靳 佩，王 昱，魏惠平，王 錚

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730030)

·臨床研究·

健脾益氣法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療重癥胃腸功能障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受16例*

靳 佩，王 昱，魏惠平，王 錚

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730030)

目的：觀察健脾益氣法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療重癥胃腸功能障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的臨床療效。方法：將32例發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的重癥胃腸功能障礙患者采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組16例給予西醫(yī)常規(guī)治療；治療組16例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用健脾益氣法，給予中藥免煎顆粒劑(黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗)，1劑/d，溫水沖開，分早、晚2次鼻飼或口服。兩組均治療7 d后判定療效。結(jié)果：治療組顯效11例，有效3例，無(wú)效2例，惡化0例，有效率為87.50%；對(duì)照組顯效4例，有效7例，無(wú)效4例，惡化1例，有效率為68.75%。兩組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：健脾益氣法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療重癥胃腸功能障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受療效肯定，在改善患者胃腸動(dòng)力、減少胃潴留、改善腹腔壓力、改善炎癥指標(biāo)和促進(jìn)清蛋白合成方面有明顯效果。

胃腸功能障礙/中西醫(yī)結(jié)合療法；重癥；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受/中西醫(yī)結(jié)合療法；健脾益氣法；臨床觀察

胃腸功能障礙在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無(wú)明確記載，根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，可將其歸為 “痞滿”“反胃”“泄瀉”等范疇，病機(jī)多與脾胃氣虛、運(yùn)化失職有關(guān)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，其決定于時(shí)間長(zhǎng)短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。然而，胃腸道是機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等應(yīng)激情況下最先、最易受損的器官之一。有研究[1]顯示：重癥胃腸功能障礙患者在經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)期間胃腸不耐受的發(fā)生率高達(dá)56.3%，從而導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中斷或能量供給不足，影響治愈率及ICU住院時(shí)間。增加患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，使患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善，可以明顯提高重癥胃腸功能障礙的治愈率。2015年3月—2016年12月，本課題組根據(jù)中醫(yī)學(xué)“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”的原則，采用健脾益氣法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療重癥胃腸功能障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受16例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本科室住院的發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的重癥胃腸功能障礙患者32例，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組16例，其中男8例，女8例；年齡平均(68.17±12.25)歲；重癥胃腸功能障礙病程平均(5.12±1.65) d；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受病程平均(2.12±1.03) d；急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE-Ⅱ)平均(18.62±3.12)分。對(duì)照組16例，其中男7例，女9例；年齡平均(66.18±13.18)歲；重癥胃腸功能障礙病程平均(5.36±1.49) d；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受病程平均(1.97±1.12) d；APACHE-Ⅱ評(píng)分平均(17.56±3.78)分。兩組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胃腸功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)提出的胃腸功能障礙嚴(yán)重程度的急性胃腸功能損傷(AGI)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]。AGI Ⅰ級(jí)：代表自限性的胃腸道功能改變，有胃腸道功能損害或衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。AGI Ⅱ級(jí)：代表需要干預(yù)才能恢復(fù)正常狀態(tài)的胃腸道功能障礙。AGI Ⅲ級(jí)：代表AGI Ⅱ級(jí)經(jīng)干預(yù)措施后仍不能恢復(fù)正常胃腸功能的胃腸功能障礙。AGI Ⅳ級(jí)：代表可直接危及生命的非常嚴(yán)重的胃腸功能衰竭，可累及其他器官功能導(dǎo)致其他器官新發(fā)功能障礙。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照參考文獻(xiàn)[3-4]制訂。①入住ICU使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑48 h后出現(xiàn)胃腸功能障礙；②胃腸功能障礙AGI Ⅱ級(jí)以上；③APACHE-Ⅱ評(píng)分≥12分。

3 治療方法

對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療。①積極治療原發(fā)疾病，避免和消除誘發(fā)因素。②維持生命臟器的支持療法，如呼吸支持。③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)量達(dá)標(biāo)。④藥物治療。胃腸動(dòng)力藥：枸櫞酸莫沙必利分散片(由成都康弘藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)150214，5 mg/片)，5 mg/次，3次/d，口服；質(zhì)子泵抑制劑，給予注射用泮托拉唑鈉(由揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)14020432，40 mg/瓶)40 mg，溶解于生理鹽水50 mL中，靜脈滴注，1次/d。胃黏膜保護(hù)劑：硫糖鋁咀嚼片(由南京白敬宇制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)141234，0.25 g/片)，0.5 g/次，3次/d，口服。微生態(tài)制劑：雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊(由晉城海斯制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)140823，210 mg/粒)，630 mg/次，2次/d，口服。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用健脾益氣法，給予中藥免煎顆粒劑(由廣州一方制藥有限公司生產(chǎn))，藥物組成：黃芪15 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，炙甘草12 g，當(dāng)歸10 g，陳皮6 g，升麻6 g，柴胡6 g，生姜9 g，大棗15 g。1劑/d，溫水沖開，分早、晚2次鼻飼或口服。

兩組均治療7 d后判定療效。

4 觀測(cè)指標(biāo)

兩組均于治療前、后行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、胃液常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查，監(jiān)測(cè)腸鳴音、胃殘量、膀胱內(nèi)壓、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、清蛋白等指標(biāo)。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]和參考文獻(xiàn)[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：胃腸功能達(dá)到正常，或胃腸功能障礙嚴(yán)重程度改善2級(jí)或以上。有效：胃腸功能障礙嚴(yán)重程度改善1級(jí)，但不及2級(jí)。無(wú)效：胃腸功能障礙嚴(yán)重程度改善不足1級(jí)。惡化：胃腸功能障礙嚴(yán)重程度未見(jiàn)改善或加重。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.34，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效對(duì)比

7.2 兩組治療前、后腸鳴音、胃殘量和膀胱內(nèi)壓變化對(duì)比

見(jiàn)表2。

組 別例數(shù)時(shí)間腸鳴音/(次·min-1)胃殘量/(mL)膀胱內(nèi)壓/(cmH2O)治療組16治療前2.12±1.14146.16±34.1218.68±2.13治療后4.31±1.46**#32.57±12.01**##9.45±1.63**##對(duì)照組16治療前1.98±1.07138.13±37.2517.97±2.24治療后3.05±1.81*53.45±11.15**11.78±1.86**

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05，##P<0.01

7.3 兩組治療前、后CRP和清蛋白水平對(duì)比

見(jiàn)表3。

組 別例數(shù)時(shí)間CRP/(mg·L-1)清蛋白(g·L-1)治療組16治療前32.12±11.1426.06±3.62治療后10.31±3.76**#31.87±3.64**#對(duì)照組16治療前31.98±11.0726.13±3.25治療后13.71±4.51**29.05±3.45*

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05

8 討 論

胃腸道是攝取、消化與吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的器官，是機(jī)體內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境直接交流的主要界面，也是體內(nèi)最大的“細(xì)菌儲(chǔ)存庫(kù)”和“內(nèi)毒素儲(chǔ)存庫(kù)”，由黏膜屏障、免疫屏障與生物屏障等組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移，在維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡和防止某些疾病的發(fā)生方面起著重要作用；另一方面，胃腸道是機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等應(yīng)激情況下最先且最易受損的重要器官之一。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為一種重要的支持手段，更符合機(jī)體的生理狀態(tài)，有利于保護(hù)腸黏膜的完整性，提高機(jī)體的免疫功能和患者的生存率，更有效地促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，近年來(lái)被危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛接受和采納[6-7]。在重癥胃腸功能障礙早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可以有效促進(jìn)患者康復(fù)，但是患者出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的情況較多，因此，改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收是促進(jìn)患者康復(fù)的重要途徑。脾主中焦，為氣機(jī)升降之樞紐。在中醫(yī)學(xué)的氣機(jī)升降出入理論中，脾主升，胃主降。若脾胃氣虛，無(wú)力升降氣機(jī)，則機(jī)體正常的生理活動(dòng)受到影響。重癥胃腸功能障礙患者久病傷及氣血，導(dǎo)致氣血虛弱，脾胃功能失司，胃的受納作用受損，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃潴留等癥狀；脾失運(yùn)化，可出現(xiàn)腹脹、腹瀉等癥狀?！坝形笟鈩t生，無(wú)胃氣則死”，因此，在治療重癥胃腸功能障礙時(shí)注重顧護(hù)中焦脾胃之氣，使脾胃氣機(jī)充足、運(yùn)化正常，則患者治愈的可能性將大大增加。前輩醫(yī)家在救治疑難、急重之病時(shí)重視脾胃功能在疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的作用，治療始終以顧護(hù)脾胃功能為主。因此，在危重疾病的治療中，調(diào)理脾胃、顧護(hù)脾胃成為重要環(huán)節(jié)。

本課題組通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)：健脾益氣法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療重癥胃腸功能障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受療效肯定，作用優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療；在改善患者胃腸動(dòng)力、減少胃潴留、改善腹腔壓力方面有明顯效果；能進(jìn)一步改善炎癥指標(biāo)，促進(jìn)清蛋白合成。

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1001-6910(2017)10-0006-03

R57

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.10.03

王昱，副主任醫(yī)師，jpyishui@163.com

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中青年項(xiàng)目(zq2015-24)

2017-06-12；

2017-08-21

(編輯 顏 冬)