謝麗娜

摘 要：在中國，醫(yī)療費(fèi)用的急劇增長嚴(yán)重制約著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，也增加了人民群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。特別是在全面放開二胎政策的大背景下，需要通過優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)來降低家庭對兒童醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，以保障兒童患者的就醫(yī)權(quán)利。因此，本文選取國內(nèi)某三甲兒童醫(yī)院為研究對象，采用結(jié)構(gòu)變動度的分析方法，對其住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)及影響進(jìn)行研究，從而采取針對性的措施調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

關(guān)鍵詞：住院費(fèi)用；結(jié)構(gòu)變動度；調(diào)整措施

一、引言

在中國，醫(yī)療費(fèi)用增長過快是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中的一個突出問題。隨著國家全面放開二胎政策，我國每年將會有約2000萬新生兒誕生，0-6歲兒童超過一億，城市兒童超過4000萬。兒童作為特殊群體，本身無支付能力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年中國兒童的人均治療費(fèi)用為1469.08元，高于全人群平均治療費(fèi)用（1381.90元），且治療費(fèi)用中家庭承擔(dān)65.88%，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重，因此國家也越來越重視兒童的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平。基于上述現(xiàn)狀，本文現(xiàn)擬選取國內(nèi)某三甲兒童?？漆t(yī)院作為費(fèi)用控制研究的單元，運(yùn)用結(jié)構(gòu)變動度對2012 -2015 年期間住院病人的費(fèi)用結(jié)構(gòu)情況進(jìn)行分析，找出影響住院費(fèi)用變動的主要項(xiàng)目；并通過把握費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化趨勢及構(gòu)成的總體特征，對費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化。從而為醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)院管理者在診療行為和具體管理中提供費(fèi)用控制的參考和決策依據(jù)，進(jìn)一步建立合理、有效的的醫(yī)療費(fèi)用管理辦法，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。

二、結(jié)構(gòu)變動度分析住院病人均次費(fèi)用

（1）2012—2015年住院病人均次費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值及變動度。

表1 2012-2015年住院病人均次費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

計(jì)算方法：結(jié)構(gòu)變動值=某個費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成比的期末值-期初值

結(jié)構(gòu)變動度=一個事物各組成成分的結(jié)構(gòu)變動值的絕對值之和

費(fèi)用構(gòu)成的變動方向由結(jié)構(gòu)變動值的正負(fù)來反映。表1的變動趨勢圖顯示，2012—2015年期間住院病人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動度為9.61%，其中2012—2013年是結(jié)構(gòu)變動度的峰值為4.34%；2014—2015年結(jié)構(gòu)變動度達(dá)到低谷，僅為2.56%。2012—2015年結(jié)構(gòu)變動相對較小，變動幅度逐漸下降。

（2）2012—2015年住院病人均次費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率

表2 2012-2015年住院病人均次費(fèi)用結(jié)構(gòu)的貢獻(xiàn)率（%）

計(jì)算方法：結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率=各費(fèi)用項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動值的絕對值/結(jié)構(gòu)變動度？00%

總的來看，在2012—2015年期間化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)的影響因素最大。其中：藥品費(fèi)及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、其他費(fèi)）是導(dǎo)致住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動下降的主要因素，四項(xiàng)累計(jì)貢獻(xiàn)率高達(dá)50%，且因治療費(fèi)引起下降的貢獻(xiàn)率為28.65%；檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)及衛(wèi)生材料費(fèi)是導(dǎo)致住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動上升的主要因素，三項(xiàng)累計(jì)貢獻(xiàn)率高達(dá)50%，且因衛(wèi)生材料費(fèi)引起上升的貢獻(xiàn)率為30.34%。

三、結(jié)論

（1）藥品費(fèi)所占比例最大說明能合理控制藥品費(fèi)是控制住院患者住院費(fèi)用增長的主要手段；藥占比一直呈現(xiàn)持續(xù)下降的趨勢，且其結(jié)構(gòu)變動的負(fù)向累計(jì)貢獻(xiàn)率為11.27%，說明醫(yī)院通過控制藥品價格、嚴(yán)格控制抗生素等藥品使用、藥品超標(biāo)扣款等措施來適時控制藥品的使用量，使得藥品費(fèi)用的增長速度得到了較好控制，符合國家衛(wèi)計(jì)委對藥品比例控制的政策。

（2）檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)及衛(wèi)生材料費(fèi)變動速度較快，且高于總費(fèi)用發(fā)展速度。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和診療技術(shù)的提高及應(yīng)用，帶來了使用先進(jìn)儀器及高值耗材的成本增加；另一方面，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步也可能導(dǎo)致“浪費(fèi)型醫(yī)療”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛使用醫(yī)用貴重耗材及一次性醫(yī)用材料，都會帶來高費(fèi)用。

（3）體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)人員技術(shù)勞動價值的費(fèi)用項(xiàng)目占比增加不明顯。這是我國醫(yī)療行業(yè)普遍存在的現(xiàn)狀，物價政策對各費(fèi)用項(xiàng)目的比價不合理，導(dǎo)致治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)人員技術(shù)勞動價值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格比例明顯偏低，進(jìn)而使醫(yī)護(hù)人員的勞動價值得不到合理體現(xiàn)。

鑒于上述醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析，雖然該三甲兒童醫(yī)院的住院病人費(fèi)用增速放緩，但仍存在結(jié)構(gòu)不合理的情況，醫(yī)院應(yīng)分析原因并制定相應(yīng)措施。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合醫(yī)改政策制定措施，一方面降低藥占比、耗材占比、檢查化驗(yàn)占比；另一方面提高醫(yī)療技術(shù)性占比，以體現(xiàn)“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的醫(yī)改核心思想。

四、費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整的措施

（1）政策層面。一是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)改體制改革政策。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，公立醫(yī)院將全面取消藥品加成，降低設(shè)備檢查和檢驗(yàn)類純物質(zhì)成分，并逐漸增加診察、護(hù)理、治療、手術(shù)或特色服務(wù)等體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)人員技術(shù)勞動價值的成分，讓醫(yī)療收費(fèi)回歸價值層面，從而實(shí)現(xiàn)“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、增減平衡”的原則。二是控制“成本驅(qū)動”因素。為了降低醫(yī)療成本，進(jìn)一步給患者提供質(zhì)優(yōu)價宜的藥品及衛(wèi)材，政府已通過藥品交易所對藥品及衛(wèi)生材料進(jìn)行網(wǎng)上公開招標(biāo)采購，大型醫(yī)療器械通過政府集中采購平臺進(jìn)行招標(biāo)采購，目的就是為了避免藥品銷售過程中的高定價、高回扣、醫(yī)療設(shè)備競賽、醫(yī)療耗材增長過快等“成本驅(qū)動”因素導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增長過快。三是完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，配套改革措施。2015年公立醫(yī)院獲得的財(cái)政補(bǔ)助收入僅占總收入比重的15.05%，財(cái)政補(bǔ)償并不能完全支持公立醫(yī)院的發(fā)展以及補(bǔ)償因醫(yī)改而導(dǎo)致的政策性虧損。如果只靠醫(yī)院自身經(jīng)營收益來彌補(bǔ)虧損，就會引起醫(yī)療處置行為朝某些利潤空間較大的費(fèi)用項(xiàng)目上偏移。因此，應(yīng)完善政府對公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制以彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金缺口，保證醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目的合理化。

（2）醫(yī)院層面。一是采取綜合措施進(jìn)行費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整。醫(yī)院可按照國家衛(wèi)計(jì)委《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動服務(wù)計(jì)劃》的內(nèi)容，規(guī)范診療服務(wù)行為，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，提升服務(wù)內(nèi)涵；深入開展抗菌藥物臨床應(yīng)用診治活動，通過對醫(yī)生藥品超標(biāo)扣款等措施來嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師處方行為；大力推進(jìn)臨床路徑及單病種管理，控制高值耗材的使用；開展個性化服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，擴(kuò)大服務(wù)范圍，以提高勞務(wù)服務(wù)占比的價值，使得藥品、衛(wèi)生材料、化驗(yàn)檢查、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的構(gòu)成比在住院費(fèi)用中日趨合理。二是嚴(yán)格管理高新技術(shù)的準(zhǔn)入與應(yīng)用，控制醫(yī)療成本。合理利用高新技術(shù)，能對醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、診療技術(shù)的提高以及抑制醫(yī)療費(fèi)用的上漲帶來正向推動作用。因此，結(jié)合臨床路徑及目前的醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，正確評估出適宜的高新技術(shù)以適應(yīng)于不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并對高新醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的使用進(jìn)行監(jiān)督，以逐步規(guī)范各病種的治療“模式”，減輕因醫(yī)院濫用高新技術(shù)而帶來醫(yī)院高成本和患兒高費(fèi)用。三是加強(qiáng)醫(yī)院以費(fèi)用結(jié)構(gòu)控制為重點(diǎn)的目標(biāo)考核。醫(yī)院應(yīng)將均次費(fèi)用、藥品比例及百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料等費(fèi)用結(jié)構(gòu)控制指標(biāo)納入各臨床科室的綜合目標(biāo)管理責(zé)任考核中；在充分考慮各專業(yè)的病種特點(diǎn)及診療特點(diǎn)的前提下，確定不同專業(yè)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)控制指標(biāo)，并分解到臨床各科室中；職能科室定期考核達(dá)標(biāo)情況，并與其績效掛鉤，從而在衛(wèi)計(jì)委總控目標(biāo)的基礎(chǔ)上優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，降低患兒醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)院良性運(yùn)行和發(fā)展。四是創(chuàng)建日間快捷病房以降低住院費(fèi)用中的檢查費(fèi)占比。在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，醫(yī)院可通過優(yōu)化臨床路徑，遴選出符合住院日間手術(shù)的病種，盡量讓符合條件的患兒在入院前完成術(shù)前檢查，術(shù)后僅實(shí)行手術(shù)和治療，一方面降低住院檢查費(fèi)占比；另一方面縮短平均住院日，降低患兒出院者平均費(fèi)用。

（3）患者層面。改變家屬及患者的醫(yī)療消費(fèi)觀念。根據(jù)某些研究的調(diào)查問卷顯示，隨著人們生活水平的提高及消費(fèi)觀念的改變，多數(shù)患者家屬在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，盲目追求“小病大醫(yī)”和“一病多醫(yī)”，并選擇給患者用進(jìn)口的材料和藥品，或大量使用新療法和高新技術(shù)，造成因“過度醫(yī)療”引起的患者材料費(fèi)及藥品費(fèi)的增加。因此，醫(yī)院應(yīng)給予家屬及患者正確治療方案的引導(dǎo)，盡量保證醫(yī)生與患者之間的信息通暢，從而改變家屬及患者過度醫(yī)療消費(fèi)的觀念，降低不必要的藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)及治療費(fèi)的花銷。

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