羅小波 李勁松 羅明春 蔡昆

急性生理與慢性健康評分分層與譫妄的臨床研究

羅小波 李勁松 羅明春 蔡昆

目的 探討急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)分層與譫妄的關(guān)系。方法 對納入研究的921例患者按有無譫妄發(fā)生分為兩組(譫妄組，無譫妄組)，并對兩組患者進行入ICU最初24 h內(nèi)的APACHEⅡ評分，按重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標信息自動化收集方法，并按照標準＜10分，10～15分，16～20分，21～25分，＞25分對APACHEⅡ評分進行分層。對比不同APACHE分層之間的患者譫妄發(fā)生的差異性，并進一步對比不同APACHEⅡ分層之間譫妄亞型的分布差異性。結(jié)果 兩組患者在不同APACHEⅡ分層之間譫妄發(fā)生率分布有差異性，卡方檢驗Pearson卡方值13.521，P＝0.009，其中APACHEⅡ16～20分譫妄發(fā)生率最高，達37.9%；兩組患者在不同APACHEⅡ分層之間譫妄亞型分布也有差異性，卡方檢驗Pearson卡方值22.208，P＝0.035，34%的活動減少型譫妄患者分布在APACHEⅡ＞25分這個層次中?？傮w上，發(fā)生譫妄的患者在APACHEⅡ 21～25分層次占比最高，占比為26.4%。結(jié)論 不同APACHEⅡ分層之間的患者譫妄發(fā)生率不同，譫妄亞型的分布也不同，認識急性生理與慢性健康評分分層與譫妄的關(guān)系對臨床診治譫妄有重要意義。

急性生理與慢性健康評分；譫妄；分層

譫妄是多因素導(dǎo)致的急性精神障礙表現(xiàn)，這些因素多包含在急性生理與慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)中，疾病嚴重程度是譫妄的重要影響因素，而在重癥監(jiān)護病房APACHEⅡ是臨床使用最頻繁的評分系統(tǒng)，它用于評估病情危重程度，也可以一定程度上預(yù)測患者的預(yù)后，因此有的研究[1]甚至使用APACHEⅡ評分來預(yù)測譫妄發(fā)生，研究表明APACHEⅡ評分≥21分，預(yù)示發(fā)生譫妄可能性明顯增加，達到80%以上。我們的實際臨床工作中也發(fā)現(xiàn)確實APACHEⅡ評分高的患者更易發(fā)生譫妄，但實際上，我們臨床觀察到隨APACHEⅡ繼續(xù)增高，超過一定分值后，患者則進入疾病的最后階段，多器官功能衰竭后常常表現(xiàn)為持續(xù)昏迷，而此時無法再診斷譫妄，從這個角度看明顯與上述研究結(jié)論不符合，并不是APACHEⅡ評分越高譫妄發(fā)生率越高。而按重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標信息自動化收集方法得到的APACHEⅡ需要分層分析，按照標準＜10分，10～15分，16～20分，21～25分，＞25分將APACHEⅡ分值分為5個層次[2]，用以區(qū)分不同病情程度的患者，目前國內(nèi)尚沒有開展不同APACHEⅡ分層之間患者譫妄發(fā)生率差異性的研究。為更加精細更加深入的研究譫妄，我科室回顧性整理收集了921例患者的臨床資料數(shù)據(jù)，開展了APACHEⅡ分層與譫妄的相關(guān)研究，分析得出了初步結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

作者單位：643000 四川自貢市第四人民醫(yī)院ICU

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015-12—2017-01在自貢市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的921例患者為研究對象。納入標準：無精神疾病既往史；年齡大于18歲；授權(quán)人簽署科研知情同意書的病例。對納入研究的患者按有無譫妄發(fā)生分為兩組(譫妄組，無譫妄組)。有258例患者發(fā)生了譫妄，被分到譫妄組，總體譫妄發(fā)生率為28.0%(258/921)；663例患者未發(fā)生譫妄，被劃入無譫妄組，占72.0%(663/921)。譫妄組中，男性占38.4%(99/258)，女性占61.6%(159/258)；無譫妄組中，男性占44.8%(297/663)，女性占55.2%(366/663)。兩組進行卡方檢驗，χ2＝3.127，P＝0.077；兩組間性別分布無差異。譫妄組平均年齡(50.02±17.67)歲，無譫妄組平均年齡 (48.06±19.03) 歲，t檢驗得出t＝1.439，P＝0.150，提示兩組間年齡無明顯差異。

1.2 研究工具

1.2.1 APACHEⅡ評分 本次研究需要使用到APACHEⅡ評分來評估患者病情的危重程度。Knaus等[3]于1985年設(shè)計提出了APACHEⅡ量表，由急性生理學(xué)、年齡、慢性健康狀況三個評分部分，共12個生理學(xué)參數(shù)組成，其分值越高代表病情危重程度越重，死亡風(fēng)險更大。

1.2.2 譫妄運動亞型分型量表(delirium motor subtype scale，DMSS) 研究使用DMSS對譫妄患者進行臨床的運動亞型分型。DMSS由Meagher D等[4]在2008年編制設(shè)計完成，并在2014年發(fā)布了簡化版，以客觀指標對譫妄患者運動亞型劃分為四型(活動增多型，活動減少型，混合型，其他型)。Boettger S等[5]研究表明，譫妄運動亞型中的活動增多型，活動減少型，混合型較容易分類，通過臨床觀察，還有一部分譫妄患者臨床表現(xiàn)為少量的活動紊亂，Meagher D把這些患者分類為“no”subtype，翻譯為其他型。

1.3 研究方法 對患者進行入ICU最初24 h內(nèi)的APACHEⅡ評分，按重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標信息自動化收集方法。對比不同APACHEⅡ分層之間的患者譫妄發(fā)生的差異性，并進一步使用DMSS對譫妄患者進行臨床的運動亞型分型。對比不同APACHEⅡ分層之間譫妄亞型的分布差異性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 由觀察員收集數(shù)據(jù)后輸入SPSS數(shù)據(jù)庫，采用IBM-SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計分析，計量資料的組間比較使用獨立t檢驗，采用均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料的組間比較使用χ2檢驗，使用SPSS軟件繪圖，P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APACHEⅡ評分分層與譫妄發(fā)生率的關(guān)系兩組患者在不同APACHEⅡ組分層之間譫妄發(fā)生率分布有差異性，卡方檢驗Pearson卡方值13.521，P＝0.009。譫妄發(fā)生率最高的為APACHEⅡ16～20分(Ⅲ層)37.9%，其余各層譫妄發(fā)生率由高到底分別為APACHEⅡ21～25分(Ⅳ層)31.5%，APACHEⅡ＞25分(Ⅴ層)24.7%，APACHEⅡ10～15分(Ⅱ?qū)?23.4%，APACHEⅡ＜10分(Ⅰ層)22.2%(表1)。研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ分值高確實比分值低的患者譫妄發(fā)生率高，無譫妄組APACHEⅡ評分均值標準差為(19.43±7.70)分，譫妄組APACHEⅡ評分均值標準差為 (20.48±5.94)分，t＝2.208，P＝0.028，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進行二項分類Logistic分析，P＝0.049，OR值僅為1.020，95%置信區(qū)間(1.000～1.041)。但進一步分層分析發(fā)現(xiàn)隨著APACHEⅡ的分值進一步增高，譫妄發(fā)生率有所下降，而譫妄發(fā)生率最高的在Ⅲ層這個區(qū)間中，趨勢線圖(圖1)。

圖1 APACHEⅡ分層與譫妄發(fā)生率線圖

2.2 APACHEⅡ評分分層與譫妄亞型分布的關(guān)系兩組患者在不同APACHEⅡ分層之間譫妄亞型分布也有差異性(表2)，卡方檢驗Pearson卡方值22.208，P＝0.035，34%(32/94)的活動減少型譫妄患者分布在APACHEⅡ＞25分這個層次中。在已經(jīng)發(fā)生譫妄的患者中，分層顯示在APACHⅡ21～25分(Ⅳ層)占比最高達到26.4%(圖2)。在譫妄亞型與APACHEⅡ分層的總體錐形圖中顯示活動減少型譫妄APACHEⅡ分值較高，提示病情更重，預(yù)后不良(圖3)，通過圖3更精細化的揭示了APACHEⅡ分層與譫妄亞型之間的關(guān)系。

表1 APACHEⅡ評分分層與譫妄發(fā)生率的關(guān)系

表2 APACHEⅡ評分分層與譫妄亞型分布的關(guān)系

圖2 發(fā)生譫妄患者的APACHEⅡ分層散點圖

圖3 APACHEⅡ分層與譫妄亞型的總體錐形圖

3 討論

3.1 譫妄的發(fā)生率與APACHEⅡ分值相關(guān) 臨床上導(dǎo)致以精神紊亂，認知障礙為表現(xiàn)的譫妄的因素是多種多樣的[6]。2013美國重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南[7]指出年齡，疾病的嚴重程度，多種基礎(chǔ)疾病，均能影響譫妄的發(fā)生。這些因素中既有急性的生理學(xué)改變，又有基礎(chǔ)疾病，慢性健康狀況的因素參與，APACHEⅡ評分評估正好滿足譫妄多因素的特點，而由于APACHEⅡ評分自1985年提出后，多年在重癥病房使用，已成為重癥患者最常用的病情評估工具之一，優(yōu)點包括，實用、簡單、操作性強，甚至有手機軟件可迅速計算APACHEⅡ分值，大大提高了臨床評分的速度，有較強的實用價值。如結(jié)果2.1中所述，APACHEⅡ分值高的患者確實比分值低的患者譫妄發(fā)生率高，無譫妄組APACHEⅡ評分均值標準差為(19.43±7.70)分，譫妄組APACHEⅡ評分均值標準差為(20.48±5.94)分，t＝2.208，P＝0.028，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。進行二項分類Logistic分析，P＝0.049，OR值僅為1.020，95%置信區(qū)間(1.000～1.041)。分析原因是未進行APACHEⅡ評分分層計算，臨床實際工作中，也可以觀察到APACHEⅡ繼續(xù)增高，超過一定分值后，患者則進入疾病的最后階段，多器官功能衰竭后常常表現(xiàn)為持續(xù)昏迷，而此時無法再診斷譫妄，造成了不小的誤差。所以APACHEⅡ分層可以更精細化的評估譫妄，國內(nèi)學(xué)者劉春峰等[1]把APACHEⅡ作為一個整體來預(yù)測譫妄的發(fā)生進行研究，存在一定局限性，2015年將APACHEⅡ評分應(yīng)用到機械通氣患者的譫妄預(yù)測，指出APACHEⅡ評分≥21分患者中，譫妄發(fā)生率高達80%。而本次研究通過進一步把APACHEⅡ分層，得出的結(jié)論為APACHEⅡ21～25分(Ⅳ層)譫妄發(fā)生率31.5%，APACHEⅡ＞25分(Ⅴ層)譫妄發(fā)生率降至24.7%，更符合臨床實際。

3.2 APACHEⅡ評分存在的問題 部分患者入院24 h內(nèi)評分較低，而和實際病情危重程度存在一定誤差，由此也帶來評估譫妄存在誤差，并不是APACHEⅡ分值越高，譫妄發(fā)生率就一定增高。分析原因有以下幾點可能性：①數(shù)據(jù)收集的不連續(xù)性，APACHEⅡ評分是時間點的數(shù)據(jù)采集，本研究中部分患者有昏迷表現(xiàn)或一過性昏迷，但在送入重癥醫(yī)學(xué)科病房時患者已經(jīng)恢復(fù)意識；部分患者院外體溫較高，轉(zhuǎn)送至重癥醫(yī)學(xué)科時其體溫已經(jīng)有明顯的下降，而血液生化檢驗指標仍然處于異常狀態(tài)。這些數(shù)據(jù)的不連續(xù)性對于APACHEⅡ評分的影響都比較大。②數(shù)據(jù)收集的不完整性，APACHEⅡ評分采集的指標中并不包括凝血、肝功和橫紋肌溶解等指標，而一些中暑、癲癇等疾病，凝血，肌酸激酶指標可能有明顯異常，APACHEⅡ評分并未包括，所以對病情判斷帶來一定誤差。以上情況可能導(dǎo)致偏倚，從而也導(dǎo)致預(yù)測譫妄不夠準確。

3.3 譫妄亞型與APACHEⅡ分層 本研究發(fā)現(xiàn)不同的譫妄亞型，在APACHEⅡ分層的分布是不同的，P＝0.035，34%(32/94)的活動減少型譫妄患者分布在APACHEⅡ＞25分這個層次中，提示活動減少型譫妄APACHEⅡ分值較高，病情更重，預(yù)后不良。Pandharipande PP等[8]研究報道譫妄亞型在病因，危險因素，臨床表現(xiàn)，病理生理機制上互不相同。Blazer DG等[9]研究發(fā)現(xiàn)活動增多型預(yù)后相對較好；而Morandi A等[10]活動減少型有更高的病死率。Yang FM等[11]分析其中原因可能為活動減少型更容易發(fā)生誤診漏診，從而導(dǎo)致病情未及時治療，間接增加了病死率。Slor CJ等[12]對老年骨折患者的譫妄亞型也進行了分析，得出活動減少型譫妄預(yù)后更差。Adamis D等[13-15]也對老年人的譫妄進行了類似的研究，但從APACHEⅡ分層的角度探索譫妄的運動亞型的不同分布尚未見相似研究，具有重要的臨床意義。

3.4 小結(jié) 應(yīng)該認識到APACHEⅡ數(shù)據(jù)收集不連續(xù)性和數(shù)據(jù)收集不完整性帶來的誤差，并不能完全反應(yīng)病情的危重程度，因此用APACHEⅡ來預(yù)測譫妄的發(fā)生是有一定局限性的。而通過APACHEⅡ分層更深一步的揭示了譫妄的發(fā)生規(guī)律，有利于臨床診治。

綜上所述，通過本次研究，得出結(jié)論為不同APACHEⅡ分層之間的患者譫妄發(fā)生率不同，譫妄亞型的分布也不同。

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Objective To explore the relationship between the stratification of acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ)and delirium.Methods 921 patients in the study were divided into two groups according to the occurrence of delirium.Data from patients in the first 24 hours of their admission to ICU were collected and scored with APACHEⅡ by the method of automatic collection of quality control index information.The APACHEⅡscores were stratified according to the standard APACHE Ⅱ ＜10 scores，10～15 scores，16～20 scores，21～25 scores and＞25 scores.The differences of patients with different levels of delirium and the differences in the distribution of different subtypes of delirium were compared.Results There was a difference in the occurrence of delirium among patients with different levels in the two groups.In Chi square test，the value ofPearsonwas 13.521 withP＝0.009.The highest occurrence of delirium was 37.9%when the score of APACHEⅡwas 16～20.The distribution of subtypes of delirium was also different between the two groups at different levels.In Chi square test，thePearsonvalue was 22.208 withP＝0.035.34%of hyperactive patients with delirium appeared when the score of PACHEⅡwas above＞25.Overall，the proportion of patients with delirium at this level(APACHEⅡ21～25 scorse)was the highest，accounting for 26.4%.Conclusion There was a difference in the incidence of delirium among patients with different levels of APACHEⅡ.The distribution of subtypes of delirium was also different at different levels.Understanding the relationship between acute physiology and chronic health score and delirium is of great significance in clinical diagnosis and treatment of delirium.

Acute physiology and chronic health evaluation；Delirium；Stratification

2017-05-08)

四川省醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)(新晨)專項課題(2015ZZ002)

1005-619X(2017)10-1015-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.10.003