顏銘，滕韋衛(wèi)，崔嵐（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，昆明650101；.昆明醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，昆明650500）

·用藥分析與評(píng)價(jià)·

某綜合醫(yī)院骨科住院患者鹽酸克林霉素注射劑使用合理性評(píng)價(jià)Δ

顏銘1＊，滕韋衛(wèi)2，崔嵐1#（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，昆明650101；2.昆明醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，昆明650500）

目的：為鹽酸克林霉素注射劑的臨床合理使用提供依據(jù)。方法：回顧性調(diào)查分析某“三甲”綜合醫(yī)院2013－2015年骨科住院患者使用鹽酸克林霉素注射劑的情況，并制訂合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：共189例骨科住院患者使用了鹽酸克林霉素注射劑，用藥不合理的患者有152例，其中治療性用藥不合理的有16例，預(yù)防性用藥不合理的有136例；不合理用藥類型主要為用法用量不適宜（86.18%）、遴選藥物不適宜（44.74%）和藥物更換不適宜（15.79%）。有2例患者發(fā)生藥品不良事件，分別為皮疹和惡心，經(jīng)停藥并對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，其中1例用藥不合理。結(jié)論：鹽酸克林霉素注射劑在骨科的應(yīng)用存在不合理現(xiàn)象，需進(jìn)一步規(guī)范用藥行為，保障用藥安全有效。

鹽酸克林霉素注射劑；骨科；住院患者；合理用藥

骨和關(guān)節(jié)感染由病原菌侵入引起，以血源性感染常見(jiàn)，也可因創(chuàng)傷、手術(shù)或鄰近組織感染蔓延所致[1]。克林霉素對(duì)葡萄球菌屬、鏈球菌屬和厭氧菌均具有良好的抗菌活性，能廣泛分布在組織和體液中，尤其在骨和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)較高濃度，可抑制細(xì)菌黏附及生物膜形成，可用于治療敏感菌引發(fā)的骨髓炎、混合性骨髓感染和化膿性感染等[2]。對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏的患者，可選擇克林霉素作為圍術(shù)期預(yù)防用藥，且無(wú)需進(jìn)行皮膚敏感試驗(yàn)[3]。為了解鹽酸克林霉素注射劑的使用情況，現(xiàn)對(duì)某“三甲”綜合醫(yī)院2013－2015年骨科住院患者鹽酸克林霉素注射劑使用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在為其臨床合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用回顧性調(diào)查方法，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)提取該院2013－2015年骨科住院患者使用鹽酸克林霉素注射劑的相關(guān)資料。

1.2 方法

根據(jù)患者病歷號(hào)進(jìn)行編號(hào)，采用Excel 2016軟件設(shè)計(jì)使用鹽酸克林霉素注射劑記錄表，主要包括患者的基本信息（性別、年齡、身高、體質(zhì)量、過(guò)敏史等）、臨床診斷、手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、切口類型、失血量等）、抗菌藥物使用情況（用法用量、聯(lián)合用藥、療程及藥品不良事件等）和輔助檢查等，并對(duì)患者基本信息、用藥情況等項(xiàng)目進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)與分析。

1.3 制訂評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以藥品說(shuō)明書(shū)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）[4]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》[3]、《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2010年版）[5]為依據(jù)，制訂鹽酸克林霉素注射劑臨床使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，詳見(jiàn)表1。

表1 鹽酸克林霉素注射劑臨床使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1Evaluation standard of clinical application of Clindamycin hydrochloride injection

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共納入使用鹽酸克林霉素注射劑的骨科住院患者189例，其中男性110例（58.20%），女性79例（41.80%）；年齡5～83歲，平均年齡（43.13±18.09）歲（見(jiàn)表2）。治療性用藥28例（14.81%），非手術(shù)預(yù)防性用藥5例（2.65%），圍術(shù)期預(yù)防性用藥156例（82.54%），其中清潔手術(shù)（類切口）114例、清潔-污染手術(shù)（類切口）35例、污染手術(shù)（類切口）7例。

表2 患者年齡分布Tab 2Distribution of patients’age

2.2 合理性評(píng)價(jià)

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，用藥不合理的患者有152例，其中治療性用藥不合理16例，預(yù)防性用藥不合理136例（其中61例存在多種類別的不合理用藥情況）；不合理類型主要為用法用量不適宜（86.18%）、遴選藥物不適宜（44.74%）和藥物更換不適宜（15.79%）等，詳見(jiàn)表3。

表3 臨床不合理使用類型Tab 3Classification of irrational clinical application

2.3 藥品不良事件

189例患者中，有2例患者發(fā)生藥品不良事件，不良事件發(fā)生率為1.06%。其中1例為變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為皮疹，該患者有破傷風(fēng)抗毒素過(guò)敏史；1例為消化系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為惡心。2例患者經(jīng)停藥并對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)均為很可能，其中1例為不合理用藥。

3 討論

3.1 適應(yīng)證不適宜

表3顯示，有4例患者預(yù)防性用藥無(wú)用藥指征：患者年齡分布在23～52歲，均無(wú)基礎(chǔ)疾病，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，入院后行類切口手術(shù)（其中2例行清創(chuàng)縫合術(shù)，2例行踝關(guān)節(jié)松解術(shù)），手術(shù)時(shí)長(zhǎng)30 min～2 h，失血量為10～100 mL，無(wú)感染危險(xiǎn)因素但予以預(yù)防性用藥。類切口手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防性用藥，僅在患者為感染高危人群（糖尿病、免疫功能低下、高齡等）或存在危險(xiǎn)因素（手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞2 h、出血量＞1 500 mL、行異物植入術(shù)等）時(shí)考慮預(yù)防性用藥[4]。不必要的預(yù)防性用藥可能會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[6]。

3.2 遴選藥物不適宜

表3顯示，有68例患者在無(wú)β-內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏史的情況下，首選克林霉素預(yù)防性用藥，屬于遴選藥物不適宜。骨科手術(shù)疑似致病菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，一般應(yīng)選用針對(duì)葡萄球菌有效且在骨組織中濃度足夠高的藥物，如第一、二代頭孢菌素[4]。克林霉素為抑菌劑，可與吸入性麻醉藥品發(fā)生相互作用，通常不作為預(yù)防性用藥的首選[5]；而對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏者，可考慮選擇克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染[4]。

3.3 用法用量不適宜

表3顯示，有131例患者用法用量不適宜，主要表現(xiàn)為給藥時(shí)機(jī)、術(shù)中追加、預(yù)防療程、給藥劑量、給藥頻次和溶劑用量不適宜（同一例患者可能出現(xiàn)多種用法用量不適宜的情況）。

3.3.1 給藥時(shí)機(jī)不適宜45例患者未按規(guī)定時(shí)機(jī)用藥，其中6例患者術(shù)前＞2 h給藥，13例患者術(shù)前＜0.5 h給藥，4例患者切皮之后給藥，22例患者術(shù)后回到病房才給藥。過(guò)早給藥（術(shù)前＞2 h）會(huì)錯(cuò)過(guò)藥物達(dá)峰時(shí)間，影響預(yù)防效果；另外，克林霉素給藥需要足夠的滴注時(shí)間。過(guò)晚給藥（術(shù)前＜0.5 h或切皮后）不能保證暴露時(shí)藥物已達(dá)有效濃度，同時(shí)有增強(qiáng)吸入性麻醉藥品神經(jīng)肌肉阻斷現(xiàn)象發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。若術(shù)后再行預(yù)防，錯(cuò)過(guò)殺滅術(shù)中沾染細(xì)菌的最佳時(shí)期，切口感染率明顯高于術(shù)前預(yù)防[7]。

根據(jù)《指導(dǎo)原則》，術(shù)前預(yù)防應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1 h內(nèi)給藥，萬(wàn)古霉素或喹諾酮類等由于輸注時(shí)間長(zhǎng)應(yīng)在術(shù)前1～2 h給藥，但對(duì)克林霉素給藥時(shí)機(jī)并無(wú)明確規(guī)定。文獻(xiàn)[8]調(diào)查了29所醫(yī)院4 472例手術(shù)患者，認(rèn)為使用萬(wàn)古霉素、克林霉素或喹諾酮類應(yīng)提前1～2 h給藥；Bratzler DW等[9]則認(rèn)為在術(shù)前60 min給予克林霉素是最佳預(yù)防時(shí)機(jī)?？紤]用藥的安全有效性，建議克林霉素術(shù)前60 min給藥最宜。

3.3.2 術(shù)中追加不適宜42例患者未按規(guī)定追加給藥，其中30例患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)在＞3 h～5 h但未追加，9例患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞5 h未追加，1例患者失血量＞1 500 mL未追加，2例患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞5 h且失血量＞1 500 mL未追加。為保證抗菌藥物能有效覆蓋整個(gè)手術(shù)過(guò)程，需要根據(jù)手術(shù)情況進(jìn)行追加給藥。《指導(dǎo)原則》對(duì)圍術(shù)期追加給藥條件進(jìn)行了規(guī)定，建議手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞3 h或超過(guò)藥物2倍半衰期（t1/2）以上時(shí)應(yīng)考慮術(shù)中追加?？肆置顾氐膖1/2為3 h，追加間隔應(yīng)為6 h，按術(shù)前1 h預(yù)防給藥計(jì)算，當(dāng)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞3 h時(shí)，應(yīng)考慮術(shù)中追加1劑[9]。

3.3.4 給藥劑量和給藥頻次不適宜61例患者單次給藥劑量過(guò)大，超出說(shuō)明書(shū)常規(guī)用量，其中包括兒童6例、老年患者13例、肥胖患者2例等。兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，器官/系統(tǒng)功能尚未發(fā)育完全，使用通過(guò)肝代腎排的克林霉素時(shí)，t1/2較成人延長(zhǎng)（2.5～3.4 h）[10]，故用藥劑量需要個(gè)體化。老年人因器官功能衰退，藥動(dòng)學(xué)也易受到影響，使用克林霉素應(yīng)按成人常規(guī)劑量酌情減量給藥。超劑量用藥可能引起血藥濃度過(guò)高或作用時(shí)間過(guò)久，增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。肥胖人群由于藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的改變，可造成血漿和組織濃度與正常體質(zhì)量者不同，而肥胖也是術(shù)后切口感染的一個(gè)危險(xiǎn)因素[9]。2例患者體質(zhì)量＞75 kg，予1.2 g/次預(yù)防用藥，均超出說(shuō)明書(shū)劑量。Bouazza N等[12]認(rèn)為肥胖患者需要增大劑量來(lái)達(dá)到有效濃度，對(duì)體質(zhì)量＞75 kg的患者建議增加至0.9 g/次；Alexander JW等[13]根據(jù)體質(zhì)量將術(shù)前預(yù)防用藥劑量分為3級(jí)：體質(zhì)量≤80 kg者，建議給予0.6 g/次；體質(zhì)量為81～160 kg者，建議給予0.9 g/次；體質(zhì)量≥161 kg者，建議給予1.2 g/次。肥胖患者單純依據(jù)體質(zhì)量給藥，其合理性尚有爭(zhēng)議，也有學(xué)者指出根據(jù)體脂率評(píng)估更具科學(xué)性[7]。鑒于肥胖患者超劑量預(yù)防性用藥與術(shù)后切口感染發(fā)生率的相關(guān)性證據(jù)尚缺乏，故不建議對(duì)肥胖患者超說(shuō)明書(shū)給予大劑量。

27例患者給藥頻次過(guò)低，每日僅予1次。根據(jù)藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（Pharmacokinetics/Pharmacodynamics，PK/PD）參數(shù)，克林霉素屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，病原菌清除的關(guān)鍵取決于藥物濃度維持在MIC以上的時(shí)間，需要每日多次給藥才可保證抗菌療效最佳[14]。不合理地減少給藥頻次或增加單次劑量，均易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，且不利于體內(nèi)有效血藥濃度的維持[11]。

3.3.5 溶劑用量不適宜28例患者溶劑用量選擇不適宜，將1.2 g克林霉素溶于100 mL輸液中，配制濃度過(guò)高。根據(jù)說(shuō)明書(shū)規(guī)定，0.6 g克林霉素應(yīng)加入不少于100 mL的輸液中，至少滴注20 min?？肆置顾馗邼舛瓤焖俚巫⒔o藥可能引發(fā)低血壓、心電圖變化，甚至引起心跳、呼吸停止，靜脈給藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)要求配制，避免濃度過(guò)高[14]。

3.4 聯(lián)合用藥不適宜

表3顯示，有1例患者聯(lián)合用藥不適宜。該患者診斷為開(kāi)放性骨折，未行病原學(xué)檢查，聯(lián)合克林霉素和莫西沙星經(jīng)驗(yàn)性治療。開(kāi)放性骨折傷后應(yīng)首先覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌，而莫西沙星和克林霉素抗菌譜部分重疊，且喹諾酮類藥物對(duì)骨折愈合有不良影響，對(duì)于年輕且沒(méi)有基礎(chǔ)疾病的患者不建議聯(lián)合用藥[15]。治療由復(fù)數(shù)菌或多重耐藥菌所致的感染時(shí)，合理的聯(lián)合用藥可提高臨床療效，但不合理的聯(lián)合用藥則會(huì)增加醫(yī)療成本、浪費(fèi)資源，亦有可能誘導(dǎo)耐藥、增加不良反應(yīng)[7]。

3.5 藥物更換不適宜

表3顯示，有24例患者無(wú)藥物過(guò)敏史，但其術(shù)前術(shù)后預(yù)防用抗菌藥物不一致，屬于藥物更換不適宜。其中3例患者術(shù)前使用克林霉素，術(shù)后更換為頭孢替安；21例術(shù)前使用克林霉素，術(shù)后選用頭孢唑林，更換藥物無(wú)依據(jù)。手術(shù)前后無(wú)理由頻繁更換預(yù)防用藥，不利于抗菌藥物有效治療濃度的維持，同時(shí)會(huì)增加細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.6 警惕藥品不良事件

本次調(diào)查中，1例患者無(wú)β-內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏史，術(shù)前和術(shù)后分別選用頭孢唑林和克林霉素預(yù)防性用藥。術(shù)后無(wú)理由更換藥物預(yù)防1周后，患者右側(cè)臀部出現(xiàn)蕁麻疹，經(jīng)停藥和對(duì)癥處理后方好轉(zhuǎn)。建議醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證，遵循圍術(shù)期預(yù)防性用藥原則合理用藥，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)克林霉素的用藥監(jiān)護(hù)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)該院鹽酸克林霉素注射劑尚存在多種不合理用藥現(xiàn)象，尤其圍術(shù)期的不合理用藥最為突出，應(yīng)引起高度重視。一方面，建議有關(guān)部門應(yīng)采取針對(duì)性的干預(yù)措施，重點(diǎn)加強(qiáng)相關(guān)科室針對(duì)預(yù)防用藥合理性的相關(guān)培訓(xùn)，針對(duì)存在問(wèn)題提出整改建議；另一方面，醫(yī)院藥師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，加大對(duì)住院醫(yī)囑的審核，將處方點(diǎn)評(píng)的工作前移，變事后評(píng)價(jià)為事前預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止不合理用藥的發(fā)生，保障用藥安全有效。

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Rationality Evaluation of Clinical Application of Clindamycin Hydrochloride Injection in Orthopedic Inpatients of a General Hospital

YAN Ming1，TENG Weiwei2，CUI Lan1（1.Dept.of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，China；2.College of Pharmacy，Kunming Medical University，Kunming 650500，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of Clindamycin hydrochloride injection.METHODS：The utilization of Clindamycin hydrochloride injection in orthopedic inpatients of a third grade class A general hospital during 2013-2015 was analyzed and investigated retrospectively.The rationality evaluation standard was formulated to evaluate the rationality of drug use in those patients.RESULTS：A total of 189 orthopedic inpatients

Clindamycin hydrochloride injection，and there were 152 cases of irrational drug use among which there were 16 cases of irrational therapeutic drug use and 136 cases of irrational prophylactic drug use.Irrational drug use mainly included irrational usage and dosage（86.18%），irrational drug selection（44.74%）and irrational drug replacement（15.79%）.Two patients suffered from ADE，i.e.rash and nausea.After drug withdrawal and symptomatic treatment，the symptoms were improved，but irrational drug use was found in one case.CONCLUSIONS：The utilization of Clindamycin hydrochloride injection is irrational in orthopedic department.It is necessary to further standardize medication behavior and guarantee the safety and effectiveness of drug use.

Clindamycin hydrochloride injection；Orthopedics；Inpatients；Rational drug use

R978.1；R969.3

A

1001-0408（2017）29-4053-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.29.06

國(guó)家科技支撐計(jì)劃子課題（No.2013BAI06B-04Y023067）

＊主管藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0871-63402592。E-mail：wmonicaw@126.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0871-63402929。E-mail：clyjs@163.com