李瑜++曾威　徐群芳　陽(yáng)澤華　王進(jìn)++周琳+李默思+曾凡勝

[摘要] 目的 了解益陽(yáng)地區(qū)結(jié)核分枝桿菌耐藥狀況，為該地區(qū)結(jié)核患者采取有效的防控措施提供參考。 方法 收集2013年6月～2016年12月益陽(yáng)市中心醫(yī)院、益陽(yáng)醫(yī)專附屬醫(yī)院、益陽(yáng)市第四人民醫(yī)院等單位確診的肺結(jié)核患者854例的痰培養(yǎng)標(biāo)本，對(duì)結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行分離培養(yǎng)和初步鑒定，分析感染菌株的總體耐藥情況，分離菌株對(duì)不同抗結(jié)核藥的耐藥情況，不同性別及年齡分離菌株的耐藥情況。 結(jié)果 854例（1054株）結(jié)核病患者中，共分離耐藥菌436株，總耐藥率為41.4%，其中初治患者106例（120株，占30.0%），復(fù)治患者297例（316株，占70.0%），兩種類型患者耐藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。10種抗結(jié)核藥的藥敏譜中，異煙肼（INH）的耐藥率最高（54.63%）；其次為利福平（RFP），占44.09%；第三位是利福噴?。≧FT），為42.86%；對(duì)氨基水楊酸（PAS）的最低，為23.94%。女性結(jié)核病患者耐藥率較男性高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。在全耐藥的年齡構(gòu)成比中，66～86歲年齡段為主，16～35歲以下的比例較少（P < 0.05）。 結(jié)論 益陽(yáng)地區(qū)結(jié)核分枝桿菌的耐藥情況較為嚴(yán)重。該地區(qū)結(jié)核患者耐藥率受患者年齡、性別等影響，對(duì)此臨床及有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)耐藥桿菌的檢測(cè)。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核分枝桿菌；耐藥狀況；耐藥譜；益陽(yáng)地區(qū)

[中圖分類號(hào)] R52 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（b）-0173-04

Drug resistance analysis of mycobacterium tuberculosis in Yiyang region

LI Yu1 ZENG Wei2 XU Qunfang1 YANG Zehua1 WANG Jin1 ZHOU Lin1 LI Mosi1 ZENG Fansheng1

1.Pathogen Biology and Immunology Teaching and Research Section， Yiyang Medical College， Hu′nan Province， Yiyang 413000， China； 2.Department of General Surgery， Yiyang Central Hospital， Hu′nan Province， Yiyang 413000， China

[Abstract] Objective To understand the drug resistance and drug resistance spectrum of mycobacterium tuberculosis in Yiyang region， to provide the reference for the region of tuberculosis patients to take effective prevention and control measures. Methods 854 cases of pulmonary tuberculosis patients with sputum culture specimens， and cultivation of mycobacterium tuberculosis in preliminary appraisal were collected in June 2013 to December 2016 in Yiyang Central Hospital， Affiliated Hospital of Yiyang Medical College， Yiyang Fourth People′s Hospital. Overall resistance of infected strains， resistance situation of isolated strains between different anti-tb drug， resistance situation of isolates isolated strains between different gender and age were analyzed. Results 1054 cases of tuberculosis patients， 436 cases were isolated drug-resistant bacteria， total resistance was 41.4%， including untreated patients of 106 cases （120， 30.0%）， recurrent patients of 297 cases （316， 70.0%）， the difference of resistance rate in patients with two types was statistically significant （P < 0.05）. 10 kinds of anti-tb drug susceptibility spectrum， among them INH resistance was the highest （54.63%）， RFP was second of 44.09%， the third was RFT （42.86%）， PAS was lowest of 23.94%. The patients resistant rate in women was higher than that in men， the difference was statistically significant （P < 0.05）.In the whole age composition for all resistant，66-86 age group was priority to the other， 16 and 35 was less proportion （P < 0.05）. Conclusion The drug resistance situation of mycobacterium tuberculosis in Yiyang region is more serious. Percentages of tuberculosis of the region is affected by patient age， gender， etc， the clinical and relevant departments should strengthen the detection of drug-resistant bacteria.

[Key words] Mycobacterium tuberculosis； Drug resistance； Drug-resistant spectrum； Yiyang region

結(jié)核分枝桿菌是引起結(jié)核病的病原菌，與艾滋病、瘧疾并稱為世界三大傳染病[1-3]，是目前單一感染因素導(dǎo)致死亡率最多的疾病之一，也是制約經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重大疾病之一，患者往往因病致貧，因病返貧，其嚴(yán)重危害著人類健康和社會(huì)發(fā)展[4-5]。利福平（RFP）和異煙肼（INH）等作為抗結(jié)核治療的一線藥物，在臨床上應(yīng)用已達(dá)50余年，其耐藥率正逐年增多，已成為臨床上不容忽視的重要問(wèn)題[6-7]。近年來(lái)，由于耐藥結(jié)核分枝桿菌，尤其是耐多藥（MDR）結(jié)核分枝桿菌和廣泛耐藥（XDR）結(jié)核分枝桿菌的出現(xiàn)更是給結(jié)核病控制帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，已成為結(jié)核病預(yù)防和控制方面亟待解決的重要問(wèn)題。本研究為了獲得益陽(yáng)地區(qū)結(jié)核菌的耐藥情況，收集益陽(yáng)市中心醫(yī)院、益陽(yáng)醫(yī)專附屬醫(yī)院、益陽(yáng)市第四人民醫(yī)院等單位肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性菌株，進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌單藥菌株的分離培養(yǎng)鑒定及抗結(jié)核藥物的藥物敏感性檢測(cè)，以更好地了解益陽(yáng)市結(jié)核分枝桿菌的耐藥現(xiàn)狀及耐藥特征，從而為本地區(qū)結(jié)核病（尤其是耐藥結(jié)核?。┑姆揽靥峁┮罁?jù)。現(xiàn)將內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年6月～2016年12月益陽(yáng)市中心醫(yī)院、益陽(yáng)醫(yī)專附屬醫(yī)院、益陽(yáng)市第四人民醫(yī)院等單位參與結(jié)核菌分離培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的肺結(jié)核患者854例病例痰培養(yǎng)標(biāo)本（854份痰培養(yǎng)標(biāo)本）對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。其中男553例，女301例，年齡為16～86歲。本研究經(jīng)患者知情同意并簽署知情同意書，獲三院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的通過(guò)批準(zhǔn)。

1.2 實(shí)驗(yàn)材料

主要儀器和試劑：①生物安全柜（Baker公司）；②細(xì)菌培養(yǎng)箱（上海圣科儀器設(shè)備有限公司）；③改良L-J培養(yǎng)基（羅氏）；④藥物敏感性試驗(yàn)培養(yǎng)基（自制）。

1.3 方法

標(biāo)本的采集：研究對(duì)象的標(biāo)本均由臨床科室負(fù)責(zé)采集和送檢。采用WHO推薦的國(guó)際通用螺旋蓋痰瓶，收集患者24 h痰或氣管鏡灌洗液標(biāo)本。標(biāo)本統(tǒng)一送相應(yīng)醫(yī)院檢驗(yàn)科，采用羅氏培養(yǎng)系統(tǒng)，按《我國(guó)結(jié)核病細(xì)菌學(xué)操作規(guī)程》的規(guī)范方法進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)和鑒定，確定診斷。所有檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)均在負(fù)壓試驗(yàn)室完成。

菌種的分離：用吸管吸取4%氫氧化鈉消化液于痰瓶中，擰緊螺旋蓋，旋渦振蕩器上震蕩1 min，使痰液充分勻化，室溫放置。

菌種的培養(yǎng)：取上述處理后的標(biāo)本0.1 mL，均勻接種在整個(gè)培養(yǎng)基斜面，接種后斜面向上在37℃環(huán)境中進(jìn)行培養(yǎng)，定期給予觀察，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)菌落生長(zhǎng)，以抗酸染色進(jìn)行確定，其中每份標(biāo)本接種2個(gè)酸性羅氏培養(yǎng)基。

菌種的鑒定：用接種環(huán)挑取培養(yǎng)獲得的菜花樣菌落分別接種于空白改良L-J培養(yǎng)基、PNB改良羅氏培養(yǎng)基（500 μg /mL）和TCH培養(yǎng)基（5 μg/mL）進(jìn)行牛型結(jié)核分枝桿菌、人型結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌的菌種鑒定。

藥敏試驗(yàn)方法：采用WHO推薦的改良L-J培養(yǎng)基，以絕對(duì)濃度法對(duì)一線抗結(jié)核藥異煙肼（0.2 μg/mL）利福平（40 μg/mL）、鏈霉素（SM，4 μg/mL）、乙胺丁醇（EMB，2 μg/mL）、卷曲霉素（CPM，40 μg/mL）、左氧氟沙星（OF，2 μg/mL）、丙硫異煙胺（PTM，2 μg/mL）、對(duì)氨基水楊酸（PAS，1 μg/mL）、卡那霉素（KM，30 μg/mL）、利福噴?。≧FT，30 μg/mL）10種一線抗結(jié)核藥進(jìn)行藥物敏感性測(cè)定，并與對(duì)照培養(yǎng)基比較，含藥培養(yǎng)基上無(wú)菌落生長(zhǎng)為敏感菌落數(shù)>20個(gè)為耐藥。統(tǒng)計(jì)所有結(jié)核病患者分離耐藥菌的總體耐藥情況、不同抗結(jié)核藥的耐藥情況、不同性別和年齡間分離耐藥菌株的分布情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核病患者耐藥菌株的總體分布情況

854例結(jié)核病患者送檢痰培養(yǎng)標(biāo)本854份，其中陽(yáng)性標(biāo)本403份（標(biāo)本陽(yáng)性率為47.2%）。共分離得到菌株1054株，其中，耐藥菌436株，耐藥率為41.4%，其中初治患者106例（120株，占30.0%），復(fù)治患者297例（316株，占70.0%），兩種類型患者菌株耐藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.051，P < 0.05）。初治患者在16～35歲、36～65歲、66～86歲三個(gè)年齡段的菌株分布株數(shù)分別為18株（15.0%）、34株（28.3%）、68株（56.7%）；復(fù)治患者為44株（13.9%）、114株（36.1%）、158株（50.0%），初治、復(fù)治患者菌株在三組不同年齡段中的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.645，P > 0.05）。

2.2 耐藥菌株對(duì)不同抗結(jié)核藥耐藥情況的統(tǒng)計(jì)

10種抗結(jié)核藥的藥敏譜中，INH的耐藥率最高（54.63%），RFP的其次，為44.09%，第三位是RFT（42.86%），PAS最低，為23.94%（表1）。

2.3 不同性別對(duì)10種抗結(jié)核藥物耐藥的菌株分布

結(jié)果顯示，女性結(jié)核病患者耐藥率較男性高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.021，P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 不同年齡段對(duì)10種抗結(jié)核藥物耐藥的菌株分布

從年齡構(gòu)成比中，66～86歲年齡段為主，16～35歲以下的比例較少 （χ2=8.005，P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

WTO最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球大約有結(jié)核病患者20億，每年新增結(jié)核病患者可達(dá)800～1000萬(wàn)，每年有200～300萬(wàn)人因患有結(jié)核病而死亡[8-9]。近年來(lái)，耐藥結(jié)核分枝桿菌在全世界各地逐步增多[10-11]。結(jié)核病是許多地方因病致貧，因病返貧的重要原因，是制約經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重大疾病之一[12-13]。了解益陽(yáng)地區(qū)結(jié)核病臨床分離株的耐藥狀況，可充分認(rèn)識(shí)益陽(yáng)市耐藥結(jié)核病的流行發(fā)展趨勢(shì)，為結(jié)核病的有效防治提供科學(xué)依據(jù)。由于耐藥菌株在不同地區(qū)傳播其耐藥特征可能存在地理差異。因此對(duì)不同地區(qū)的耐藥菌株開(kāi)展耐藥狀況的檢測(cè)及其相關(guān)耐藥特征的研究可為當(dāng)?shù)啬退幗Y(jié)核病的流行病學(xué)調(diào)查提供科學(xué)依據(jù)，同時(shí)也可指導(dǎo)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病的早期診斷、治療方案的制訂及防控。

結(jié)核分枝桿菌是引發(fā)結(jié)核病的病原菌，屬于分枝桿菌屬，結(jié)核分枝桿菌能夠侵犯機(jī)體多個(gè)器官誘發(fā)結(jié)核病[13-17]。我國(guó)結(jié)核病耐藥率、耐多藥率以及廣泛耐藥率均高，不規(guī)范甚至缺乏督導(dǎo)的抗結(jié)核治療、患者抗結(jié)核治療史尤其是多次治療史以及治療依從性差是耐藥產(chǎn)生的主要危險(xiǎn)因素[18-19]。

結(jié)核桿菌的耐藥情況是反映該地區(qū)結(jié)核病控制水平的重要指標(biāo)，益陽(yáng)位于長(zhǎng)江中下游平原的洞庭湖南岸，地處湖南省北部，對(duì)本地區(qū)的耐藥菌株開(kāi)展耐藥狀況的檢測(cè)及其耐藥特征的研究，了解益陽(yáng)市結(jié)核病的流行發(fā)展趨勢(shì)，就診結(jié)核病患者的耐藥情況可以從一個(gè)側(cè)面反映益陽(yáng)地區(qū)肺結(jié)核的總體耐藥情況，可為耐藥結(jié)核病的早期診斷、預(yù)防干預(yù)措施制定提供科學(xué)依據(jù)，從而更有效地控制耐藥結(jié)核病的傳播和流行。

隨著耐藥菌株的傳播，原發(fā)性耐藥會(huì)逐漸增加。本研究通過(guò)對(duì)益陽(yáng)地區(qū)結(jié)核分枝桿菌耐藥情況的分析發(fā)現(xiàn)，1054例結(jié)核病患者中，共分離耐藥菌436株，總耐藥率為41.4%，本研究結(jié)果中的耐藥比率要高于汕頭[20]等地的耐藥率，提示當(dāng)前益陽(yáng)地區(qū)結(jié)核病患者耐藥情況嚴(yán)重。其中初治患者120株（27.5%），復(fù)治患者316株（72.5%），兩種類型患者耐藥率差異顯著。女性結(jié)核病患者耐藥率較男性高。在全耐藥的年齡構(gòu)成比中，66～86歲年齡段為主，16～35歲以下的比例較少。這可能與中老年患者的機(jī)體抵抗力較差有關(guān)，若感染后不能持續(xù)規(guī)范地接受治療，則可能會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致傳染的不斷擴(kuò)散。10種抗結(jié)核藥的藥敏譜中，INH的耐藥率最高（54.63%），RFP的其次，為44.09%，第三位是RFT（42.86%），PAS最低，為23.94%。通過(guò)分離并對(duì)單藥耐菌情況的分析，能更好地了解分枝桿菌菌株的耐藥譜情況，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，在對(duì)高齡復(fù)治結(jié)核的男性患者治療中應(yīng)積極作好耐藥性檢測(cè)，以便有針對(duì)性地采取有效的治療措施。

綜上所述，益陽(yáng)地區(qū)結(jié)核分枝桿菌的耐藥情況較為嚴(yán)重。該地區(qū)結(jié)核患者耐藥率受患者年齡、性別等的影響，對(duì)此臨床及有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)耐藥結(jié)核分枝桿菌的檢測(cè)，繼續(xù)深入研究結(jié)核分枝桿菌耐藥機(jī)制，為政府制訂切實(shí)有效的結(jié)核病防治措施提供依據(jù)，具體針對(duì)性的對(duì)策是筆者接下來(lái)要研究的重點(diǎn)。

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（收稿日期：2017-05-25 本文編輯：李岳澤）