物湯合五苓散加減,藥用:黃芪30 g、車前草30 g、桂枝10 g、當(dāng)歸15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、綿萆薢15 g、豬苓10 g、陳皮10 g、炒白術(shù)20 g、炒薏苡仁20 g、丹參20 g、川芎15 g、赤芍15 g、雞血藤15 g、紫草15 g、生姜10 g、大棗10 g。5劑,隔日1劑,水煎服。

2017年1月27日二診,患者訴服藥后汗出頭痛癥狀消失,肌肉疼痛減輕,雙下肢皮膚斑塊結(jié)節(jié)顏色稍淡,為鞏固療效,囑其守方繼服。5劑后上述癥狀均有很大改善。

按語(yǔ):結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎屬結(jié)締組織病,主要侵犯中小肌性動(dòng)脈,可累及全身各組織器官(如腎臟、消化系統(tǒng)、關(guān)節(jié)肌肉、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、眼睛等),臨床表現(xiàn)呈多樣性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病多因臟腑陰陽(yáng)失調(diào),脾腎兩虛,正氣不足,復(fù)感外邪,風(fēng)寒濕熱毒邪淫經(jīng),致絡(luò)脈受損,瘀血阻滯,痰濁內(nèi)生,營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行受阻而成痹。本例患者以皮膚損害為主,屬中醫(yī)學(xué)“瓜藤纏”“皮痹”等范疇。皮損提供了結(jié)締組織病早期診斷線索[6],雷諾現(xiàn)象和網(wǎng)狀青斑等皮損是彌漫性結(jié)締組織病患者共有的皮損,看到這些皮損提示患者具有此類疾病的可能,通過(guò)進(jìn)一步檢查可能診斷出某一種疾病?;颊哒龤獠蛔?,加之外因誘發(fā),營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液運(yùn)行阻滯而成瘀,凝結(jié)經(jīng)脈,瘀阻血脈。病在下肢血脈,為本虛標(biāo)實(shí)證;本證以下肢肌肉疼痛,下肢出現(xiàn)結(jié)節(jié),膚色黯黑,結(jié)塊壓痛,偶伴有瘀斑,伴見(jiàn)營(yíng)衛(wèi)不和之證為辨證要點(diǎn)。余茜等[7]報(bào)道了1例皮膚型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,報(bào)道指出皮膚型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎呈慢性、復(fù)發(fā)性過(guò)程,有自愈傾向,所以其治療主要是促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)和改善全身癥狀如關(guān)節(jié)痛、肌痛等,湯小虎教授用黃芪桂枝五物湯益氣溫經(jīng)、和血通痹為主,輔以五苓散溫陽(yáng)化氣。

4 小 結(jié)

上述醫(yī)案,雖屬于不同病證,但均有四肢麻木,身體不仁,微惡風(fēng)寒,舌淡,脈無(wú)力等癥狀表現(xiàn),追溯病因病機(jī),均為氣虛血滯、營(yíng)衛(wèi)不和。因此均采用黃芪桂枝五物湯加減治療,并取得很好的療效,這體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)異病同治的原則。湯小虎教授在辨證論治,確定治法的基礎(chǔ)上,遣方用藥,排兵布陣,靈活地辨證用藥,依據(jù)病情合理用藥,包括配伍、劑量、炮制等均考慮在內(nèi)。例如,在藥物配伍上,桂枝與芍藥配伍既可以調(diào)節(jié)陰陽(yáng),又可調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi);川芎具有祛風(fēng)止痛、活血行氣的作用,活血常與當(dāng)歸、芍藥同用;桂枝發(fā)揮其散寒解表的功效常與防風(fēng)組合。在藥物劑量上,重用黃芪30 g,甘溫益氣,補(bǔ)在表之衛(wèi)氣;重用葛根30 g,專理頭項(xiàng),并引諸藥達(dá)膀胱經(jīng),體現(xiàn)了“邪之所湊,其氣必虛,正氣存內(nèi),邪不可干,扶正即是祛邪”。在藥物的炮制選擇上亦有考究,臨床上患者常反映是服用含生白芍的湯劑后出現(xiàn)大便次數(shù)增多的情況,所以湯小虎教授常會(huì)詢問(wèn)患者大便情況,便秘者可用生白芍通便,其他則選用炒白芍,將生白芍炒過(guò)后除了能平和藥性,還可健脾和胃。可見(jiàn),湯小虎教授在黃芪桂枝五物湯基礎(chǔ)上加減配伍,擴(kuò)大了此方的適應(yīng)證,值得推廣使用。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 湯小虎,凌莉.淺析方劑組方的基本結(jié)構(gòu)與配伍技巧[J].陜西中醫(yī),2008,29(1):94.

[2] 耿研,張卓莉.2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟風(fēng)濕性多肌痛管理推薦[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2016,10(1):1-3.

[3] 婁玉鈐,婁高峰,婁多峰,等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2012,1(1):10-15.

[4] 孫志濤,牛維.古人治療“骨痹”用藥規(guī)律研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2016,32(11):4779-4782.

[5] 李滿意,婁玉鈐.五體痹的源流[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2013,2(4):35-41.

[6] 李明.彌漫性結(jié)締組織病的早期診斷要點(diǎn)[J].皮膚病與性病,2016,38(6):408-411.

[7] 余茜,鞠強(qiáng),易雪梅.皮膚型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎1例[J].臨床皮膚科雜志,2013,42(2):110-111.endprint

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