朱月萍，朱傳武，錢峰，朱偉

(蘇州市第五人民醫(yī)院 傳染科， 江蘇 蘇州 215007)

·論著·

慢性乙肝4項(xiàng)臨床指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在早期肝硬化快速篩查中的應(yīng)用

朱月萍，朱傳武，錢峰，朱偉

(蘇州市第五人民醫(yī)院 傳染科， 江蘇 蘇州 215007)

目的為了快速篩查和發(fā)現(xiàn)乙肝早期肝硬化患者,制定個(gè)體化治療方案,降低肝硬化和肝癌的發(fā)生率,方法以白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)和前白蛋白(PA)為主要乙肝臨床檢驗(yàn)聯(lián)合篩查指標(biāo)。結(jié)果通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析研究表明,乙肝早期肝硬化患者的白細(xì)胞(3.2×109·L-1)、血小板(68.3×109·L-1)和前白蛋白(137.2 mg·L-1)等指標(biāo)值均明顯低于該3項(xiàng)指標(biāo)的正常參考值下限(WBC值=4.0×109·L-1,PLT值=100.0×109·L-1,PA值=180.0 mg·L-1)和無(wú)早期肝硬化患者的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)值(WBC值=5.2×109·L-1,PLT值=136.0×109·L-1,PA值=196.7 mg·L-1)。對(duì)于PT,與無(wú)早期肝硬化患者PT參考值為12.8 s,而有早期肝硬化風(fēng)險(xiǎn)患者PT為16.4 s, 存在3.4 s(>3 s,有意義)顯著差異值。結(jié)論通過(guò)聯(lián)合比較WBC、PLT、PT、PA等臨床檢驗(yàn)指標(biāo)值可以快速篩查具有早期肝硬化風(fēng)險(xiǎn)的乙肝患者,且當(dāng)這4個(gè)指標(biāo)值均介于乙肝早期肝硬化風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)值時(shí), 快速篩選才出現(xiàn)僅有的6%的正誤篩率。

慢性乙肝; 臨床檢驗(yàn)指標(biāo); 早期肝硬化; 快速篩查

我國(guó)是一個(gè)肝病大國(guó), 如肝損傷病因得不到長(zhǎng)期有效控制, 便會(huì)持續(xù)發(fā)展成肝硬化甚至肝癌, 嚴(yán)重影響患者健康[1]。肝硬化臨床常見(jiàn)為病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病等一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用造成彌漫性肝損害而形成的慢性進(jìn)行性肝病, 其中多數(shù)由病毒性肝炎引起, 尤以慢性乙肝(CHB)為主[1,2]。肝硬化在病理組織學(xué)上存在肝細(xì)胞壞死、結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生和纖維隔形成, 進(jìn)而導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成, 是肝臟變形、變硬的一個(gè)漸變過(guò)程, 加之早期無(wú)明顯癥狀和CHB潛伏期長(zhǎng)的特點(diǎn), 故而造成CHB患者肝硬化病變過(guò)程更為隱匿而不易被察覺(jué)[2- 4]。在我國(guó), 人群中約有10%為乙肝病毒攜帶者, 而乙肝患者也有近4000萬(wàn), 因此急需選擇快速篩查CHB患者早期肝硬化指標(biāo), 以評(píng)估和判斷病情, 可對(duì)患者治療方案的決定起關(guān)鍵作用[3,5- 7]。

盡管傳統(tǒng)用于評(píng)價(jià)肝硬化的血清生化學(xué)檢查指標(biāo)(透明質(zhì)酸HA、層粘連蛋白LN、Ⅲ型前膠原PIIINP和Ⅳ型膠原IVC等)與肝硬化程度存在一定相關(guān)性, 但其靈敏性和特異性不足, 難以借此判斷肝硬化病情[4,6- 8]。而肝穿刺活檢檢查、肝臟瞬時(shí)彈性成像掃描(FibroScan)以及肝纖維化Ishak評(píng)分等依附復(fù)雜大型精密儀器而形成肝硬化病情診斷結(jié)論報(bào)告[9,10],或?qū)υ\斷所用儀器設(shè)備提出了嚴(yán)苛的要求, 或患者依從性較差而難以重復(fù)多次進(jìn)行, 或需具備較高的肝病相關(guān)專業(yè)知識(shí)背景醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行報(bào)告解讀和確診, 均難以實(shí)現(xiàn)早期肝硬化病情快速篩查和判斷[6,10- 12]。乙肝肝硬化患者常伴有脾功能亢進(jìn), 可表現(xiàn)為血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞減少的“三少”現(xiàn)象[13]。因此, 本文以優(yōu)選白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)和前白蛋白(PA)為主要乙肝臨床檢驗(yàn)聯(lián)合篩查指標(biāo), 以期能為乙肝早期肝硬化患者進(jìn)行快速篩查和評(píng)估, 同時(shí)有利于及時(shí)制定個(gè)體化治療方案, 降低患者肝硬化失代償乃至肝癌病變發(fā)生率, 從而對(duì)乙肝早期肝硬化患者治療有重要的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

統(tǒng)計(jì)2015年1月至2016年12月在本院進(jìn)行肝穿刺活檢病理確證肝硬化, Ishak纖維化分期5～6的50例患者為研究組,同時(shí)設(shè)置其它100例CHB無(wú)肝硬化患者作為對(duì)比參照組, 此外隨機(jī)抽調(diào)50例CHB患者, 設(shè)為WBC、PLT、PT和PA等乙肝臨床檢驗(yàn)聯(lián)合篩查指標(biāo)校驗(yàn)組(表1)。

表1CHB患者性別和年齡結(jié)構(gòu)

組別性別人數(shù)占比(%)研究組男3876女1224對(duì)照組男7474女2626校驗(yàn)組男3774女1326

1.2 乙肝臨床檢驗(yàn)指標(biāo)

WBC、PLT指標(biāo)通過(guò)希森美康XN- 10 B2系列血液分析儀(希森美康醫(yī)用電子(上海)有限公司)計(jì)數(shù)測(cè)定, PT指標(biāo)采用BE CONPO CTX全自動(dòng)血凝儀(德國(guó)BE公司)分析測(cè)定, PA、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)以及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)等生化指標(biāo)選用HITACHI 7600 Series全自動(dòng)分析儀(日本HITACHI公司)檢測(cè)。

1.3 肝臟B超檢查

乙肝肝硬化病例通過(guò)肝臟B超檢查結(jié)果分析確認(rèn)。具體為：患者空腹, 專業(yè)醫(yī)師通過(guò)移動(dòng)B超探頭及改變患者體位, 分別觀察肝左葉、右前葉和右后葉, 同時(shí)觀察門靜脈系統(tǒng)和脾靜脈系統(tǒng)。當(dāng)檢測(cè)結(jié)果為門靜脈 、脾靜脈內(nèi)徑增粗, 血流峰值速度與平均速度減慢, 肝組織聲像圖表現(xiàn)出肝腫大, 肝角變鈍, 肝被膜回聲線增強(qiáng)、增粗、不光滑, 肝內(nèi)回聲增粗、增強(qiáng)和不均勻, 存在明顯結(jié)節(jié)感時(shí), 判定CHB患者為有早期肝硬化風(fēng)險(xiǎn)[14,15]。

1.4 數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)

定義負(fù)誤篩率(式1)和正誤篩率(式2)統(tǒng)稱為誤篩率：

(式1)

(式2)

2 結(jié) 果

2.1 CHB患者早期肝硬化風(fēng)險(xiǎn)快速篩查臨床檢驗(yàn)指標(biāo)的選擇

對(duì)于乙肝患者, 其臨床檢驗(yàn)常用指標(biāo)有WBC、PLT、PT、PA、ALB、GLB、AST以及ALT等8項(xiàng)指標(biāo)[16,17], 因此分析這8項(xiàng)指標(biāo)因子與CHB患者早期肝硬化風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性, 進(jìn)而能根據(jù)相關(guān)臨床檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行早期肝硬化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估, 保障患者生命安全。由表2可知, 較之正常參考值和CHB無(wú)早期肝硬化癥狀患者的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)值, 早期肝硬化患者的WBC、PLT、PT、PA等存在相應(yīng)的差異, 其數(shù)值均顯著低于正常參考值和無(wú)早期肝硬化癥狀患者的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)值, 而ALB、GLB、AST、ALT等較之正常參考值和CHB無(wú)早期肝硬化癥狀患者的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)值無(wú)顯著差異(P>0.05)。

表2CHB患者早期肝硬化風(fēng)險(xiǎn)快速篩查臨床檢驗(yàn)指標(biāo)

指 標(biāo)早期肝硬化患者無(wú)早期肝硬化患者正常參考值WBC(109·L-1) 3.2±0.6 5.2±1.44.0-10.0PLT(109·L-1)68.3±16.4136.0±16.4100.0-300.0PT(s)16.4±1.312.8±1.111.0-15.0PA(mg·L-1)137.2±16.4196.7±19.9180.0-390.0ALB(g·L-1)42.0±5.640.9±4.835.0-55.0GLB(g·L-1)31.4±4.830.3±3.820.0-30.0AST(U·L-1)34.2±15.233.7±13.88.0-40.0ALT(U·L-1)35.6±25.737.1±22.45.0-40.0

2.2 臨床檢驗(yàn)4項(xiàng)指標(biāo)對(duì)CHB患者肝硬化風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

由上述內(nèi)容可知, 可用WBC、PLT、PT以及PA這4項(xiàng)聯(lián)合指標(biāo)快速篩選有早期肝硬化風(fēng)險(xiǎn)的CHB患者[18- 20], 故此將隨機(jī)抽調(diào)的50例CHB患者, 檢測(cè)對(duì)應(yīng)4項(xiàng)聯(lián)合指標(biāo), 以驗(yàn)證WBC、PLT、PT以及PA指標(biāo)聯(lián)合快速篩查早期肝硬化風(fēng)險(xiǎn)患者的精準(zhǔn)性。

分析表3可知, 當(dāng)WBC、PLT、PT以及PA這4項(xiàng)指標(biāo)均介于乙肝早期肝硬化風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)值時(shí), 校驗(yàn)組內(nèi)才篩選出乙肝早期肝硬化風(fēng)險(xiǎn)患者通過(guò)(式1)和(式2)分別計(jì)算, 得到僅存在6%的正誤篩率,表現(xiàn)出良好的精準(zhǔn)度。

3 討 論

結(jié)合表2分析CHB早期肝硬化患者肝B超檢驗(yàn)結(jié)果(提示肝硬化傾向), 表明WBC、PLT、PT、PA等指標(biāo)與CHB患者早期肝硬化風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián), 主要是因?yàn)閃BC(3.2×109·L-1<4.0×109·L-1)和PLT減少(68.3×109·L-1<100.0×109·L-1)均可由肝損傷造成脾功能亢進(jìn)引起[3,16,17], 故而該2項(xiàng)血液學(xué)指標(biāo)的同時(shí)降低可初步篩查出早期肝硬化風(fēng)險(xiǎn)的CHB患者。早期肝硬化患者PT(16.4 s)較之正常參考值(11.0- 15.0 s)和CHB無(wú)早期肝硬化癥狀患者凝血酶原時(shí)間(12.8 s)差異明顯, 且早期肝硬化患者和無(wú)早期肝硬化患者的凝血酶原時(shí)間差值為3.4 s(>3 s), 因而具有顯著的臨床意義, 表明患者肝病嚴(yán)重(獲得性凝血因子缺乏), 有肝硬化發(fā)展趨勢(shì)[15,19]。PA對(duì)肝臟受損至早期肝硬化具有更高的敏感性, 指標(biāo)值偏低(137.2 mg·L-1<180.0 mg·L-1), 反應(yīng)出肝臟細(xì)胞受損導(dǎo)致CHB惡化, 由此可能向早期肝硬化方向發(fā)展[16- 19],然而ALB、GLB、AST和ALT等指標(biāo)較之此類指標(biāo)的正常參考值和無(wú)早期肝硬化患者的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)值無(wú)顯著差異。分析表3可知, 當(dāng)WBC、PLT、PT以及PA這4項(xiàng)指標(biāo)均介于乙肝早期肝硬化風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)值時(shí)能較為精準(zhǔn)地篩選出乙肝早期肝硬化風(fēng)險(xiǎn)患者。

以WBC、PLT、PT、PA聯(lián)合的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)診斷, 通過(guò)肝臟B超驗(yàn)證, 該4項(xiàng)乙肝臨床檢驗(yàn)指標(biāo)聯(lián)合可以滿足在特定性質(zhì)醫(yī)院內(nèi)大量乙肝患者中存在早期肝硬化風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行快速篩查, 對(duì)CHB早期肝硬化風(fēng)險(xiǎn)的患者病情做出合適的判斷, 以便及時(shí)采取進(jìn)一步治療, 對(duì)于延緩患者肝硬化發(fā)展趨勢(shì)甚至肝癌的發(fā)生起著積極地指導(dǎo)意義, 進(jìn)而延長(zhǎng)患者生命。

表3隨機(jī)抽調(diào)患者與早期肝硬化風(fēng)險(xiǎn)患者的4項(xiàng)快速篩選聯(lián)合指標(biāo)的對(duì)比統(tǒng)計(jì)

編號(hào)WBC(109·L-1)PLT(109·L-1)PT(s)PA(mg·L-1)患者(例)肝B超結(jié)果正常硬化1√√√√1102√√√1103√√√1104√√√2205√√√3306√√2207√√3308√√3309√√24010√√15011√√44012√44013√55014√55015√66016734 合計(jì)50464 誤篩率(%)負(fù)誤篩率(%)正誤篩率(%) 06

注：1. 隨機(jī)抽調(diào)患者指標(biāo)值正常用“√”表示, 介于早期肝硬化值區(qū)間值用“?”表示；

2. 隨機(jī)抽調(diào)患者肝B超結(jié)果分為正常(無(wú)肝硬化)和硬化(肝硬化)。

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Rapiddetectionofhepatitis-Bwiththe4kindsofclinicalexaminationindexesonearlycirrhosisrisks

ZHUYue-ping,ZHUChuan-wu,QIANfeng,ZHUWei

(DepartmentofInfectiousDiseases,TheFifthPeople’sHospitalofSuzhou,Suzhou215007,China)

Objective: For rapid screening and discovery of early liver cirrhosis risks of hepatitis B patients, the individualized treatments were carried out to decrease the ratios of liver cirrhosis and liver cancer.MethodsWhite blood cell (WBC), platelet (PLT), prothrombin time (PT) and prealbumin (PA) as the main clinical examination indexes were involved in the screening.ResultsWBC (3.2×109·L-1), PLT (68.3×109·L-1) and PA (137.2 mg·L-1) were much lower than those of the low limitation of the normal reference (WBC=4.0×109·L-1, PLT=100.0×109·L-1, PA=180.0 mg·L-1) and other patients without early cirrhosis risks (WBC=5.2×109·L-1, PLT=136.0×109·L-1, PA=196.7 mg·L-1), respectively. Compared with the CHB patients without early cirrhosis risks (PT=12.8 s), PT of the patients with early liver cirrhosis risks was 16.4 s (the D- value was 3.4 s>3.0 s) which was obviously longer, indicating a significant difference between general CHB patients and early cirrhosis risk CHB patients.ConclusionBy comparison the values of WBC, PLT, PT and PA, CHB patients with early liver cirrhosis risks could be screened. Meanwhile, when the four clinical examination indexes were between hepatitis B early cirrhosis risks index value, the positive error rate of the rapid detection was only 6%.

chronic hepatitis B; clinical Examination index; early liver cirrhosis; rapid detection

2017- 04- 09

2017- 09- 12

朱月萍 (1981- ),女,江蘇蘇州人,主治醫(yī)師,主要從事各型肝炎、肝硬化的診治。E- mail：dinale@126.com

朱月萍,朱傳武,錢峰,等.慢性乙肝4項(xiàng)臨床指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在早期肝硬化快速篩查中的應(yīng)用[J]. 東南大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2017,36(5):833- 837.

R512.6

A

1671- 7562(2017)05- 0833- 05

10.3969/j.issn.1671- 7562.2017.05.030

(本文編輯：孫茂民)