肖 楠，王小翠，楊華瑜，劉 芳，趙鐵梅

心理干預(yù)對(duì)肝細(xì)胞癌二次手術(shù)患者的影響

肖 楠，王小翠，楊華瑜，劉 芳，趙鐵梅

目的探討心理干預(yù)對(duì)二次手術(shù)治療肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)患者的影響及臨床意義。方法選擇2012年1月—2017年1月北京協(xié)和醫(yī)院肝臟外科行手術(shù)治療的HCC患者，400例初次手術(shù)者納入初次手術(shù)組，38例二次手術(shù)者納入二次手術(shù)組。兩組手術(shù)前后給予針對(duì)性心理干預(yù)，并應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(SAS)及抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)圍術(shù)期心理狀況，比較兩組手術(shù)前及二次手術(shù)組手術(shù)后SAS和SDS評(píng)分。結(jié)果二次手術(shù)組術(shù)前SAS評(píng)分、DSD評(píng)分分別為(52.79±4.55)分、(47.79±4.56)分，均顯著高于初次手術(shù)組的(48.29±6.43)分、(43.29±6.43)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000，P=0.001)；二次手術(shù)組經(jīng)心理干預(yù)后，焦慮、抑郁狀況顯著改善 (P=0.002，P=0.000)。結(jié)論HCC二次手術(shù)患者焦慮及抑郁狀況差于初次手術(shù)患者，故圍術(shù)期予針對(duì)性心理干預(yù)尤為重要，有助于減輕患者不良心理、加快術(shù)后康復(fù)。

癌,肝細(xì)胞；肝切除術(shù)；焦慮；抑郁；心理療法

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)是我國常見的惡性腫瘤之一，年病死率位居惡性腫瘤的第二位[1-3]。目前，手術(shù)切除仍是治療HCC的主要方法，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率仍很高，且部分患者需二次手術(shù)治療。惡性腫瘤患者多有不同程度的緊張、恐懼、焦慮等心理障礙，嚴(yán)重影響患者康復(fù)[4-5]，尤其是二次手術(shù)患者此類心理應(yīng)激反應(yīng)會(huì)更為明顯。為觀察心理干預(yù)對(duì)HCC二次手術(shù)患者圍術(shù)期心理障礙的影響及臨床意義，本研究選取2012年1月—2017年1月北京協(xié)和醫(yī)院肝臟外科收治的行初次及二次手術(shù)的HCC患者427例，于手術(shù)前后進(jìn)行針對(duì)性心理干預(yù)，并應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(SAS)及抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)圍術(shù)期患者心理狀況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲，入院后擇期行肝切除術(shù)，且術(shù)前臨床及術(shù)后病理均診斷為HCC患者；②患者可獨(dú)立完成調(diào)查問卷；③患者自愿參加本研究，填寫知情同意書；④患者可完成心理評(píng)估或心理干預(yù)，具有良好的依從性。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有嚴(yán)重肝腎功能不全、精神障礙、呼吸衰竭、腦出血或腦梗死等伴隨疾病者；②術(shù)后肝功能衰竭，或肝性腦病A級(jí)以上，或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，30 d內(nèi)行非計(jì)劃或計(jì)劃再次手術(shù)患者；③術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，無法完整完成心理量表評(píng)估者。

1.2對(duì)象與分組 選取2012年1月—2017年1月我院肝臟外科符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的HCC患者427例，其中11例初次、二次手術(shù)均于我院進(jìn)行。初次手術(shù)400例納入初次手術(shù)組，其中男336例，女64例；年齡(55.74±11.53)歲。二次手術(shù)38例納入二次手術(shù)組，其中男31例，女7例；年齡(58.32±11.08)歲。

1.3研究方法 所有納入患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，按照擬定計(jì)劃于術(shù)前1次、術(shù)后第3日起每3 d 1次，由心理醫(yī)學(xué)科醫(yī)師與主管護(hù)師共同協(xié)作進(jìn)行綜合性心理干預(yù)，每次干預(yù)時(shí)間≥15 min。心理干預(yù)內(nèi)容包括如下幾方面。

1.3.1針對(duì)性心理疏導(dǎo)：根據(jù)患者的心理特點(diǎn)開展心理疏導(dǎo)，通過耐心的交流，初步把握患者心理狀態(tài)及性格特征，并選擇適當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞?。通過語言解釋、心理暗示等方式，向患者傳達(dá)積極、樂觀的態(tài)度，消除患者的不良情緒。對(duì)初次手術(shù)治療患者，細(xì)心回答患者的疑問，幫助患者及時(shí)轉(zhuǎn)換社會(huì)角色，獲取患者信任，緩解患者對(duì)未知事物的恐懼心理；幫助患者合理、適度地認(rèn)知自身疾病，引導(dǎo)患者以積極的態(tài)度和良好的情緒配合手術(shù)治療。對(duì)于擬行二次手術(shù)治療的患者，積極發(fā)現(xiàn)其潛在的焦慮、抑郁狀態(tài)，分析原因，消除患者的不良情緒。由于患者具有手術(shù)治療經(jīng)歷，其對(duì)自身疾病及治療過程往往有更深刻的了解。此時(shí)，緩解患者對(duì)疼痛等不適癥狀的恐懼和保持患者對(duì)治療的積極態(tài)度更為重要。對(duì)患者疾病的認(rèn)知教育也可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，目的在于增強(qiáng)或維持患者對(duì)治療的依從性。

1.3.2緩解心理社會(huì)應(yīng)激：對(duì)初次手術(shù)治療患者，幫助患者盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不適癥狀，細(xì)心解釋患者對(duì)病情和治療方面的疑問，引導(dǎo)家屬對(duì)患者恰當(dāng)?shù)陌参考斑m宜的照料。擬行二次手術(shù)患者，病情常常較為嚴(yán)重，患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)往往更重?；颊呒覍俚牟涣记榫w可能嚴(yán)重影響患者對(duì)治療的信心，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀。此時(shí)，可與患者家屬充分溝通，告知其需關(guān)心患者，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，為患者提供更適宜的家庭環(huán)境。同時(shí)，提高患者自身適應(yīng)能力，增強(qiáng)患者自知與自信，緩解患者的心理社會(huì)應(yīng)激，抵消外界環(huán)境帶來的消極作用。

1.3.3處理患者的身心反應(yīng)：處理患者身心反應(yīng)的核心在于提高患者的認(rèn)知力。對(duì)患者的心理暗示、良好的溝通，可促使患者逐漸接受自身身體變化，提高耐受力，鼓勵(lì)患者積極參與配合治療。對(duì)于二次手術(shù)患者應(yīng)充分評(píng)估其可能存在或即將發(fā)生的不良身心反應(yīng)，及時(shí)加以干預(yù)。

1.4觀察指標(biāo) 本次入院后24 h內(nèi)，由心理醫(yī)師采用Zung編制的SAS[6]和SDS[7]進(jìn)行評(píng)估，出院前1～2 d再次進(jìn)行評(píng)估。比較兩組手術(shù)前SAS和SDS評(píng)分，以及二次手術(shù)組手術(shù)后SAS和SDS評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 除外兩組患者間腫瘤直徑存在差異(P<0.01)，其他臨床病理特征比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組具有可比性。兩組臨床病理特征見表1。

表1 肝細(xì)胞癌初次及二次手術(shù)患者臨床病理特征

注：HCV為丙型肝炎病毒，ALT為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，GGT為谷氨酰轉(zhuǎn)移酶，AFP為甲胎蛋白，CA為癌抗原

2.2術(shù)前SAS和SDS評(píng)分比較 二次手術(shù)組術(shù)前SAS和SDS評(píng)分均顯著高于初次手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 肝細(xì)胞癌初次及二次手術(shù)患者術(shù)前焦慮自評(píng)量表及抑郁自評(píng)量表評(píng)分比較分)

2.3心理干預(yù)對(duì)二次手術(shù)患者的影響 經(jīng)針對(duì)性心理干預(yù)后，二次手術(shù)組術(shù)后SAS和SDS評(píng)分分別為(36.34±2.37)分和(30.23±3.92)分，均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002，P=0.000)。提示心理干預(yù)有助于改善HCC二次手術(shù)患者的心理應(yīng)激反應(yīng)。

3 討論

HCC在我國發(fā)病率極高，統(tǒng)計(jì)顯示世界上每新增2例肝癌患者中就有1例發(fā)生在中國[8]。目前手術(shù)治療仍然是公認(rèn)的治療HCC的最有效手段，但HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)率仍很高，術(shù)后3年復(fù)發(fā)率為57%～81%[9]。隨著對(duì)HCC患者術(shù)后復(fù)查、隨訪工作的細(xì)化，越來越多的術(shù)后復(fù)發(fā)患者得以早期診斷，且獲得了再次行肝腫瘤切除術(shù)的機(jī)會(huì)[10]。有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)手術(shù)治療的惡性腫瘤患者往往經(jīng)歷復(fù)雜的心理變化，情緒波動(dòng)較大，易受外界不良刺激的影響，恐懼、焦慮、憂郁甚至絕望等不良情緒隨之產(chǎn)生[11]。盡管二次手術(shù)患者可能因密切隨訪，復(fù)發(fā)腫瘤發(fā)現(xiàn)較早、直徑較小，但是與初次手術(shù)患者相比，患者焦慮、抑郁評(píng)分均顯著升高。這提示我們，雖然術(shù)后復(fù)發(fā)的肝癌患者經(jīng)再次手術(shù)仍有望獲得長期生存期，但是二次手術(shù)加重了患者的心理壓力，故在HCC患者圍術(shù)期管理中，心理干預(yù)應(yīng)受到重視[1]。

心理干預(yù)指臨床醫(yī)護(hù)人員在患者臨床治療過程中，運(yùn)用心理學(xué)理論和技能，通過干預(yù)手段，控制消極影響，幫助患者保持最佳身心狀態(tài)[12-13]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，越來越多的學(xué)者認(rèn)為惡性腫瘤屬于身心疾病，針對(duì)腫瘤患者的心理干預(yù)亦受到廣泛關(guān)注。有學(xué)者提出，應(yīng)用SAS及SDS評(píng)分可較滿意地評(píng)價(jià)患者的心理狀況，量化腫瘤患者的心理狀態(tài)，可更好地指導(dǎo)心理干預(yù)的實(shí)施[6]。也有學(xué)者提出，綜合性的心理干預(yù)作為一種輔助治療方式，包含了滿足患者需要、調(diào)整患者社會(huì)角色、調(diào)節(jié)患者情緒、緩解患者心理社會(huì)應(yīng)激、幫助患者增強(qiáng)適應(yīng)能力，以及處理患者心理反應(yīng)等極為復(fù)雜的過程[14]，并非適用于所有腫瘤患者。因此，對(duì)心理干預(yù)適用人群的把握尤為重要[15-16]。本研究結(jié)果表明，對(duì)于需行二次手術(shù)的HCC患者，圍術(shù)期耐心、細(xì)致、全面的心理干預(yù)可顯著降低患者的焦慮、抑郁心理，患者對(duì)臨床治療表現(xiàn)出更好的依從性和心理干預(yù)需求。

本研究尚存在諸多不足，如由于病例數(shù)量及研究時(shí)間有限，我們未能完整記錄部分二次手術(shù)患者初次手術(shù)時(shí)的心理狀態(tài)，從而未能系統(tǒng)分析經(jīng)歷多次手術(shù)患者的心理變化；未能更加細(xì)致探討影響患者心理因素及心理干預(yù)效果的客觀因素，如患者文化水平、家庭狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等。目前，心理干預(yù)的實(shí)施仍依賴于經(jīng)驗(yàn)豐富的心理學(xué)醫(yī)師，如何對(duì)患者進(jìn)行更為簡(jiǎn)潔有效的心理干預(yù)，仍有待進(jìn)一步研究。

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EffectsofMentalInterventiononHepatocellularCarcinomaPatientswithSecondaryOperation

XIAO Nan1, WANG Xiao-cui1, YANG Hua-yu1, LIU Fang1, ZHAO Tie-mei2

(1. Department of Liver Surgery， Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences Chinese Union Medical College, Beijing 100730, China; 2. The Second Department of Cadre Wards, Bethune International Peace Hospital of PLA, Shijiazhuang 050082, China)

ObjectiveTo investigate effects and clinical significances of mental intervention on hepatocellular carcinoma (HCC) patients with secondary operation.MethodsHCC patients with operation during January 2012 and January 2017 were divided into 400 patients with primary operation (primary operation group) and 38 patients with secondary (second surgery group). Directed mental intervention was given in two groups before and after the operation. Self-rating anxiety scale (SAS) and self rating depression scale (SDS) were used to evaluate the mental status during the operation, and SAS and SDS scores before and after operation were compared in two groups.ResultsPreoperative SAS and SDS scores in second operation group were (52.79±4.55) and (47.79±4.56) respectively, and the scores were significantly higher than (48.29±6.43) and (43.29±6.43) in primary operation group (P=0.000,P=0.001). Anxiety and depression conditions were significantly improved after mental intervention in second operation (P=0.002,P=0.001).ConclusionAnxiety and depression conditions in HCC patients with secondary operation are significantly worse than those in patients with primary operation, and therefore peroperatively mental intervention is very important for patients to relieve worse psychological disorder and promote postoperative rehabilitation.

Carcinoma, hepatocellular； Hepatectomy； Anxiety； Depression； Psychotherapy

國家自然科學(xué)基金(81201566)

100730 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院肝臟外科(肖楠、王小翠、楊華瑜、劉芳)；050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院干部病房二科(趙鐵梅)

趙鐵梅，E-mail：1335923811@qq.com

R730.261

A

1002-3429(2017)10-0080-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.027

2017-06-26 修回時(shí)間：2017-07-28)