劉星濤 張靖 吉毅李立群

兒童醫(yī)源性創(chuàng)傷后動靜脈瘺的介入治療

劉星濤1張靖2吉毅3李立群1

目的：探討采用介入栓塞治療兒童醫(yī)源性創(chuàng)傷后動靜脈瘺的臨床效果及安全性。方法：3例創(chuàng)傷后動靜脈瘺患兒，均經(jīng)超聲、CTA檢查確診為動靜脈瘺，均采用介入治療：術(shù)中將2.7F微導(dǎo)管插至瘺口部位，以彈簧圈及無水乙醇實(shí)施封堵。術(shù)中復(fù)查股動脈造影確認(rèn)瘺口是否完全栓塞，殘余瘺口以無水乙醇補(bǔ)充栓塞至瘺口完全閉塞。隨訪6個月～2年，觀察臨床癥狀及體征改變。結(jié)果：動脈造影可以清楚顯示瘺口及靜脈血流情況。3例患兒均可見單一瘺口及股靜脈閉塞。3例患兒共施行3次栓塞治療。術(shù)后所有病例未出現(xiàn)彈簧圈移位、皮膚壞死、肢體功能障礙及心腦腎嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1個月門診復(fù)查患兒臨床癥狀均得以改善。術(shù)后隨訪6個月～2年，3例均已達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，l例雖仍伴盆部靜脈曲張，但無明顯進(jìn)展。3例患兒日常活動均無異常。結(jié)論：介入栓塞是治療兒童醫(yī)源性創(chuàng)傷后動靜脈瘺安全、有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

兒童； 醫(yī)源性創(chuàng)傷； 動靜脈瘺； 介入栓塞； 無水乙醇

創(chuàng)傷后動靜脈瘺是因急性血管創(chuàng)傷后延誤診斷和治療，而造成的后遺病變。臨床上極為少見，兒童創(chuàng)傷后動靜脈瘺多因股靜脈穿刺所致，嬰幼兒血管直徑較小，瘺道修補(bǔ)或結(jié)扎手術(shù)極其困難，目前研究報道尚少。本研究采用介入栓塞治療3例小兒創(chuàng)傷后動靜脈瘺患者，取得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年1月—2017年12月成都市婦女兒童中心醫(yī)院收治的3例醫(yī)源性創(chuàng)傷所致動靜脈瘺患兒，均為男性，年齡4個月～3歲；體質(zhì)量6～20 kg。3例患兒均有明確的股靜脈穿刺抽血史。3例的病灶均位于左大腿，瘺口部皮膚溫度均增高，患側(cè)比健側(cè)相同部位皮溫升高達(dá)1℃，其中局部皮膚多汗2例；3例病兒的病灶處均可觸及震顫感及明顯搏動。左下肢淺表皮膚及盆部可查見曲張靜脈?；贾龃?例，患肢增長2例。1例患兒出現(xiàn)患肢腫脹、皮膚色素沉著及潰瘍。3例患兒均行彩色超聲多普勒及CTA檢查提示動靜脈瘺，經(jīng)健側(cè)股動脈入路行股動脈造影，發(fā)現(xiàn)瘺口位于股動脈主干，并形成瘺道與髂靜脈溝通。

二、設(shè)備及材料

Philips公司FD-20數(shù)字減影血管造影機(jī)。Medrao Mark V Plus高壓注射器。日本Temmo公司產(chǎn)4F小兒穿刺鞘、Cobra 4F超滑導(dǎo)管、2.7F progreat微導(dǎo)管、導(dǎo)絲，波科公司可解脫帶纖毛彈簧圈。

三、治療方法

采用Seldinger改良小兒穿刺技術(shù)，植入4F小兒動脈鞘，將導(dǎo)管送至患側(cè)股總動脈并行造影，明確瘺口位置、大小及瘺道形態(tài)。制作路徑圖，將2.7F微導(dǎo)管插至瘺口處造影證實(shí)選定栓塞層面，以彈簧圈閉塞瘺道，10 min后再次于股動脈處造影，如果仍然有殘余瘺口，以無水乙醇輔助栓塞，直至瘺口閉塞。術(shù)后1、3、6個月門診隨訪。

四、栓塞材料的選擇

瘺口的大小及形態(tài)決定了栓塞材料的選擇。本組病例均為靜脈采血所致的動靜脈瘺，筆者根據(jù)瘺口大小及彈簧圈成形的困難程度，選擇大于瘺口1.5倍的彈簧圈，彈簧圈盡量填入瘺口，不影響動脈端血流，如殘存細(xì)小瘺道可以用無水乙醇進(jìn)行補(bǔ)充封堵。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

靜脈分流量大小決定動靜脈瘺的不同表現(xiàn)，“靜脈盜血”量的不同動靜脈瘺可呈急性和慢性兩種類型之分。慢性表現(xiàn)為肢體的增長和增粗同時伴有腹壁靜脈的擴(kuò)張（圖1、2），急性期表現(xiàn)為肢體的增粗和皮膚的色素沉著及潰瘍（圖3）。

二、術(shù)中造影情況

術(shù)中動脈造影可清楚地顯動靜脈瘺道情況及靜脈回流情況。3例患兒均顯示單一瘺道。在股動脈層面和伴行靜脈溝通。動脈端開口1～3 cm，瘺口直徑2～5 mm，長度3～5 mm。伴行靜脈可以出現(xiàn)近心端以及遠(yuǎn)心端的不同程度擴(kuò)張（圖4、5），動脈分流情況不同，也可以導(dǎo)致動脈血流的改變（圖6）。2例瘺口近端動脈及靜脈均有不同程度擴(kuò)張及扭曲（圖7），其中2例瘺口端靜脈及遠(yuǎn)心端擴(kuò)張明顯，1例患兒股淺動脈顯示纖細(xì)（圖8）。2例回流靜脈進(jìn)入盆腔形成異位回流。

圖1 典型病例1（男，1歲）臨床表現(xiàn)：股靜脈抽血后出現(xiàn)肢體進(jìn)行性腫脹增粗。

圖2 典型病例2（男，3歲）臨床表現(xiàn)：股靜脈抽血后出現(xiàn)肢體進(jìn)行性增粗增長，并伴有腹壁靜脈及下肢靜脈擴(kuò)張。

圖3 典型病例3（男，4月）臨床表現(xiàn)：股靜脈抽血后引發(fā)左下肢急性腫脹，皮膚潰瘍及下肢淺靜脈擴(kuò)張。

三、瘺口關(guān)閉及血流重建情況

每例患兒實(shí)施介入栓塞術(shù)1次，術(shù)中瘺口均立即閉塞（圖9、10、11）。共使用彈簧鋼圈4枚，均為波科可解脫彈簧鋼圈，直徑8 mm/4 mm。1例患者出現(xiàn)彈簧鋼圈提前解脫，經(jīng)抓捕器回收成功。1例患兒未接受無水乙醇栓塞治療，另2例患兒接受無水乙醇栓塞治療，每次栓塞無水乙醇用量為2 ml。術(shù)中瘺口直接閉塞（圖12）。術(shù)后1、3、6個月門診隨訪，無再通情況發(fā)生。

圖4-8 通過CTA及動脈造影了解病瘺口大小、側(cè)支循環(huán)建立以及靜脈回流情況。

圖9 將導(dǎo)管放置瘺口以彈簧圈進(jìn)行瘺口處栓塞，手術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)瘺口閉塞不全

四、癥狀改善及隨訪情況

3例患兒患肢皮溫均較前下降，與對側(cè)肢體無差別。3例搏動感或震顫感消失，大腿見淺表靜脈曲張恢復(fù)正常。2例患兒的無水乙醇栓塞過程中未發(fā)生一過性血尿，無皮膚壞死、神經(jīng)功能損害及心腦肺等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個月～2年，3例均已達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，l例雖仍伴盆部靜脈曲張，但無明顯進(jìn)展。3例患兒日?；顒泳鶡o異常。

討 論

一、醫(yī)源性創(chuàng)傷后動靜脈瘺的成因及診斷

圖10 顯示單一瘺口，股靜脈近端閉塞，盆腔側(cè)支循環(huán)建立。

圖11 放置彈簧圈直接閉塞瘺口

圖12 將導(dǎo)管選擇至瘺口以無水乙醇進(jìn)行補(bǔ)充栓塞后，造影可見瘺口閉塞，動靜脈血流重建情況

動靜脈瘺有先天性和后天獲得性之分[1]。創(chuàng)傷后動靜脈瘺具有明確的外傷史，股靜脈抽血時嬰幼兒不能配合，體位固定不佳導(dǎo)致針尖在穿刺同時對血管壁造成切割，血管壁受到損傷，特別是靜脈血管損傷，難以愈合，由于動靜脈是伴行關(guān)系，動靜脈同時貫穿，動脈血直接進(jìn)入靜脈形成瘺。或局部形成血腫，包裹動靜脈，血腫吸收機(jī)化，但已損傷的動靜脈之間形成了瘺口[2]。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查，對其診斷并不困難。筆者仔細(xì)詢問病史3例患兒均在生后有住院史。在股靜脈穿刺抽血后出現(xiàn)穿刺部位一過性青紫和腫脹。2例患兒腫脹消失后出現(xiàn)患肢漸進(jìn)性增長增粗，1例患兒在患肢增粗的同時伴有足靴區(qū)慢性潰瘍（圖3）。

二、醫(yī)源性創(chuàng)傷后動靜脈瘺的治療時機(jī)和方法

本病可引起局部和全身的血液動力學(xué)改變[3]，根據(jù)動脈血分流量的不同以及靜脈血流量及血管壁的變化可有急慢性之分。動脈分流量較大出現(xiàn)急性期改變導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)瓣膜功能破壞，靜脈動脈化可出現(xiàn)肢體腫脹，色素沉著及皮膚潰瘍[4-5]。動脈分流量較小出現(xiàn)慢性期改變，側(cè)支循環(huán)建立，產(chǎn)生類似PARKS-WEBER綜合征樣變化，肢體增長增粗等改變。因創(chuàng)傷后動靜脈瘺無自愈傾向，且呈進(jìn)行性發(fā)展。筆者主張一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該積極治療。傳統(tǒng)治療方法依賴開放手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，但病死率及截肢風(fēng)險較高[6]，介入手術(shù)由于失血較少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)是目前較為理想的治療方法[7-8]。兼顧小兒生長發(fā)育的前提，筆者選用彈簧圈栓塞加無水乙醇補(bǔ)充栓塞的血管腔內(nèi)治療方法取得了不錯的療效。筆者認(rèn)為在診療過程中需要注意以下問題：（1）術(shù)前診斷尤其重要。通過詳細(xì)詢問病史、臨床體征及觸診可以初步確診。超聲檢查和CTA可以了解瘺口大小、側(cè)支循環(huán)建立情況及靜脈受累范圍，了解動靜脈瘺形態(tài)學(xué)分類并為下一步治療制定方案提供依據(jù)。（2）兒童創(chuàng)傷后動靜脈瘺屬于高流量病變，栓塞位置非常重要。為防止彈簧圈的移位，可以選擇可控彈簧圈，讓彈簧圈在瘺道成形以后再解脫。瘺道直徑和彈簧圈直徑在 1∶1.5～1∶2 比較合適。（3）對于不能完全閉塞的瘺道，或者彈簧圈栓塞后還殘留的動靜脈分流，可以將導(dǎo)管放置于瘺口水平注射無水乙醇進(jìn)行補(bǔ)栓塞。但無水乙醇屬于液體栓塞劑，如未掌握栓塞技巧容易引發(fā)不可逆的血管閉塞，建議由熟練的高年資醫(yī)生完成操作[9]。（4）對于兒童創(chuàng)傷后動靜脈瘺導(dǎo)致近端靜脈閉塞的兒童是否需要進(jìn)行閉塞段的開通及開通方法，需要進(jìn)一步探討。

1 Koshy CG,Keshava SN,Surendrababu NR,et al．Endovascular management of posttraumatic arteriovenous fistulae[J]．Cardiovasc Intervent Radiol,2009,32(5):1042-1052.doi:10.1007/s00270-009-9636-1.

2 張瑛，賈麗紅，侯欣.唇部外傷性動靜脈瘺1例[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2012，28（9）：966-967.

3 Yakes WF,Rossi P,Odink H.How I do it.Arteriovenous malformation management[J].Cardiovasc Intervent Radiol，1996，19(2):65-71.

4 陳幸生，林挺，管云彪，等.小兒先天性動靜脈瘺的診治[J].中華小兒外科雜志，2003，24（4）：317-318．

5 Xie CH,Xia CS,Gong FQ,et al.Interventional occlusion of congengital vascular malformationgs[J].World J Pediatr,2009,5(4):296-299.

6 Harbison SP.Majorvascularcompicationsofintervertebral discsurgery[J].Ann Surg,1954,140(3):342-348.

7 Marin ML,Veith FJ,Panetta TF,et al.Transluminally placedendovascular stented graft repair for arterial trauma[J].J Vasc Surg,1994,20(3):466-473.

8、Na SJ,Koh YS,Kim TH,et al.Iliocaval fistula presenting with paradoxical pulmonary embolism combined with high-output heart failure successfully treated by endovascular stent-graft repair:case report[J].J Korean Med Sci,2014,29(2):296-300.

9 范新東，易紅英，鄭連洲，等.無水乙醇栓塞治療耳部動靜脈畸形[J].介入放射學(xué)，2009,18（11）:812-815.

Interventional embolization of iatrogenic post-traumatic arteriovenous fistula in children

Liu Xingtao1，Zhang Jing2， Ji yi3， Li Liqun1.1Chengdu Women and Child Hospital， Chengdu 642100， China；2Guangzhou Medical Center for Women and Children， Guangzhou 510120， China；3West China Hospital of Sichuan University， Chengdu 642100，China

Objective：To explore the safety and clinical effects of interventional embolization for iatrogenic post-traumatic arteriovenous fistula （AVF）in children．Methods：Three children with iatrogenic post-traumatic arteriovenous fistula had been confirmed by ultrasound and CTA，and all of them were treated with interventional embolization．All therapy was by the injection of coils or ethanol through．The clinical symptoms and sign changes of all patients were followed-up from 6 months to 2 years．Results：Arteriography could clearly demonstrate the blood flow of fistula and vein．In 3 patients， no major complications such as ectopic coil embolization tissue necrosis，peripheral nerve palsy or cardio-pulmonary collapse were found．After interventional embolization therapy for 3 times， the clinical symptoms were under control．In the follow up of 6 months to 2 years，3 cases were clinically cured，l patient was still with pelvic varices， but no significantprogress， and there wasnoabnormalityin daily activitiesin 3 cases．Conclusion：Interventional embolization for iatrogenic post-traumatic AVF is a safe and effective therapeutic method for AVF in children and is worthy of clinical application．

Children； Iatrogenic trauma； Arteriovenous fistula； Interventional embolization；Ethanol

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.003

642100成都市婦女兒童中心醫(yī)院1；510120廣州市婦女兒童醫(yī)療中心2；642100四川大學(xué)華西醫(yī)院3

2017-06-26）

（本文編輯：閆娟）

劉星濤，張靖，吉毅，等．兒童醫(yī)源性創(chuàng)傷后動靜脈瘺的介入治療[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017，5（4）：218-221.