方平安，陳科帆，易斌，曾瑜，李佳萌，熊域皎，袁術(shù)生（樂山市人民醫(yī)院感染科，四川樂山614000）

2011－2016年我院1775株血流感染病原菌構(gòu)成及其耐藥性分析

方平安＊，陳科帆，易斌，曾瑜，李佳萌，熊域皎，袁術(shù)生#（樂山市人民醫(yī)院感染科，四川樂山614000）

目的：為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。方法：收集我院2011年1月－2016年12月住院患者的血培養(yǎng)陽性標本，回顧性分析我院血液感染（BSI）病原菌分布及耐藥情況。結(jié)果：2011－2016年，我院住院患者共送檢血培養(yǎng)標本26 034份，其中陽性標本1 775份，總陽性率為6.82%；主要來源于腫瘤、血液科（10.65%），神經(jīng)外科（8.28%）和兒科（8.00%）。共檢出病原菌1 775株，包括以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主的革蘭氏陰性菌967株（54.48%），以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主的革蘭氏陽性菌649株（36.56%）和以白色念珠菌為主的真菌159株（8.96%）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物均存在不同程度的耐藥性，但對哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、亞胺培南、美羅培南較敏感；鮑曼不動桿菌對含酶抑制劑類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類藥物的耐藥率均較高；銅綠假單胞菌對第三代頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類藥物較敏感。金黃色葡萄球菌對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類藥物的耐藥率較高；凝固酶陰性葡萄球菌對大部分常用抗菌藥物的耐藥率均超過40%；但兩者對利奈唑胺、萬古霉素敏感，耐藥率均為0。共檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌205株（42.01%）、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌64株（30.33%）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌31株（17.61%）；未檢出耐萬古霉素腸球菌和耐萬古霉素金黃色葡萄球菌。結(jié)論：我院BSI病原菌主要分布在腫瘤、血液科等科室，以腸桿菌科細菌、葡萄球菌為主，真菌也占一定比例，其耐藥及產(chǎn)酶情況不容樂觀。對主要病原菌較敏感的抗菌藥物包括碳青霉烯類、利奈唑胺和萬古霉素等。

血流感染；血培養(yǎng)；病原菌；分布；耐藥性

血流感染（Bloodstream infection，BSI）是指各種病原體侵入血液循環(huán)，生長繁殖并產(chǎn)生毒素所導(dǎo)致的嚴重全身感染性疾病，重者可致感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血及多器官功能衰竭，具有發(fā)病急、病情重、病死率高等特點[1]。BSI的病原菌復(fù)雜、多變、耐藥率極高，且以多重耐藥較為常見[2]。近年來，由于各種廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素及抗腫瘤藥物的大量使用，導(dǎo)致患者機體的防御功能明顯下降；再加之各種創(chuàng)傷性診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得病原菌（包括條件致病菌、真菌、厭氧菌等）感染的機會增加[3]。血培養(yǎng)是BSI診斷和病情監(jiān)測的重要手段，對臨床診斷及目標抗菌治療至關(guān)重要[4]。隨著檢驗設(shè)備及相關(guān)技術(shù)的日趨成熟，許多醫(yī)院逐漸運用全自動血液培養(yǎng)儀進行血液標本的檢測，使得血培養(yǎng)的陽性率得到了進一步的提升，現(xiàn)已成為BSI診斷的“金標準”[5]。相關(guān)研究指出，及時進行血培養(yǎng)以明確病原菌并進行藥敏試驗，可為臨床合理選擇抗菌藥物提供可靠依據(jù)，并可減少抗菌藥物的不合理使用，大大改善患者的預(yù)后，降低病死率，減少醫(yī)療費用[6]。因此，筆者對我院2011－2016年血培養(yǎng)標本的病原學(xué)資料進行回顧性分析，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

菌株來自于我院2011年1月－2016年12月住院患者送檢的所有血培養(yǎng)陽性標本，排除同一患者檢出的重復(fù)菌株。

1.2 材料

MicroScan WalkAway 40型全自動細菌鑒定/藥敏分析儀及配套鑒定卡（德國西門子公司）；BacT/ALERT?3D型自動化血培養(yǎng)儀及配套培養(yǎng)瓶（法國生物梅里埃公司）；M-H培養(yǎng)基、水解酪蛋白瓊脂平板和抗菌藥物藥敏紙片均購自英國OXOID公司。質(zhì)控菌株大腸埃希菌（ATCC 25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC 29213）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）、糞腸球菌（ATCC 29212）均由國家衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心提供。

1.3 病原菌的分離、鑒定和體外藥敏試驗

將血培養(yǎng)瓶置于自動化血培養(yǎng)儀中進行連續(xù)振蕩培養(yǎng)，將儀器自動報警提示陽性者轉(zhuǎn)種至相應(yīng)培養(yǎng)基中，采用全自動細菌鑒定/藥敏分析儀進行菌種鑒定和藥敏試驗。具體操作及結(jié)果判定參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）的標準[7]。

1.4 產(chǎn)酶及耐藥菌株的確證

1.4.1 產(chǎn)酶菌株 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（Extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）菌株的表型確證采用雙紙片協(xié)同試驗：將待檢菌株均勻涂布于M-H培養(yǎng)基中，將頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸藥敏紙片貼于培養(yǎng)基上，于35下培養(yǎng)16 h后，測定抑菌環(huán)直徑。若兩者的抑菌環(huán)直徑相差≥5 mm，即確認該菌株為產(chǎn)ESBLs[8]。

1.5 數(shù)據(jù)處理

采用WHONET 5.6軟件處理藥敏試驗結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)標本的送檢情況

2011－2016年，我院住院患者共送檢血培養(yǎng)標本26 034份，其中陽性標本1 775份，總陽性率為6.82%，詳見表1。

表1 2011－2016年我院血培養(yǎng)標本送檢情況Tab 1Detection of blood culture specimens in our hospital during 2011-2016

2.2 陽性標本的科室分布

1 775 份陽性標本主要來源于腫瘤、血液科（10.65%），神經(jīng)外科（8.28%）和兒科（8.00%），詳見表2。

表2 血培養(yǎng)陽性標本的科室分布（前10位）Tab 2Distribution of positive blood culture specimens in clinical departments（top 10）

2.3 主要病原菌分布

1 775 份陽性標本共檢出病原菌1 775株。其中，革蘭氏陰性菌967株，占54.48%，主要包括大腸埃希菌488株（27.49%）、肺炎克雷伯菌211株（11.89%）、鮑曼不動桿菌75株（4.23%）、銅綠假單胞菌69株（3.89%）、陰溝腸桿菌55株（3.10%）、嗜麥芽窄食單胞菌16株（0.90%）；革蘭氏陽性菌649株，占36.56%，主要包括凝固酶陰性葡萄球菌335株（18.87%）、金黃色葡萄球菌176株（9.92%）、鏈球菌屬細菌65株（3.66%）、腸球菌屬細菌44株（2.48%）；真菌159株，占8.96%，主要包括白色念珠菌63株（3.55%）、熱帶念珠菌39株（2.20%）、光滑念珠菌33株（1.86%），詳見表3。

表3 病原菌種類及分布Tab 3Types and distribution of pathogens

2.4 藥敏試驗結(jié)果

2.4.1 主要革蘭氏陰性菌的耐藥情況 大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對頭孢菌素類、氨基糖苷類和喹諾酮類等常用抗菌藥物均存在不同程度的耐藥性，但對含酶抑制劑類（哌拉西林鈉他唑巴坦鈉）和碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）藥物較敏感；鮑曼不動桿菌對含酶抑制劑類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類藥物的耐藥率均較高；銅綠假單胞菌對第三代頭孢菌素類（頭孢他啶）、氨基糖苷類、喹諾酮類（環(huán)丙沙星）較敏感（耐藥率＜35%）；鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物均存在不同程度的耐藥性，耐藥率分別為25.33%和14.49%，詳見表4。

2.4.2 主要革蘭氏陽性菌的耐藥情況 金黃色葡萄球菌對喹諾酮類、含酶抑制劑類、磺胺類藥物較為敏感，對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類藥物的耐藥率較高；凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類等大部分常用抗菌藥物的耐藥率均超過40%；但兩者均對利奈唑胺、萬古霉素敏感，耐藥率均為0，詳見表5。

2.5 產(chǎn)酶及耐藥菌株的檢出情況

表4 主要革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%%）Tab 4Resistant rate of main Gram-negative bacteria to commonly used antibiotics（%%）

表5 主要革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%%）Tab 5Resistance rate of main Gram-positive bacteria to commonly used antibiotics（%%）

共檢出產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌205株[產(chǎn)酶率為42.01%（205/488）]、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌64株[產(chǎn)酶率為30.33%（64/211）]、MRSA 31株[產(chǎn)酶率為17.61%（31/176）]，未檢出VRE和VRSA。

3 討論

我院為當?shù)匚ㄒ坏拇笮汀叭住本C合醫(yī)院，且為全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS）的上報醫(yī)院。本研究匯總了我院2011－2016年BSI的病原學(xué)數(shù)據(jù)，對血培養(yǎng)標本的病原菌分布及耐藥情況進行了回顧性分析，以期為我院及周邊區(qū)縣醫(yī)院抗菌藥物的合理使用提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，2011－2016年我院住院患者共送檢血培養(yǎng)標本26 034份，陽性標本共1 775份，總陽性率為6.82%，低于范艷萍等[9]的報道結(jié)果，高于張能華等[10]的報道結(jié)果。其中，2011－2016年各年度的陽性率分別為13.92%、9.31%、6.42%、6.22%、5.27%、5.18%，呈逐年下降的趨勢。分析原因可能為：（1）醫(yī)師并未正確選擇采集標本的時機（如采集標本前患者已經(jīng)使用抗菌藥物，未在患者發(fā)熱、畏寒或寒戰(zhàn)時采集標本等）、只采集1瓶標本而導(dǎo)致病原菌檢出率下降等[11]；（2）BSI越來越受到臨床重視，醫(yī)師將更多的病例納入到血培養(yǎng)檢查中，使得血培養(yǎng)標本的送檢率升高，而陽性率下降[12]；（3）近幾年，標本采集時的消毒方法有所改進，使得污染菌的檢出量減少，從而降低了送檢標本的陽性率[13]。

我院血培養(yǎng)陽性標本主要來源于腫瘤、血液科，神經(jīng)外科和兒科，提示惡性腫瘤、血液病、嚴重顱腦損傷等危重患者和兒童患者更易發(fā)生BSI。該類患者因自身營養(yǎng)狀況欠佳、免疫防御功能差，且重癥患者多數(shù)需留置導(dǎo)管，使得病原微生物更易侵入機體[14]。因此，臨床需對此類患者加強管理，積極治療原發(fā)疾病，警惕BSI的發(fā)生，避免病情加重甚至危及患者生命。

本研究從血培養(yǎng)陽性標本中共分離出病原菌1 775株，包括革蘭氏陰性菌967株（占54.48%，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主）、革蘭氏陽性細菌649株（占36.56%，以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主）和真菌159株（占8.96%，以白色念珠菌為主）。這提示BSI的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，分離率較高的病原菌依次為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等，與文獻[15]結(jié)果基本一致。

凝固酶陰性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌等）曾被認為不具有致病性。但近年來臨床和實驗室檢測結(jié)果均證實，該菌群多為條件致病菌，并上升為醫(yī)院獲得性BSI的重要致病菌之一[16]。該菌存在于正常皮膚中，在采血過程中容易被污染，出現(xiàn)假陽性，導(dǎo)致醫(yī)師對病情的誤判[13]；更有報道指出，該菌在血培養(yǎng)中約有40%為污染菌[17]。鑒于此，筆者建議：（1）血培養(yǎng)標本的采集過程中，應(yīng)高度重視消毒環(huán)節(jié)（包括皮膚和培養(yǎng)瓶）；（2）大力推廣2套4瓶或懷疑合并感染性心內(nèi)膜炎時3套6瓶培養(yǎng)，并于雙側(cè)不同部位（如雙臂）采集標本，多套培養(yǎng)瓶送檢是必要環(huán)節(jié)，可降低因污染菌所致的假陽性，并提高陽性率[11，18]；（3）檢驗科臨床微生物室在發(fā)現(xiàn)疑似凝固酶陰性葡萄球菌陽性標本時，應(yīng)及時報告給臨床相關(guān)科室，醫(yī)師應(yīng)結(jié)合血培養(yǎng)報警時間、患者臨床表現(xiàn)以及其他感染性指標（如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等），正確解讀報告結(jié)果，必要時可再次于雙側(cè)不同部位采集標本送檢，以正確評估患者的感染情況。

本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌除對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉敏感外，對第二、三代頭孢菌素類（頭孢噻肟、頭孢他啶），喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）藥物均存在不同程度的耐藥，與郭玲等[19]的研究基本一致，因此臨床在治療大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌引起的BSI時，建議可經(jīng)驗性優(yōu)先選擇碳青霉烯類、含酶抑制劑類等抗菌藥物。本研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率分別為42.01%和30.33%，與報道[16]結(jié)果接近。質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs是腸桿菌科細菌特別是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最常見的耐藥機制[20]。臨床上對于已經(jīng)確診為產(chǎn)ESBLs菌株所致的感染，即使體外藥敏試驗對某些β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物敏感，也應(yīng)盡量避免使用；可酌情選用碳青酶烯類藥物，但應(yīng)規(guī)范使用，以避免產(chǎn)生新的耐藥菌株[21]。鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌為醫(yī)院感染的常見病原菌，本研究結(jié)果顯示其對常用抗菌藥物的耐藥情況不容樂觀，尤其對碳青霉烯類藥物的耐藥率分別達到25.33%與14.49%，需引起臨床的高度重視。

我院主要革蘭氏陽性菌的藥敏試驗結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素的耐藥率均超過90%，對氨芐西林、頭孢唑林、紅霉素等的耐藥率均較高；對利奈唑胺、萬古霉素敏感，可考慮作為治療藥物。MRSA的分離率為17.61%，較文獻[22]結(jié)果低，糖肽類藥物仍然是臨床治療MRSA感染的首選藥物[23]。腸球菌感染常發(fā)生于伴有嚴重基礎(chǔ)疾病的老年人和需長期住院接受抗感染治療的免疫功能低下患者，近年來獲得性耐藥不斷增多，主要表現(xiàn)為高水平耐青霉素、氨基糖苷類和喹諾酮類，甚至耐萬古霉素[24]。我院雖未檢出耐萬古霉素菌株，但臨床仍應(yīng)予以高度重視。

本研究檢出159株真菌，占8.96%，可能與患者接受化療、使用激素及侵襲性操作等，破壞了機體的免疫屏障，導(dǎo)致其免疫功能減退有關(guān)[25]。此外，第三代頭孢菌素、碳青酶烯類等廣譜抗菌藥物的長期應(yīng)用，使得一些敏感菌株被殺滅或抑制，真菌得以生長繁殖，最終導(dǎo)致菌群失調(diào)繼發(fā)二重感染[26]。因此，臨床上應(yīng)嚴格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證，并盡量避免不必要的預(yù)防性用藥。

綜上所述，我院BSI病原菌主要分布在腫瘤、血液科，神經(jīng)外科和兒科等科室，以腸桿菌科細菌、葡萄球菌為主，真菌也占有一定比例，且耐藥及產(chǎn)酶情況不容樂觀。對主要病原菌較為敏感的抗菌藥物包括碳青霉烯類、利奈唑胺和萬古霉素等。BSI患者病情進展快，病原菌復(fù)雜多變且耐藥率高，故早期診斷與治療尤為重要。血培養(yǎng)及藥敏試驗因其準確性較高，一直是指導(dǎo)臨床合理用藥的重要依據(jù)。及時準確的病原菌鑒定和藥敏試驗，既是臨床微生物學(xué)研究的重要課題，也是監(jiān)測醫(yī)院感染流行、指導(dǎo)合理用藥、控制病原菌耐藥性的重要手段。臨床應(yīng)對常見病原菌的耐藥性進行目標性監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果采取相應(yīng)措施，提高治愈率，降低病死率。但由于我院實際情況，并未對某些抗菌藥物及真菌的耐藥情況進行檢測和分析，故有待后續(xù)研究進一步完善。

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Distribution of 1 775 Strains of Bloodstream Infection Pathogens and Analysis of Drug Resistance in Our Hospital during 2011-2016

FANG Ping’an，CHEN Kefan，YI Bin，ZENG Yu，LI Jiameng，XIONG Yujiao，YUAN Shusheng（Dept.of Infectious Diseases，Leshan Municipal People’s Hospital，Sichuan Leshan 614000，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of antibiotics in the clinic.METHODS：Blood culture positive specimens were collected from our hospital during Jan.2011-Dec.2016.Distribution of bloodstream infection（BSI）pathogens and drug resistance were analyzed in our hospital retrospectively.RESULTS：During 2011-2016，26 034 blood culture specimens isolated from inpatients of our hospital were examined，including 1 775 positive specimens with positive rate of 6.82%.The specimens mainly came from tumor hematology department（10.65%），neurosurgery department（8.28%）and pediatric department（8.00%）.A total of 1 775 strains of pathogens were detected，including 967 strains of Gram-negative bacteria（54.48%）mainly asEscherichia coli，Klebsiella pneumoniae，649 strains of Gram-positive bacteria（36.56%）mainly as Coagulase negativeStaphylococci，Staphylococcus aureusand 159 strains of fungus（8.96%）mainly asCandida albicans.E.coliandK.pneumoniaewere resistant to common antibiotics to different extents，but sensitive to piperacillin sodium and tazobactam sodium，imipenem，meropenem.Acinetobacter baumaniiwas highly resistant to enzyme inhibitors，cephalosporins，aminoglycosides，quinolones.Pseudomonas aeruginosawas sensitive to third-generation cephalosporins，aminoglycosides and quinolones.S.aureuswas highly resistant to penicillins，cephalosporins and aminoglycosides.Resistance rate of Coagulase negativeStaphylococcito most commonly used antibiotics was higher than 40%.Above two bacteria were sensitive to linezolid and vancomycin with resistance rate of 0.A total of 205 strains of ESBLs-producingE.coli（42.01%），64 strains of ESBLs-producingK.pneumoniae（30.33%）and 31 strains of Methicillin-resistantS.aureus（17.61%）were detected.No vancomycin-resistantEnterococcusor vancomycin-resistantS.aureuswas detected.CONCLUSIONS：BSI pathogens mainly distribute in tumor hematology department of our hospital.BSI pathogens mainly includeEnterobacteriaceaeandStaphylococcus，and also involve fungus.The situation of drug resistance and enzyme production are not optimistic.Antibiotics，which are sensitive to the major pathogens，include carbapenems，linezolid and vancomycin.

Bloodstream infection；Blood culture；Pathogens；Distribution；Drug resistance

R446.5

A

1001-0408（2017）29-4080-06

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.29.13

＊副主任醫(yī)師。研究方向：感染性疾病的診治。電話：0833-2119341。E-mail：425681682@qq.com

#通信作者：主任醫(yī)師。研究方向：感染性疾病的診治。電話：0833-2119341。E-mail：yuanyikaixin@163.com

2016-12-07

2017-06-29）

（編輯：張元媛）