李鶴云 曹金鳳 王永祥 楊改寧 高懷新 薛榮亮

胸段硬膜外阻滯與胸椎旁阻滯對(duì)開胸肺葉手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及肺功能的影響

李鶴云 曹金鳳 王永祥 楊改寧 高懷新 薛榮亮

目的探討胸段硬膜外阻滯與胸椎旁阻滯對(duì)開胸肺葉手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及肺功能的影響。方法收取行開胸肺葉手術(shù)的肺癌患者75例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A、B兩組，A組37例患者術(shù)后采用胸段硬膜外阻滯，B組38例患者術(shù)后采用胸椎旁阻滯。對(duì)比兩組患者T0(入室時(shí))、T1(切皮時(shí))以及T2(縫皮時(shí))時(shí)生命體征，手術(shù)后6 h、12 h、24 h以及48 h時(shí)疼痛鎮(zhèn)靜評(píng)分、肺功能以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果T1時(shí)A組患者平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)明顯高于T0時(shí)及B組T1時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較均無顯著差異(P>0.05)。兩組患者術(shù)后用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)及呼氣中期流速(MMEF75/25)均較術(shù)前明顯下降，且A組患者FVC及FEV1較同時(shí)間點(diǎn)B組下降更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組患者并發(fā)癥發(fā)生率為27.03%，遠(yuǎn)高于B組并發(fā)癥發(fā)生率(7.89%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論胸椎旁阻滯與胸段硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但對(duì)患者肺功能早期恢復(fù)具有積極的意義，可減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床開展應(yīng)用。

開胸肺葉切除術(shù)；胸段硬膜外阻滯；胸椎旁阻滯；鎮(zhèn)痛；肺功能

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1654～1656)

開胸肺葉手術(shù)是肺癌患者常用的手術(shù)方式，其創(chuàng)傷較大，?？梢鸹颊咛弁醇胺喂δ苁軗p，對(duì)于患者恢復(fù)及預(yù)后產(chǎn)生較大影響[1]。目前，胸段硬膜外阻滯是開胸肺葉手術(shù)患者疼痛緩解和肺功能恢復(fù)的重要方法，然而有研究報(bào)道顯示，該方法可對(duì)胸交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，從而引起血壓和心率下降，影響術(shù)后早期肺功能[2]。胸椎旁阻滯是1種簡(jiǎn)便的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，在多種手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛當(dāng)中發(fā)揮了重要作用[3]。本研究選取了近年來于我院進(jìn)行開胸肺葉手術(shù)的肺癌患者作為研究對(duì)象，分別使用胸段硬膜外阻滯和胸椎旁阻滯，對(duì)其鎮(zhèn)痛效果及對(duì)肺功能的影響進(jìn)行比較，以期選擇更具優(yōu)勢(shì)的鎮(zhèn)痛方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收取2012年2月至2015年2月間于我院進(jìn)行開胸肺葉手術(shù)的肺癌患者75例作為研究對(duì)象，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①所有患者均經(jīng)病理學(xué)確診為肺癌，并擬于我院行肺葉切除術(shù)，具有開胸肺葉切除術(shù)指征；②排除合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或精神類疾病患者；③排除有相關(guān)藥物使用禁忌的患者。本研究已經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署了知情同意書。將納入研究的75例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組37例及B組38例。A組中男性26例，女性11例，平均年齡(48.3±7.9)歲；ASA Ⅰ級(jí)19例，ASA Ⅱ級(jí)18例；TNM分期Ⅰ期11例，Ⅱ期26例。B組中男性28例，女性10例，平均年齡(47.6±8.2)歲，ASA Ⅰ級(jí)21例，ASA Ⅱ級(jí)17例；TNM分期Ⅰ期13例，Ⅱ期25例。兩組患者基線資料比較無顯著差異(P>0.05)，組間可比性高。

1.2 麻醉鎮(zhèn)痛方法

兩組患者均于入室前肌注苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg，入室后開放靜脈通路并進(jìn)行常規(guī)有創(chuàng)心電監(jiān)測(cè)。A組患者行T5～6硬膜外穿刺，注入含有1/20萬腎上腺素的1.5%利多卡因3 ml，向頭側(cè)置入導(dǎo)管3 cm，分2次注入0.5%羅哌卡因10 ml，間隔5 min。B組患者在超聲引導(dǎo)下于T5棘突下緣旁開3 cm作為穿刺點(diǎn)，以平面內(nèi)穿刺法進(jìn)行穿刺，進(jìn)入椎旁間隙后回抽無血時(shí)置入硬膜外導(dǎo)管，注入0.5%羅哌卡因20 ml，向頭側(cè)置入導(dǎo)管2 cm。兩組患者全身麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg以及維庫溴銨0.15 mg/kg，雙腔氣管插管固定后行機(jī)械通氣。術(shù)中以瑞芬太尼和丙泊酚維持麻醉。兩組術(shù)后均連接鎮(zhèn)痛泵，配方為0.2%羅哌卡因250 ml，5 ml/h，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者生命體征、手術(shù)后6 h、12 h、24 h以及48 h時(shí)疼痛鎮(zhèn)靜評(píng)分、肺功能以及并發(fā)癥發(fā)生情況。①生命體征：對(duì)T0(入室時(shí))、T1(切皮時(shí))以及T2(縫皮時(shí))患者生命體征進(jìn)行觀察，主要包括平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)以及血氧飽和度(SpO2)；②疼痛鎮(zhèn)靜評(píng)分：疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)，對(duì)患者靜息狀態(tài)及用力咳嗽時(shí)疼痛程度進(jìn)行比較，得分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高則表明疼痛程度越嚴(yán)重。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，得分1～6分(1分為不安靜、煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡但能聽從指令，4分為睡眠狀態(tài)但可喚醒，5分為睡眠狀態(tài)反應(yīng)遲鈍，6分為深睡狀態(tài)呼喚不醒)，以2～4分為鎮(zhèn)靜滿意；③肺功能：使用日本美能肺功能檢測(cè)儀AS-507對(duì)患者術(shù)后肺功能進(jìn)行檢測(cè)，包括用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)以及用力呼氣中期流速(MMEF75/25)；④并發(fā)癥：對(duì)術(shù)后惡心嘔吐、低血壓、尿潴留、肺部并發(fā)癥等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS(VERSION 18.0)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，生命體征、疼痛鎮(zhèn)靜評(píng)分以及肺功能指標(biāo)等檢測(cè)結(jié)果均為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，行t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生情況為計(jì)數(shù)資料，以率進(jìn)行表示，行卡方檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征比較

對(duì)兩組患者不同時(shí)間生命體征進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，T0和T2時(shí)兩組患者生命體征各項(xiàng)指標(biāo)比較，均無顯著差異，T1時(shí)A組患者M(jìn)AP及HR明顯高于T0時(shí)及B組T1時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者生命體征比較

注：a表示與同組T0相比，P<0.05；b表示與B組同時(shí)間比較，P<0.05。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

對(duì)兩組患者術(shù)后疼痛鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分比較均無顯著差異(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后肺功能比較

對(duì)兩組患者術(shù)后肺功能進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后FVC、FEV1及MMEF75/25均較術(shù)前明顯下降，且A組患者FVC及FEV1較同時(shí)間點(diǎn)B組下降更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者手術(shù)前后FEV1/FVC差異不顯著(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

注：a為與同時(shí)間對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 兩組患者術(shù)后肺功能比較

注：a表示與同組術(shù)前1d比較，P<0.05；b表示與同時(shí)間B組比較，P<0.05。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，A組患者并發(fā)癥發(fā)生率為27.03%，遠(yuǎn)高于B組的并發(fā)癥發(fā)生率(7.89%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

3 討論

肺癌是我國最為常見的惡性腫瘤之一，早期診斷與治療對(duì)于肺癌患者臨床預(yù)后具有重要意義[4]。開胸肺葉手術(shù)是肺癌患者常用的治療方法，但開胸肺葉手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛發(fā)生率極高。一旦出現(xiàn)術(shù)后疼痛，可導(dǎo)致呼吸功能受到影響，從而降低通氣效率，導(dǎo)致肺不張、肺部感染等一系列肺部并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者康復(fù)[5]。因此，如何對(duì)開胸肺葉手術(shù)患者進(jìn)行合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛成為臨床工作者共同關(guān)注的問題。

近年來，胸段硬膜外阻滯作為開胸鎮(zhèn)痛手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”得到了廣泛的臨床應(yīng)用。陸惠元等研究結(jié)果表明，全身麻醉復(fù)合胸段硬膜外阻滯組肺癌患者鎮(zhèn)痛效果及患者滿意度均顯著高于全身麻醉組患者，且胸段硬膜外阻滯可明顯減少并發(fā)癥發(fā)生率[6]。然而也有研究報(bào)道指出，胸段硬膜外阻滯患者發(fā)生低血壓、尿潴留、惡心嘔吐等并發(fā)癥的幾率較高[7]。胸椎旁阻滯是將藥物注射至椎體單側(cè)椎旁間隙的脊神經(jīng)根附近，通過對(duì)椎旁脊神經(jīng)從的阻滯而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[8]。目前該方法憑借操作簡(jiǎn)便、療效可靠的特點(diǎn)，已在臨床多種手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮著重要的作用，并有多個(gè)研究對(duì)胸椎旁阻滯的效果予以肯定，但關(guān)于胸段硬膜外阻滯與胸椎旁阻滯比較的報(bào)道尚不多見。

本研究首先對(duì)兩組患者不同時(shí)期生命體征進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，T1時(shí)A組患者M(jìn)AP及HR明顯高于T0時(shí)及B組T1時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。究其原因，可能是由于B組的胸椎旁阻滯可明顯減輕應(yīng)激反應(yīng)，因此可抑制因手術(shù)刺激而產(chǎn)生的MAP以及HR升高，患者生命體征更加平穩(wěn)[9]。其次，我們對(duì)兩組患者術(shù)后不同時(shí)間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分均無顯著差異，證實(shí)兩種方法具有相似的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。之后，我們繼續(xù)考察了術(shù)后不同時(shí)間兩組患者的肺功能，結(jié)果顯示，兩組患者肺功能均受到損傷，但B組患者術(shù)后早期恢復(fù)情況明顯優(yōu)于A組。究其原因，可能是因?yàn)樾囟斡材ね庾铚亟桓猩窠?jīng)，導(dǎo)致肋間肌及膈肌阻滯，影響呼吸肌儲(chǔ)備功能，致使患者術(shù)后肺功能始終維持在較低水平。而胸椎旁阻滯位點(diǎn)更加準(zhǔn)確，對(duì)正常生理功能影響較小，更有利于患者術(shù)后肺功能恢復(fù)[10]。最后，A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于B組，證實(shí)胸椎旁阻滯給患者帶來的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)更小。

我們認(rèn)為，本研究通過對(duì)兩組患者生命體征、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果以及肺功能的比較，為臨床合理鎮(zhèn)痛方案的選擇提供了一定指導(dǎo)。但是，本研究納入樣本例數(shù)過少，可能造成結(jié)果不可避免的偏倚。關(guān)于此點(diǎn)，我們將在后續(xù)的研究當(dāng)中加以完善。

綜上所述，胸椎旁阻滯與胸段硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但對(duì)患者肺功能早期恢復(fù)具有積極的意義，可減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床開展應(yīng)用。

[1] 吳 迪.分析開胸肺葉切除治療與全胸腔鏡肺葉切除在肺癌患者治療中的臨床效果〔J〕.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(13):134-135.

[2] Hung MH,Chan KC,Liu YJ,et al.Nonintubated thoracoscopic lobectomy for lung cancer usingepidural anesthesia and intercostal blockade:a retrospective cohort study of 238 cases〔J〕.Medicine(Baltimore),2015,94(13):e727.

[3] Tsuboshima K,Nagata M,Wakahara T,et al.Novel paravertebral block during single-incision thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax〔J〕.Gen Thorac Cardiovasc Surg,2016,64(1):58-61.

[4] 嚴(yán) 英,勞慧麗.右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼用于肺癌根治術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果〔J〕.浙江醫(yī)學(xué),2016,38(4):291-293.

[5] 李雪嬌,許慶珍,肖洪玲,等.胸腔鏡與開胸肺葉切除術(shù)后患者慢性疼痛的對(duì)比研究〔J〕.臨床肺科雜志,2016,21(8):1372-1374.

[6] 陸惠元,范曉琳,李大江,等.胸段硬膜外阻滯和術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)開胸術(shù)后肺功能和心電圖ST段影響的評(píng)價(jià)〔J〕.中國醫(yī)藥,2016,11(3):353-357.

[7] 魏利娟.老年冠心病患者上腹部手術(shù)中全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯的療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2013,33(7):1543-1545.

[8] 孫立新,王 彬,馬福國,等.胸椎旁神經(jīng)阻滯用于微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者超前鎮(zhèn)痛的效果〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志,2016,36(2):171-174.

[9] 劉勝強(qiáng),徐 珂.神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對(duì)開胸手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)及效果影響〔J〕.浙江創(chuàng)傷外科,2016,21(1):183-184,185.

[10] 邱柳基,侯芝琦,羅德興,等.胸椎旁神經(jīng)阻滯在疼痛治療中的應(yīng)用進(jìn)展〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,13(15):64-67.

AnalgesicEffectandInfluenceonLungFunctionofTEBandTPVBinanOpenPulmonaryLobectomy

LIHeyun,CAOJinfeng,WANGYongxiang,etal.

NO.215HospitalofShaanxiNuclearIndustry,Xianyang,712000

ObjectiveTo explore the analgesic effect and influence on lung function of thoracic epidural block and(TEB) and thoracic paravertebral block(TPVB) in an open pulmonary lobectomy.Methods75 patients with lung cancer underwent open pulmonary lobectomy were selected and randomly divided into group A and group B.37 patients in group A underwent TEB,and 38 patients in group B underwent TPVB.The vital signs in T0(pre-operating)、T1(skin incision) and T2(surgical sutures),the VAS scores and Ramsay scores and lung fuction 6 h,12 h,24 h and 48 h after surgery and complications of the 2 groups were compared.ResultsMAP and HR of group A in T1were obviously higher than T0and group B in T1with statistically significance(P<0.05).The VAS scores and Ramsay scores of 2 groups after surgery had no statistically differences(P>005).The FVC,FEV1and MMEF75/25of 2 groups after surgery were all lower than before,and group A had a greater decline(P<0.05).The complication rate of group A was 27.03%,which was obviously higher than 7.89% of group B with statistically significance(P<0.05).ConclusionTPVB has a good analgesic effect compared to TEB,but has positive significance in the early stage recovery of lung fuction and complication rate inducing,it is worthy of clinical applictaions.

Open pulmonary lobectomy;Thoracic epidural block;Thoracic paravertebral block;Analgesic;Lung fuction

712000 陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院(李鶴云,曹金鳳,王永祥,楊改寧,高懷新)；710000 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(薛榮亮)

曹金鳳

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.10.026

R734.2

A

1001-5930(2017)10-1654-03

2016-09-08

2017-04-05)

(編輯吳小紅)