徐中良，沈正澤，董其勇，向萍，金梅（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院藥學(xué)部，重慶402160）

臨床藥師參與1例氣性壞疽患兒抗感染治療的實(shí)踐與分析Δ

徐中良＊，沈正澤，董其勇，向萍，金梅#（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院藥學(xué)部，重慶402160）

目的：探討臨床藥師在氣性壞疽患兒抗感染治療中的作用。方法：臨床藥師參與1例氣性壞疽患兒的抗感染治療過程，根據(jù)患兒臨床癥狀及各科室會診意見，建議使用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉初始抗感染治療；患兒經(jīng)左下肢清創(chuàng)引流、壞死組織清除術(shù)后，臨床藥師根據(jù)氣性壞疽的病原學(xué)特點(diǎn)及相關(guān)指南，建議停用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，改用注射用青霉素鈉+注射用亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合抗感染；根據(jù)患兒傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，建議加用鹽酸克林霉素氯化鈉注射液0.6 g，q8 h，ivgtt抑制產(chǎn)氣莢膜梭菌生長；根據(jù)患兒體征及病原學(xué)結(jié)果的改變，先后提出停用鹽酸克林霉素氯化鈉注射液、改用注射用鹽酸萬古霉素等建議。結(jié)果：醫(yī)師采納臨床藥師建議?；純航?jīng)外科手術(shù)及抗感染治療后，病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入骨科普通病房繼續(xù)治療。結(jié)論：臨床藥師參與氣性壞疽患兒的治療過程，結(jié)合相關(guān)指南以及患兒的臨床癥狀、病原學(xué)檢查結(jié)果、各科室會診意見，協(xié)助醫(yī)師制訂和調(diào)整抗感染治療方案，保證了患兒用藥的安全、有效。

氣性壞疽；抗感染治療；用藥分析；臨床藥師

氣性壞疽（Gas gangrene）是由梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎，是一種發(fā)展急劇、預(yù)后嚴(yán)重的厭氧菌感染。已知的梭狀芽孢桿菌種類繁多，可引發(fā)氣性壞疽的主要包括產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫梭菌、腐敗梭菌、溶組織梭菌等[1]。這類細(xì)菌廣泛存在于泥土、人畜糞便中，故外傷后接觸此類細(xì)菌的機(jī)會很多，但其在人體內(nèi)生長繁殖需要缺氧環(huán)境，因此引發(fā)感染者不多。然而，開放性深度創(chuàng)傷極易形成封閉的傷口，造成缺氧環(huán)境使得厭氧菌大量繁殖，若不能及早診斷、有效治療，則可導(dǎo)致傷側(cè)肢體壞死致殘，嚴(yán)重時可能出現(xiàn)膿毒性休克危及患者生命[2-3]。2017年1月16日，我院收治了1例左大腿毀損傷后產(chǎn)氣莢膜梭菌感染致氣性壞疽的患兒，臨床藥師參與了其治療過程，并憑借自身藥學(xué)專長，結(jié)合氣性壞疽的診治進(jìn)展，傷口分泌物細(xì)菌涂片、培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，抗菌藥物特點(diǎn)以及患兒的病情變化，提出了個體化抗感染治療建議，為臨床決策提供幫助?，F(xiàn)就相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行分析闡述，以介紹我院臨床藥師參與類似疾病抗感染治療工作的方法與體會。

1 病例資料

患兒女性，13歲，因“車禍致左下肢疼痛、活動障礙2 d余”入院。幾天前，患者被卡車撞傷致左下肢等全身多處受傷，傷后立即感左大腿劇烈疼痛，開放性創(chuàng)口大面積活動性出血，色鮮紅，創(chuàng)面嚴(yán)重污染，同時出現(xiàn)短暫頭暈，無昏迷、頭痛、心慌、氣促等癥狀。于重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院急診行清創(chuàng)、斷裂肌肉修補(bǔ)、皮膚撕脫傷修復(fù)術(shù)、負(fù)壓封閉引流術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）和骨折支架外固定。為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院。自患者受傷以來，精神狀態(tài)欠佳，未進(jìn)食、飲水，大小便未解。既往史無特殊，否認(rèn)食物、藥物過敏史。

入院診斷：（1）左大腿及會陰部大面積皮膚撕脫毀損傷；（2）右腹股溝皮膚挫裂傷；（3）左股骨頸及大粗隆開放性骨折；（4）左髂骨開放性骨折；（5）左恥骨上支骨折；（6）骶3、4椎骨折；（7）左臀大肌、臀中肌、股四頭肌、縫匠肌、闊筋膜張肌開放性斷裂；（8）左大隱靜脈斷裂；（9）左股神經(jīng)動靜脈挫傷。

2 治療過程

入院第4天，患兒病情仍迅速進(jìn)展，左下腹壞死范圍逐漸上升致左肋弓、左髂窩；左腰骶尾皮下脂肪及肌肉、左側(cè)臀大肌及臀中肌壞死；左小腿腫脹，皮膚涼，左足背動脈未捫及，左足缺血花斑紋，趾端血供差，較前有所加重；再次于全麻下行左髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)、左下腹+左腰骶尾+左臀部清創(chuàng)術(shù)和VSD。術(shù)后進(jìn)一步診斷為左大腿氣性壞疽、左下腹氣性壞疽、左骶尾及左臀部氣性壞疽?；純簜诜置谖锛?xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果為產(chǎn)氣莢膜梭菌（無藥敏試驗(yàn)報(bào)告）、大腸埃希菌（對亞胺培南等敏感）和屎腸球菌（對青霉素耐藥，對氨芐西林、萬古霉素等敏感）。臨床藥師參與會診并建議，目前確診為產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的氣性壞疽，雖已行截肢術(shù)、感染部位清創(chuàng)術(shù)，但患兒仍持續(xù)高熱，建議加用鹽酸克林霉素氯化鈉注射液0.6 g，q8 h，ivgtt抑制產(chǎn)氣莢膜梭菌生長。醫(yī)師采納。

入院第10天，患兒再次行左髖部+左下腹+左側(cè)腰骶尾部清創(chuàng)、壞死組織切除術(shù)和VSD。

入院第15天，患兒體溫正常，連續(xù)6 d未再出現(xiàn)高熱；血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC 10.3×109L－1，Neu 8.7×109L－1，Hb 101 g/L，CRP 130.7 mg/L；心酶示CK 53 U/L，LDH 173 U/L，CK-MB 2 ng/mL；連續(xù)3 d傷口分泌物細(xì)菌涂片檢查未見G+桿菌，醫(yī)師予以停用注射用青霉素鈉，患兒生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入骨科普通病房繼續(xù)治療?；純嚎垢腥居盟幥闆r詳見表1。

3 分析與討論

臨床上外科感染一般指發(fā)生在組織損傷、空腔臟器梗阻和手術(shù)后的感染，包含特異性和非特異性感染兩大類。特異性感染如破傷風(fēng)、氣性壞疽等，因致病菌的不同，其臨床表現(xiàn)具有獨(dú)特性[1]。其中，氣性壞疽根據(jù)病因不同，又可分為創(chuàng)傷性氣性壞疽、手術(shù)后氣性壞疽和自發(fā)性氣性壞疽[5]。目前，氣性壞疽多數(shù)由外傷引起，尤其是交通事故、擠壓傷等。創(chuàng)傷后并發(fā)此癥的時間最早為8～10 h，最遲為5～6 d，通常在傷后1～4 d。其臨床特點(diǎn)是患者病情急劇惡化，情緒煩躁不安，同時伴有恐懼或欣快感；皮膚、口唇變白，大量出汗，脈搏加速，體溫逐步上升；隨著病情的發(fā)展，全身情況可在12～24 h內(nèi)全面迅速惡化[1]。2008年汶川地震發(fā)生之后，部分傷員出現(xiàn)了氣性壞疽，梭菌性肌壞死（氣性壞疽）診療專家組發(fā)布了《梭菌性肌壞死（氣性壞疽）診療意見》，指出氣性壞疽的早期診斷和緊急手術(shù)是保存患肢、挽救生命的關(guān)鍵；早期診斷的三大特征為傷口周圍觸診有捻發(fā)音/感，滲液細(xì)菌涂片發(fā)現(xiàn)粗大的G+桿菌，X線檢查發(fā)現(xiàn)肌群中有氣體存在，實(shí)驗(yàn)室檢查示Hb水平顯著下降、WBC通常不超過12×109～15×109L－1、血清CK水平升高[4]。

表1 患兒抗感染用藥情況Tab 1The use of anti-infection drugs

3.1 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

外科感染的發(fā)生受到致病菌毒性、局部及全身抵抗力、及時和正確治療等因素的影響，處理的關(guān)鍵在于恰當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)與抗菌藥物的合理使用[1]。該患兒因車禍致左下肢疼痛、活動障礙2 d余，入院時高熱，腹部體征較重，雖然實(shí)驗(yàn)室檢查示Hb、WBC和CK水平均符合氣性壞疽早期診斷的特征之一，但由于初始會診討論時尚未完善腹部CT及左大腿X線檢查，加之負(fù)壓引流不暢無法留取傷口分泌物行病原學(xué)檢查，故初步診斷為左下肢毀損傷伴感染。目前，開放性外傷患者創(chuàng)面分泌物、穿刺液及壞死組織的細(xì)菌培養(yǎng)以G+球菌為主，較常見的為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌；G－桿菌呈不斷增加的趨勢，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌多見；最常見的厭氧菌為消化鏈球菌[6-8]。對于復(fù)雜性皮膚軟組織感染，美國外科感染學(xué)會（Surgical Infection Society，SIS）推薦可經(jīng)驗(yàn)性地選用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、亞胺培南或替加環(huán)素等藥物[9]。該患兒初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療選擇了上述指南推薦的哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，以覆蓋非特異性感染的常見致病菌，包括需氧菌和厭氧菌；同時該藥藥品說明書指出，對于12歲以上的青少年建議每8 h給予4.5 g。

3.2 目標(biāo)性抗感染治療

氣性壞疽發(fā)生時，往往不是單一細(xì)菌而是多種細(xì)菌的混合感染。該患兒術(shù)中傷口分泌物細(xì)菌涂片檢查見G+桿菌、G－桿菌和G+球菌，符合氣性壞疽的特點(diǎn)——多種需氧菌和厭氧菌所致的混合感染，傷口局部的細(xì)菌分布以G－桿菌為主，且呈多樣性[10]。產(chǎn)氣莢膜梭菌在傷口局部生長繁殖，產(chǎn)生多種外毒素和酶，一方面可破壞周圍組織的膠原纖維，使感染迅速沿肌束和肌肉群擴(kuò)散，使肌肉變?yōu)榘导t色，失去彈性；另一方面，這些酶具有強(qiáng)大的糖、蛋白分解作用，產(chǎn)生大量不溶性氣體（如硫化氫、氮?dú)獾龋┰诮M織間積聚，分解蛋白使得組織細(xì)胞壞死、滲出、水腫明顯；同時，感染產(chǎn)生的積氣和水腫使得局部壓力驟升，血管受壓而引起血運(yùn)障礙，加重組織缺血缺氧，更有利于細(xì)菌繁殖，使病情惡化；大量外毒素的吸收可引起嚴(yán)重的毒血癥，直接影響心、肝、腎等臟器，導(dǎo)致休克、腎功能不全甚至多臟器功能衰竭[4]。抗感染治療雖然不能代替手術(shù)治療，但能作為手術(shù)治療的重要輔助手段。對于梭狀芽孢桿菌感染，SIS指南也推薦首選大劑量的青霉素，同時碳青酶烯類藥物在體外也顯示出良好的抗菌活性[9，11]；另外，患兒的病情嚴(yán)重程度也是抗菌藥物選擇的重要參考依據(jù)之一，并發(fā)感染性休克、器官功能損傷時，往往要求盡可能地覆蓋其他G－菌、G+菌及厭氧菌等[12]。該患兒一經(jīng)確診為氣性壞疽，立即靜脈給予大劑量的青霉素；入院第1天術(shù)后患兒病情仍危重，隨時可能發(fā)生感染性休克、多器官功能障礙等不良后果，同時根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，將哌拉西林鈉他唑巴坦鈉更換為廣譜強(qiáng)效的亞胺培南西司他丁鈉，以盡可能覆蓋非特異性感染的致病菌。

由于抗菌藥物只能到達(dá)傷口周圍，不能進(jìn)入壞死組織等感染源[13]，患兒經(jīng)青霉素、亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合抗感染治療3 d后，病情仍未得到有效控制，遂行截肢術(shù)、左下腹+左腰骶尾+左臀部清創(chuàng)術(shù)等?；純簜诜置谖锛?xì)菌培養(yǎng)為產(chǎn)氣莢膜梭菌、大腸埃希菌和屎腸球菌，確診為產(chǎn)氣莢膜梭菌所致的氣性壞疽。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》，氣性壞疽的臨床治療宜選用青霉素、克林霉素、甲硝唑、頭孢曲松、多西環(huán)素，氯霉素或碳青酶烯類等藥物[14]。因此，臨床藥師建議加用克林霉素抑制產(chǎn)氣莢膜梭菌生長。

患兒入院第8天體溫仍反復(fù)，創(chuàng)面有少許壞死組織及分泌物，但無異味?；純航?jīng)青霉素、克林霉素和亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合抗感染治療4 d后，病情仍危重；傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)提示屎腸球菌，對萬古霉素等藥物敏感。但由于患兒已行截肢術(shù)，且分泌物培養(yǎng)未見厭氧菌生長，考慮產(chǎn)氣莢膜梭菌感染得到了有效控制，故臨床藥師根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，建議停用克林霉素，改用萬古霉素覆蓋屎腸球菌。

4 結(jié)語

氣性壞疽是一種嚴(yán)重的以肌組織壞死為特征的急性、特異性感染，易致殘或致死。對于開放性創(chuàng)傷，特別是有泥土污染和損傷嚴(yán)重、肌肉壞死者，應(yīng)警惕氣性壞疽的發(fā)生。有研究表明，對傷口分泌物進(jìn)行細(xì)菌涂片檢查見粗大G+桿菌有較高的診斷價值，有助于及時、準(zhǔn)確地篩查出創(chuàng)傷性氣性壞疽；同時，即使采集、送檢等操作過程的有氧環(huán)境可導(dǎo)致細(xì)菌被殺滅，但通過革蘭氏染色仍可觀察到陽性結(jié)果[15]。這提示臨床藥師參與此類氣性壞疽患者的臨床會診時，應(yīng)重視傷口分泌物細(xì)菌涂片、CT及X線等檢查；對明確為梭狀芽孢桿菌所致的氣性壞疽，宜盡早使用青霉素和克林霉素聯(lián)合抗感染治療[16]。臨床藥師參與外科感染患者的治療，通過參照國內(nèi)外指南，結(jié)合患者臨床癥狀、病原學(xué)檢查結(jié)果、各科室會診意見，協(xié)助醫(yī)師制訂和調(diào)整了抗感染治療方案，保證了用藥的安全、有效，同時也積累了臨床藥學(xué)的工作經(jīng)驗(yàn)。

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Practice and Analysis of Clinical Pharmacists Participating in Anti-infection Treatment of a Child with Gas Gangrene

XU Zhongliang，SHEN Zhengze，DONG Qiyong，XIANG Ping，JIN Mei（Dept.of Pharmacy，Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 402160，China）

OBJECTIVE：To investigate the role of clinical pharmacists in the anti-infection treatment for gas gangrene children.METHODS：Clinical pharmacists participated in the anti-infection treatment of a child with gas gangrene；according to clinical symptoms and consultation opinions of different departments，it was suggested to use Piperacillin sodium and tazobactam sodium for injection for initial anti-infection treatment.After debridement and drainage of left lower limb，removal of necrotic tissue，clinical pharmacists suggested to stop giving Piperacillin sodium and tazobactam sodium for injection and use Benzylpenicillin sodium for injection combined with Imipenem and cilastatin sodium for injection instead for anti-infection treatment according to etiological characteristic of gas gangrene and related guidelines.According to the results of bacterial culture of wound secretion and drug sensitivity test，clinical pharmacists additionally suggested to use Clindamycin hydrochloride and sodium chloride injection 0.6 g，q8 h，ivgtt to inhibit the generation ofClostridium perfringens.According to the changes of patient’s signs and etiological results，it was suggested to stop taking Clindamycin hydrochloride and sodium chloride injection，use Vancomycin hydrochloride for injection successively.RESULTS：The physicians adopted the suggestions of clinical pharmacists.After surgical treatment and anti-infection treatment，the patient’s condition was improved，the vital signs were stable，and the patient was transferred to the general ward of orthopedics department for further treatment.CONCLUSIONS：Clinical pharmacists participate in the treatment of gas gangrene child，and assist physicians to formulate and adjust anti-infection treatment plan according to related guidelines，clinical symptoms，etiological examination results and consultation opinions，so as to guarantee safe and effective drug use.

Gas gangrene；Anti-infection treatment；Analysis of drug use；Clinical pharmacists

R978.1；R633+.2

A

1001-0408（2017）29-4154-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.29.34

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院院內(nèi)科研課題資助項(xiàng)目（No.YJQN201431）

＊主管藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：023-85368172。E-mail：306662170@qq.com

#通信作者：副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥事管理。電話：023-85381672。E-mail：jinmei1961@163.com

2017-04-15

2017-08-22）

（編輯：張?jiān)拢?/p>