覃學(xué)，陳文（海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，?？?70311）

碳酸鑭對(duì)高鈣、高磷維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響

覃學(xué)＊，陳文#（海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，海口570311）

目的：探討碳酸鑭對(duì)高鈣、高磷維持性血液透析（MHD）患者鈣磷代謝的影響。方法：選擇2014年5月－2015年5月我院收治的高鈣、高磷MHD患者40例，根據(jù)治療方案分為對(duì)照組（22例）和觀察組（18例）。兩組患者均接受飲食指導(dǎo)、MHD治療。對(duì)照組患者給予鋁碳酸鎂咀嚼片1 g，餐中嚼服，tid；觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予碳酸鑭咀嚼片500 mg（血磷≥2.26 mmol/L者）或250 mg（血磷＜2.26 mmol/L），餐中嚼服，tid（4周后調(diào)整劑量）。兩組患者均治療3個(gè)月。觀察兩組患者治療前后的鈣磷代謝指標(biāo)[血鈣、血磷、鈣磷乘積、免疫反應(yīng)性甲狀旁腺激素（iPTH）和堿性磷酸酶]和降磷療效，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療前，兩組患者的各鈣磷代謝指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，對(duì)照組患者的鈣磷代謝指標(biāo)和觀察組患者iPTH、堿性磷酸酶水平與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者血鈣、血磷、鈣磷乘積均顯著低于治療前，且顯著低于對(duì)照組同期水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者降磷總有效率（88.89%）顯著高于對(duì)照組（40.91%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率（11.11%）與對(duì)照組（4.55%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：碳酸鑭可顯著降低高鈣、高磷MHD患者的血鈣、血磷水平，且安全性較高。

碳酸鑭；維持性血液透析；鈣磷代謝；磷結(jié)合劑

維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎病患者最重要的替代治療手段之一，其治療目的在于替代腎衰竭所丟失的部分功能，但MHD患者的長(zhǎng)期生存率和生活質(zhì)量并不理想[1]。高磷血癥是MHD患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)80%[2]。高磷血癥也是導(dǎo)致MHD患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病的重要原因，還可誘發(fā)軟組織和血管鈣化，是引起MHD患者心腦血管病變及導(dǎo)致死亡的重要因素，積極控制高磷血癥已成為該類患者重要的治療目標(biāo)[3]。磷主要經(jīng)胃、腸道吸收，經(jīng)腎代謝，故高磷血癥的治療可通過(guò)控制飲食限制磷的攝入量、充分透析和使用磷結(jié)合劑，必要時(shí)行甲狀旁腺切除術(shù)等手段，其中以口服碳酸鈣和醋酸鈣等磷結(jié)合劑為主[4-5]。碳酸鑭是一種用于治療慢性腎衰竭患者高磷血癥的藥物，但其對(duì)高鈣、高磷MHD患者的療效研究較為少見(jiàn)。鑒于此，本研究探討了碳酸鑭對(duì)高鈣、高磷MHD患者鈣磷代謝的影響及安全性，以期為其臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）透析時(shí)間12個(gè)月以上；（2）使用含鈣和磷結(jié)合劑3個(gè)月以上，但血鈣≥2.54 mmol/L，血磷≥1.78 mmol/L；（3）患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并活動(dòng)性感染、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、心肌梗死、心力衰竭或惡性腫瘤者；（2）1個(gè)月內(nèi)接受活性維生素D沖擊治療者；（3）存在胃切除或腸切除等手術(shù)史者；（4）對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；（5）妊娠及哺乳期婦女；（6）不能完成隨訪者。

1.2 研究對(duì)象

本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)后，選取2014年5月－2015年5月我院收治的高鈣、高磷MHD患者40例作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案分為對(duì)照組（22例）和觀察組（18例）。兩組患者的性別、年齡、血液透析時(shí)間和原發(fā)疾病等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1Comparison of general information of patientsbetween 2 groups

1.3 治療方法

兩組患者均接受低鹽、低脂、低磷和優(yōu)質(zhì)蛋白飲食指導(dǎo)，使用AK 96型血液透析儀（瑞典金寶公司生產(chǎn)）和HIPS 12型聚砜膜透析器（德國(guó)貝朗生產(chǎn)）進(jìn)行MHD治療（透析液中鉀離子濃度為2.0 mmol/L，鈣離子濃度為1.25 mmol/L，流速為500 mL/min，血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或半永久透析導(dǎo)管，血流量為200～300 mL/min，低分子肝素抗凝），每次4 h，每周3次。對(duì)照組患者給予鋁碳酸鎂咀嚼片（德國(guó)Bayer Vital GmbH，注冊(cè)證號(hào)：H20100556，規(guī)格：0.5 g）1 g，餐中嚼服，tid。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予碳酸鑭咀嚼片（英國(guó)Shire Pharmaceutical Contracts Limited，注冊(cè)證號(hào)：H20120052，規(guī)格：500 mg）500 mg（血磷≥2.26 mmol/L者）或250 mg（血磷＜2.26 mmol/L者），餐中嚼服，tid；治療第4周調(diào)整劑量，每次增加250 mg（血磷＞1.78 mmol/L者）或維持原劑量（血磷為1.13～1.78 mmol/L者）或每次減少250 mg（血磷＜1.13 mmol/L者）。兩組患者均治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察兩組患者治療前后的鈣磷代謝指標(biāo)。兩組患者均禁食8 h，并于MHD之前抽取靜脈血5 mL，以3 000 r/min（離心半徑10 cm）離心10 min，取血清置于－20條件下保存，待測(cè)。采用7600-020型全自動(dòng)生化分析儀（日本日立株式會(huì)社）檢測(cè)患者血鈣（偶氮胂Ⅲ法）、血磷（磷鉬酸鹽法）、堿性磷酸酶（對(duì)硝基苯磷酸二鈉法）水平，試劑盒均購(gòu)自海口東寧泰華科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)免疫反應(yīng)性甲狀旁腺激素（iPTH）水平，試劑盒購(gòu)自廣州寶迪科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。計(jì)算鈣磷乘積，血鈣按照1 mmol/L＝4 mg/dL、血磷按照1 mmol/L＝3.1 mg/dL換算后計(jì)算。（2）觀察兩組患者降磷療效。降磷療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]——顯效：患者血磷≤1.78 mmol/L；有效：血磷＞1.78 mmol/L，血磷水平較基線值下降＞25%；無(wú)效：血磷水平未下降，甚至上升?？傆行В斤@效+有效。（3）記錄兩組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料以例數(shù)或率表示，前者采用χ2檢驗(yàn)，后者采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后鈣磷代謝指標(biāo)比較

治療前，兩組患者血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH和堿性磷酸酶等鈣磷代謝指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，對(duì)照組患者上述鈣磷代謝指標(biāo)和觀察組患者iPTH、堿性磷酸酶水平與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者血鈣、血磷、鈣磷乘積均顯著低于治療前，且顯著低于對(duì)照組同期水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者降磷療效比較

觀察組患者降磷總有效率（88.89%）顯著高于對(duì)照組（40.91%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝13.195，P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

2.3 不良反應(yīng)

治療過(guò)程中，觀察組患者有2例（11.11%）出現(xiàn)惡心和胃部不適，對(duì)照組患者有1例（4.55%）發(fā)生抽搐，但上述不良反應(yīng)癥狀均較為輕微，適當(dāng)減少給藥劑量后均得以緩解。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.615，P＞0.05）。

表2 兩組患者治療前后鈣磷代謝情況比較Tab 2Comparison of calcium and phosphorus metabolism between 2 groups before and after treatment

表3 兩組患者降磷療效比較[例（%%）]Tab 3Comparison of phosphorus reducing efficacies between 2 groups[case（%%）]

3 討論

慢性腎病具有發(fā)病率高、預(yù)后差、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)，我國(guó)慢性腎病的發(fā)病率高達(dá)10.8%，且呈逐年升高的趨勢(shì)[6]。慢性腎病患者隨著病情進(jìn)展和腎功能衰退，最終會(huì)發(fā)展為終末期腎病，需要接受MHD以維持生命。近年來(lái)，隨著肝素抗凝技術(shù)、血管通路建立和透析器高分子合成材料的進(jìn)一步發(fā)展，血液透析技術(shù)取得了一定進(jìn)步，但MHD患者的病死率仍較高，且其長(zhǎng)期生活質(zhì)量并不理想。礦物質(zhì)和骨代謝異常是影響MHD患者預(yù)后的主要因素。在慢性腎病初期，未喪失功能的腎單位濾過(guò)率會(huì)代償性增高，排磷量增加，基本可維持機(jī)體血磷平衡；隨著腎小球?yàn)V過(guò)率的逐漸降低，血磷升高。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率從60 mL/min降至20 mL/min時(shí)，高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能允進(jìn)的發(fā)病率分別由1%、17%增至30%、85%[7]。MHD患者因腎排磷功能障礙、對(duì)磷的清除能力下降，常并發(fā)高磷血癥，血磷的升高又刺激機(jī)體甲狀旁腺激素分泌，導(dǎo)致患者出現(xiàn)鈣磷代謝失衡和骨代謝異常，促進(jìn)血管鈣化，使得患者心血管事件的發(fā)生率和病死率升高[8]。高磷血癥是引起MHD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血磷每升高0.32 mmol/L，其相對(duì)的死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加6%[9]。因此，控制高磷血癥是MHD臨床管理及治療的一項(xiàng)重要內(nèi)容[10]。MHD每次僅能清除血磷800 mg，臨床常用含鋁的磷結(jié)合劑控制高磷血癥，但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致鋁在體內(nèi)蓄積，引發(fā)骨病變、老年癡呆等嚴(yán)重問(wèn)題[11]。臨床改用含鈣的磷結(jié)合劑，該藥已成為治療MHD患者高磷血癥的一線用藥，但易引起高鈣血癥[12-13]；同時(shí)，高鈣亦可引起骨病、血管鈣化等嚴(yán)重并發(fā)癥[14]，故鈣磷代謝的調(diào)節(jié)成為MHD患者并發(fā)癥臨床控制的一項(xiàng)難題。

碳酸鑭作為一種新型不含鋁、鈣的磷結(jié)合劑，逐漸用于高磷血癥的臨床治療[15]。碳酸鑭在酸性環(huán)境中具有較好的磷結(jié)合能力，三價(jià)鑭離子在胃酸性環(huán)境中與磷高度親和，可以緊密結(jié)合食物中的磷，形成不易溶解和被消化吸收的磷酸鑭，并隨糞便排泄，可起到降低血磷水平的作用，且不存在因鋁、鈣攝入量增加導(dǎo)致的毒副作用[16]。Hutchison AJ[17]納入800例伴有高磷血癥的MHD患者進(jìn)行碳酸鑭有效性及安全性評(píng)價(jià)的多中心開(kāi)放隨機(jī)試驗(yàn)，結(jié)果顯示碳酸鑭控制患者血磷水平的效果比碳酸鈣好。張曉娟等[18]的Meta分析也表明MHD高磷血癥患者應(yīng)用碳酸鑭降血磷效果比傳統(tǒng)的磷結(jié)合劑更好。研究顯示，鈣磷乘積的正常范圍為30～40 mg2/dL2，若＞40 mg2/dL2表示鈣和磷以骨鹽形式沉積于骨組織，若＜30 mg2/dL2表示妨礙骨鈣化，甚至可使骨鹽溶解、影響成骨作用，故鈣磷乘積可作為鈣磷代謝的評(píng)估指標(biāo)[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的鈣磷乘積較對(duì)照組更接近正常水平。MHD患者的iPTH目標(biāo)值為150～300 pg/mL，而堿性磷酸酶是一種骨形成標(biāo)志物，在一定程度上可反映鈣磷代謝情況[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前后iPTH和堿性磷酸酶的變化均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且iPTH也未達(dá)到目標(biāo)值，但觀察組患者降磷總有效率顯著高于對(duì)照組，可見(jiàn)碳酸鑭對(duì)MHD患者的降磷效果較好。另外，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見(jiàn)觀察組在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上加用碳酸鑭并未增加患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，碳酸鑭可降低高鈣、高磷MHD患者的血鈣、血磷水平，且安全性較高。但本研究納入的樣本量較小，觀察時(shí)間較短，所得結(jié)論尚需大樣本、多中心的長(zhǎng)期隨訪研究予以進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Effects of Lanthanum Carbonate on Calcium and Phosphorus Metabolism in Maintenance Hemodialysis Patients with High Calcium and High Phosphorus

QIN Xue，CHEN Wen（Dept.of Nephrology，the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570311，China）

OBJECTIVE：To investigate the effects of lanthanum carbonate on calcium and phosphate metabolism in maintenance hemodialysis（MHD）patients with high calcium and high phosphorus.METHODS：A total of 40 MHD patients with high calcium and high phosphorus in our hospital during May 2014-May 2015 were divided into control group（22 cases）and observation group（18 cases）according to therapy plan.Both groups

diet guidance and MHD treatment.Control group was given Hydrotalcite chewable tablets 1 g，during meal，tid.Observation group was additionally given Lanthanum carbonate chewable tablets 500 mg（for patients with blood phosphorus≥2.26 mmol/L）or 250 mg（for patients with blood phosphorus＜2.26 mmol/L），during meal，tid（adjusting after 4 weeks）.Both groups received treatment for 3 months.The calcium and phosphorus metabolism indexes[blood calcium，blood phosphorus，calcium and phosphorus product，immunoreactive parathyroid hormone（iPTH）and alkaline phosphatase]and phosphorus reducing efficacies were observed in 2 groups before and after treatment，and the occurrence of ADR was recorded.RESULTS：Before treatment，there was no statistical significance in calcium and phosphorus metabolism indexes between 2 groups（P＞0.05）.After treatment，there was no statistical significance in calcium and phosphorus metabolism indexes of control group，iPTH or alkaline phosphatase of observation group compared to before treatment（P＞0.05）；blood calcium，blood phosphorus，calcium and phosphorus product of observation group were significantly lower than before treatment and also lower than control group at corresponding time，with statistical significance（P＜0.05）.Total response rate of phosphorus reducing in observation group（88.89%）was significantly higher than control group（40.91%），with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in the incidence of ADR between observation group（11.11%）and control group（4.55%）（P＞0.05）.CONCLUSIONS：The lanthanum carbonate can effectively decrease blood calcium and blood phosphorus levels in MHD patients with good safety.

Lanthanum；Maintenance hemodialysis；Calcium and phosphorus metabolism；Phosphate binder

R589.5

A

1001-0408（2017）29-4112-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.29.22

＊主治醫(yī)師。研究方向：腎病診治、血液透析。電話：0898-66809130。E-mail：1842408290@qq.com

#通信作者：主任醫(yī)師。研究方向：腎病診治、血液透析。電話：0898-66809130。E-mail：13907685889@163.com

2017-02-24

2017-05-15）

（編輯：陶婷婷）