陰捷 劉玥 孔磊 彭蕓

專題研究·兒科介入

經(jīng)動脈硬化栓塞術(shù)治療血管瘤合并卡梅現(xiàn)象嬰幼兒的臨床效果研究

陰捷 劉玥 孔磊 彭蕓

目的：觀察動脈硬化栓塞術(shù)治療血管瘤合并卡梅現(xiàn)象的療效，為此類疾病的診斷、治療提供經(jīng)驗和參考。方法：選取2015年8月—2017年3月在我院治療的13例血管瘤合并卡梅現(xiàn)象患兒，選擇博來霉素＋超液化碘油＋地塞米松＋對比劑形成的乳劑和微球或博來霉素混合微球為栓塞劑，對其進(jìn)行經(jīng)動脈硬化栓塞治療，觀察并比較治療前后的臨床效果和檢查指標(biāo)。結(jié)果：13例進(jìn)行動脈硬化栓塞治療的患兒11例達(dá)到治愈，2例達(dá)到好轉(zhuǎn)療效。術(shù)前到術(shù)后，血小板計數(shù)從（34.62±29.97）×109/L升高到（212.08±70.10）×109/L，纖維蛋白原從（1.06±0.45）g/L提高到（2.10±0.66）g/L，瘤體大小從（74.04±57.51）cm3減小到（46.94±42.52）cm3，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t值分別為5.074、8.474、4.985，均P＜0.01）。2例患兒達(dá)到外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)完成瘤體切除。結(jié)論：動脈硬化栓塞術(shù)對有明確腫瘤供血動脈的血管瘤及合并有凝血功能異常的患者有顯著療效，且安全、可重復(fù)性高，值得推廣。建議術(shù)前行增強(qiáng)CT仔細(xì)評估，并用超聲引導(dǎo)輕柔穿刺，選擇恰當(dāng)栓塞材料和局部注射硬化劑補(bǔ)充等，提高手術(shù)成功概率。

血管瘤； 卡梅現(xiàn)象； 動脈硬化栓塞術(shù)

卡梅綜合征（Kasabach-Merritt syndrome，KMS）即巨大血管瘤伴血小板減少綜合征，由Kasabach和Merritt于1940年首次報道[1]。巨大血管瘤伴血小板減少現(xiàn)象即卡梅現(xiàn)象（Kasabach-Merritt t phenomenon，KMP），其典型表現(xiàn)是巨大血管瘤伴血小板減少、低纖維蛋白血癥，繼之發(fā)生出血、貧血，嚴(yán)重時常導(dǎo)致全身彌漫性血管內(nèi)凝血，危及生命，病死率高達(dá)12%～50%[2]。血管瘤合并卡梅現(xiàn)象是好發(fā)于嬰兒，特別是新生兒時期的罕見疾病，發(fā)病率低，但近年來呈上升趨勢。治療KMS的主要原則是去瘤體減容、消除及針對低凝血狀態(tài)、出血等癥狀的支持治療。經(jīng)驗性治療是主要治療方案，盡管目前有多種治療KMS的方案，包括類固醇激素治療、放射治療、手術(shù)治療、干擾素治療、化學(xué)治療、支持治療和局部注射治療等，但目前國內(nèi)外還沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案和根治辦法。此外，由于KMS本身具有散在發(fā)病的特點(diǎn)，使研究者很難對疾病進(jìn)行系統(tǒng)性的治療方案研究。介入手術(shù)治療血管瘤合并卡梅現(xiàn)象尚未得到廣泛應(yīng)用，但通過已報道的研究和病例介紹來看，在部分藥物治療無效，手術(shù)切除風(fēng)險大的病例中，介入栓塞是安全性、有效性和敏感性均較高的治療選擇[3-4]。本研究對13例血管瘤合并卡梅現(xiàn)象患兒進(jìn)行觀察，比較患兒接受動脈硬化栓塞介入治療前后變化，對療效進(jìn)行評估，目前國內(nèi)發(fā)表文章中尚無如此大樣本的研究報道，本文為此類疾病的診斷和治療提供經(jīng)驗和參考。

對象與方法

一、研究對象

選取2015年8月—2017年3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院收治的13例血管瘤嬰幼兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性血管腫瘤，位于體表或內(nèi)臟。（2）特殊表現(xiàn)：嚴(yán)重的血小板減少，低于100×109/L，并有持續(xù)下降趨勢；繼發(fā)凝血功能障礙，纖維蛋白原定量低于2 g/L。（3）治療反應(yīng)：大多數(shù)病例表現(xiàn)為激素抵抗。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他可能引起上述臨床表現(xiàn)的疾病，如脾功能亢進(jìn)、原發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。排除無明確腫瘤供血動脈的無法行動脈栓塞術(shù)者。

二、方法

1．治療程序：術(shù)前給予足量口服短效激素強(qiáng)的松（3～5mg/kg·d），同時靜脈輸入血漿（10～15ml/kg·d）3～5 d，若血小板未能升至30×109/L，則術(shù)前當(dāng)天給予血小板（10～15 ml/kg）輸注。介入手術(shù)方法如下：采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺。13例患兒共進(jìn)行20次介入手術(shù)，其中17次用5F小兒穿刺鞘套件穿刺右側(cè)或左側(cè)股動脈，交換導(dǎo)絲，置入導(dǎo)管或微導(dǎo)管至血管瘤供血動脈處造影，1次未穿刺成功，動脈后局部穿刺注射藥物，1次穿刺左側(cè)肘動脈用5F擴(kuò)張器擴(kuò)張后利用無動脈鞘技術(shù)直接導(dǎo)入2．6F微導(dǎo)管，1次穿刺右側(cè)股動脈成功后5F擴(kuò)張器擴(kuò)張后利用無動脈鞘技術(shù)直接導(dǎo)入4F Cobra導(dǎo)管。根據(jù)造影表現(xiàn)判斷血管瘤供血動脈，對供血動脈用微導(dǎo)管逐一超選擇，注入栓塞劑直至滿意栓塞。術(shù)后根據(jù)血小板的變化逐步調(diào)整激素用量直至停用激素。4周后評估患兒血小板及瘤體變化情況，以此作為1個療程。若患兒未達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)，可重復(fù)進(jìn)行動脈栓塞。

2．栓塞劑的選擇：本組選擇2種栓塞劑：①碘油乳劑，即博來霉素＋超液化碘油＋地塞米松＋對比劑形成的乳劑。其中博來霉素10 mg/m2體表面積＋地塞米松2～3 mg＋超液化碘油＋對比劑配制成懸濁液。②微球或博來霉素混合微球，本組病例經(jīng)造影證實未見明確動靜脈瘺，故選擇常規(guī)微球（300～500 μm），其中有1例選擇100～300 μm的微球。

3．療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：治愈：血管瘤完全或基本消退，血小板計數(shù)穩(wěn)定在正常范圍，半年以上無復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：血管瘤明顯縮小，血小板計數(shù)穩(wěn)定在正常范圍。無效：2個月后血管瘤無明顯縮小，血小板計數(shù)無改善。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，患兒血小板計數(shù)、纖維蛋白原計數(shù)和瘤體體積數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前和術(shù)后比較采用配對t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患兒一般情況

本組13例患兒中，男10例，女3例。年齡在3 d～7個月，平均（2．88±2．19）月齡。體質(zhì)量3．6～9．0 kg，平均（5．7±1．6）kg。13例病灶均位于體表，其中位于頸部1例，肩部2例，腋窩1例，胸壁1例，腹壁3例，腹股溝區(qū)1例，臀部2例，下肢2例（表1）。13例均表現(xiàn)為激素抵抗型，即首次給予足量糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松3～5 mg/kg·d，口服）治療，患兒血小板1周內(nèi)迅速下降至30×109/L以下，同時臨床癥狀加重或病情反復(fù)，最終上述劑量難于控制血小板下降。

表1 13例患兒一般的情況

二、臨床療效

13例患兒共實施介入栓塞術(shù)20次，最少為1次，最多為3次，1例動脈穿刺未成功，進(jìn)行局部打硬化劑治療。11例患兒達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，瘤體變軟，在GE AW4．5工作站上對瘤體體積進(jìn)行測量，結(jié)果顯示治療后的瘤體體積明顯縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2），顏色變淡，皮溫下降。術(shù)后的血小板計數(shù)和纖維蛋白原水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。其中2例患兒動脈硬化栓塞后病灶縮小，血小板升高后保持穩(wěn)定，達(dá)到外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)完成瘤體切除。

表2 術(shù)前和術(shù)后實驗室檢查結(jié)果和瘤體體積比較（n=13,±s）

表2 術(shù)前和術(shù)后實驗室檢查結(jié)果和瘤體體積比較（n=13,±s）

時間術(shù)前術(shù)后t值P值瘤體體積（cm3）74.04±57.51 46.94±42.52 5.074＜0.01血小板（×109/L）34.62±29.97 212.08±70.10 8.474＜0.01纖維蛋白原（g/L）1.06±0.45 2.10±0.66 4.985＜0.01

三、典型病例治療前后效果比較

圖2 典型病例2（男，1個月）術(shù)前術(shù)后效果比較

討 論

一、治療效果評價

本研究原選擇15例病例，但2例因動脈造影后未發(fā)現(xiàn)供血動脈未入組，本研究中入組的共13例血管瘤合并卡梅現(xiàn)象患兒，其余11例均達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，2例明顯好轉(zhuǎn)，與近年來國內(nèi)外類似病例動脈硬化栓塞治療效果相當(dāng)[3,6-7]。

針對KMP發(fā)病原理，博來霉素可破壞病灶血管上皮細(xì)胞[8]，含有博來霉素的栓塞顆粒微球可減少并消除病灶血流及湍流，故有理論依據(jù)證明使用博來霉素作為栓塞劑進(jìn)行經(jīng)動脈栓塞硬化對KMP有效。在DSA血管造影輔助下，對血管瘤的供血動脈進(jìn)行選擇性栓塞，減少瘤體血供，使瘤體缺血、變性、壞死，使血小板消耗減少，促使瘤體容積減少甚至完全消除，達(dá)到根治的效果或為手術(shù)等其他治療方法創(chuàng)造條件。本組病例中3號和4號患兒栓塞后瘤體縮小，血小板及全身凝血情況改善并行外科切除達(dá)到根治目的。

二、治療中的問題和注意事項

介入治療不是卡梅現(xiàn)象治療的首選方法，且尚未大范圍開展，但在部分藥物治療無效，手術(shù)治療風(fēng)險大的病例中，介入栓塞是安全性、有效性、敏感性較高的治療選擇。操作困難是影響介入治療廣泛推廣的原因之一，由于卡梅現(xiàn)象的患兒年齡都很小，對手術(shù)的耐受有限，且股動脈纖細(xì)，穿刺困難，可能導(dǎo)致動脈損傷及其他肢體并發(fā)癥，以下為筆者總結(jié)的術(shù)中操作注意事項。

1．股動脈穿刺手法應(yīng)輕柔，切忌暴力操作，B超引導(dǎo)可提高穿刺幾率，減少動脈痙攣的可能，尤其適用于只有一側(cè)穿刺條件的情況。

2．如術(shù)前評估股動脈或穿刺動脈太細(xì)可使用無鞘技術(shù)（使用5F擴(kuò)張器后交換導(dǎo)絲）直接引入4F導(dǎo)管或者微導(dǎo)管。本組6號患兒出生后4 d接受手術(shù)，肘動脈很細(xì)，故直接引入2．6F微導(dǎo)管。一例自右側(cè)股動脈引入4F導(dǎo)管，如動脈穿刺失敗位于淺表部位病灶可嘗試局部抽取回血，注入造影劑確定為腫瘤供血血管，可局部注射硬化劑作為補(bǔ)充治療（圖1），此種治療在之前的文獻(xiàn)中已有報道[2]，但經(jīng)動脈栓塞效率比局部治療血藥分配更科學(xué)，栓塞效果更加顯著，如有條件行動脈栓塞，筆者認(rèn)為此種方法更優(yōu)。

3．因為KMS患者存在凝血異常，術(shù)中是否進(jìn)行肝素化一直存在爭議[9-11]，本組病例肝素用量均為60 U/kg，均未出現(xiàn)凝血并發(fā)癥及術(shù)后肢體缺血、動脈血栓形成等并發(fā)癥。

圖3 手部腫瘤患兒（男，2個月）瘤體外觀（3A）和動脈造影（3B）圖片，動脈僅表現(xiàn)為迂曲增粗，未見明確腫瘤血管。

4．術(shù)前行增強(qiáng)CT檢查仔細(xì)評估腫瘤供血動脈可提高手術(shù)成功概率，減少術(shù)中射線曝光時間及術(shù)中造影劑的使用量，造影劑安全用量為4～6ml/kg[12-13]。如未發(fā)現(xiàn)明確腫瘤供血動脈，此類患者不適合動脈栓塞術(shù)。本研究中未入組的2個病例，1個為手部腫瘤，1個為腹膜后腫瘤，此2例僅行動脈造影，未進(jìn)行栓塞硬化治療，1例僅表現(xiàn)為手部血管迂曲增粗，另1例未發(fā)現(xiàn)血管異常（圖3、4）。

5．關(guān)于栓塞材料及栓塞細(xì)節(jié)方面，筆者推薦使用微球進(jìn)行栓塞，不推薦使用PVA栓塞。因為PVA容易凝集、堵管，栓塞后期極可能出現(xiàn)返流，微球直徑推薦300～500 μm，本組病例中大部分使用微球直徑300～500 μm，未出現(xiàn)表皮壞死等栓塞并發(fā)癥，其中有1例使用100～300 μm直徑微球，出現(xiàn)瘤體及表皮嚴(yán)重壞死（圖5），故小直徑顆粒慎用，特別是瘤體巨大、位置較表淺者。本組病例均未發(fā)現(xiàn)明確動靜脈瘺，但有2例供血動脈間存在溝通，推注壓力大時可見別的供血動脈顯影，此種情況可通過減慢推注速度及壓力以減少異位栓塞風(fēng)險，栓塞時常規(guī)推薦使用博來霉素＋碘化油＋地塞米松＋對比劑制成懸濁液，因懸濁液往往能使血管迅速減緩，有些腫瘤供血動脈纖細(xì)并少量，或者腫物供血動脈與重要血管緊鄰，如椎動脈或脊髓動脈（圖2），可將博來霉素混入微球直接進(jìn)行栓塞便于控制血流速度，減少返流導(dǎo)致重要血管異位栓塞。腫物往往由多支動脈參與供血，可根據(jù)動脈粗細(xì)及血流速度合理分配好每一支動脈懸濁液的用量。因為KMS患者可因凝血異常及血小板過低致命，病死率達(dá)12%～50%[14]，故筆者認(rèn)為應(yīng)該盡量使用直徑為300～500 μm的微球盡量超選擇并“完美栓塞”，如未發(fā)生嚴(yán)重表皮并發(fā)癥尚在可接受范圍，與國內(nèi)同行觀點(diǎn)略有不同[2,4]。

圖4 腹膜后腫瘤患兒（男，1個月）CT檢查（4A）和動脈造影（4B）圖

圖5 10號病例使用100～300 μm直徑微球，栓塞術(shù)前（5A）、術(shù)后（5B）外觀對比，出現(xiàn)瘤體及表皮破潰壞死

綜上，經(jīng)導(dǎo)管動脈硬化治療血管瘤合并卡梅現(xiàn)象安全、有效、可重復(fù)性高，對有明確腫瘤供血動脈的病例效果顯著，值得推廣，因很多病灶一次栓塞未能徹底緩解，在以后的研究中可嘗試使用載藥微球載博來霉素進(jìn)行栓塞，以減少此類疾病的動脈栓塞治療次數(shù)。

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Clinical effect of arterial scleroembolization in treatment of hemangioma combined with Kasabach-Merritt phenomenon in infants

Yin Jie，Liu Yue，Kong Lei，Peng Yun．Beijing Children’s Hospital，Capital Medical University，Beijing100045，China

Objective：To observe and investigate the clinical effect of artery scleroembolization in treatment of hemangioma combined with Kasabach-Merritt phenomenon（KMP），and to provide experience and reference for the diagnosis and treatment of such disease．Methods：Thirteen patients with hemangioma in children with KMP in Beijing Children’s Hospital from August 2015 to March 2017 were seleted and treated with arterial embolization using emulsion and microspheres（consisting of bleomycin＋lipiodol＋dexamethasone＋contrast agent）or bleomycin mixed microspheres as emboliaztion agents．The clinical effect and examination indexes were observed and compared before and after treatment．Results：All the 13 patients treated with arterial embolization were cured（11 cases）or improved（2 cases）．The average of platelet count，fibrinogen and tumor size before and after operation were respectively changed from（34．62±29．97）×109/L to（212．08±70．10）×109/L， （1．06±0．45）g/L to（2．10±0．66）g/L and（74．04±57．51）cm3to（46．94±42．52）cm3，and the differences were significant（t values were 5．074，8．474 and 4．985，P＜0．01）．Two cases reached the standard of surgery and completed the tumor resection．Conclusion：Arterial embolization therapy is a significant，safe and reproducible therapeutic method on hemangioma and coagulation dysfunction．Based on experiences from operations，it is recommended that preoperative enhanced CT which is carefully evaluated，soft puncture guided by ultrasound，appropriate embolic material and local injection，sclerotherapy，etc．should be used to increase the achievement ratio．

Hemangioma；Kasabach-Merritt phenomenon；Arteriosclerosis embolization

Peng Yun，Email：ppengyun＠yahoo．com

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.001

100045北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院

彭蕓，Email:ppengyun@yahoo.com

2017-06-10）

（本文編輯：閆娟）

陰捷，劉玥，孔磊，等．經(jīng)動脈硬化栓塞術(shù)治療血管瘤合并卡梅現(xiàn)象嬰幼兒的臨床效果研究［J/CD］．中華介入放射學(xué)電子雜志，2017，5（4）：205-211.