梅世偉 鄧志真 賀小明 葉志球

經(jīng)血管栓塞聯(lián)合體表硬化劑注射在富血供型兒童血管瘤治療中的應(yīng)用價(jià)值

梅世偉 鄧志真 賀小明 葉志球

目的：探討經(jīng)血管途徑栓塞聯(lián)合體外注射硬化劑治療富血供型兒童血管瘤的臨床效果。方法：選取38例富血供型兒童血管瘤患者，下頜部血管瘤28例，下肢大腿中段血管瘤4例，上肢指端血管瘤6例，經(jīng)血管栓塞方案為：PVA+碘化油為11例、PVA+博來霉素為5例、PVA+碘化油+博來霉素為22例，后經(jīng)體表透視下注入泡沫硬化劑混合物（博萊霉素1 ml+聚桂醇1 ml+空氣4 ml+地塞米松1 ml+造影劑1 ml）到瘤體，記錄介入治療后血管瘤消褪情況及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：全組患者未出現(xiàn)與介入治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。18例患者經(jīng)治療后未行再次治療，隨訪發(fā)現(xiàn)血管瘤基本消失；13例患者經(jīng)經(jīng)血管途徑和經(jīng)體表途徑硬化治療后血管瘤未完全消失，但局部癥狀基本消失，繼續(xù)隨訪觀察之中；4例患者經(jīng)第2-3次只采用體外硬化治療后也基本痊愈；3例經(jīng)介入治療后瘤體較前有縮小，但沒有達(dá)到患者家屬的滿意度，其中1例失訪，1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，1例繼續(xù)口服藥物觀察之中。結(jié)論：經(jīng)皮血管栓塞聯(lián)合體外硬化劑注射可以成為富血供型兒童血管瘤的首選治療方案。

兒童血管瘤； 介入栓塞； 硬化劑

血管瘤是嬰幼兒最常見的良性腫瘤之一，文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率在3%～8%[1]。近年來，由于我國二孩政策的放開，高齡產(chǎn)婦增多，嬰幼兒血管瘤發(fā)生率呈逐年上升趨勢。盡管治療血管瘤的方法多樣，藥物種類繁多，但由于血管瘤類型不同，到目前為止臨床上依然沒有找到一種滿意的有效手段治療血管瘤。藥物、外科手術(shù)、硬化注射、激光，乃至當(dāng)前最流行的微創(chuàng)介入栓塞治療都對血管瘤有其一定的療效，但單一治療方案治療都有其局限性，尤其是對富血供型（高流量型）血管瘤處理手段有限。我院2015年3月—2017年4月間采用DSA引導(dǎo)下經(jīng)血管途徑栓塞聯(lián)合體外硬化劑注射治療富血供型兒童血管瘤患者38例，效果較好，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

2015年3月—2017年4月我院收治的富血供型兒童血管瘤38例，年齡11 d～13周歲；男22例，女16例；其中下頜部血管瘤28例，下肢大腿中段血管瘤4例，上肢指端血管瘤6例。所有患者均為初次就診于我院，術(shù)前經(jīng)臨床檢查、超聲、CTA或MRA檢查明確診斷為高流量或富血供型血管瘤，予以不同角度重建，詳見圖1。

二、方法

1.經(jīng)血管途徑介入栓塞血管瘤：采用德國西門子血管造影機(jī)，全麻成功后在患者雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)或左側(cè)股動(dòng)脈，插入4F導(dǎo)管鞘（美國Cook公司）。通過鞘管引入4F或3F多功能導(dǎo)管至病變部位造影，了解病變形態(tài)、大小及周圍供血情況，然后送入微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲（0.27 mm，日本朝日公司）直達(dá)病變部位供血?jiǎng)用}，然后選用300單位聚乙烯醇（PVA）顆粒（美國Cook公司）+碘化油（法國嘉柏公司）在透視下予以精準(zhǔn)栓塞，拔出微導(dǎo)管，在多功能導(dǎo)管內(nèi)造影，再次需找血管瘤供血?jiǎng)用}，分別插入微導(dǎo)管予以栓塞，方案為PVA+碘化油為11例、PVA+博來霉素為5例、PVA+碘化油+博來霉素為22例，對于血供豐富的患者，加用微鋼圈栓塞供血血管，見圖2。術(shù)后拔出導(dǎo)管，腹股溝穿刺點(diǎn)加壓包扎6～8 h?？紤]到微管下介入栓塞操作必須在X線監(jiān)視下完成，因X線對小兒造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)可能產(chǎn)生的影響不可預(yù)測，故開展該手術(shù)前，在簽署手術(shù)同意書前應(yīng)與患者及家屬反復(fù)溝通相關(guān)內(nèi)容并履行簽字手續(xù)。

圖1 典型病例1（女，2歲8個(gè)月，左下頜部血管瘤）經(jīng)CTA三維重建后可見瘤體由頸外動(dòng)脈分支供血

圖2 典型病例2（女，2歲3個(gè)月，左膝關(guān)節(jié)處血管瘤）栓塞前后

圖3 典型病例3（女，2歲8個(gè)月，左下頜部血管瘤）栓塞過程圖

2.體外硬化治療血管瘤術(shù)：介入栓塞完畢，透視下可見原血管瘤栓塞后有明顯的碘油沉積，體外消毒血管瘤區(qū)域后，采用7號(hào)頭皮針多角度穿刺血管瘤內(nèi)部，先稀釋造影劑，經(jīng)頭皮針造影明確在瘤腔后，予以透視下注入泡沫硬化劑混合物（博來霉素1 ml+聚桂醇1 ml+空氣4 ml+地塞米松1 ml+造影劑1 ml），分別適量注入各個(gè)穿刺針，透視下可見硬化劑彌散良好。術(shù)后手術(shù)區(qū)加壓包扎。回麻醉科復(fù)蘇室監(jiān)護(hù)，穿刺點(diǎn)下肢制動(dòng)6～8 h，典型下頜部血管瘤栓塞詳見圖3。

結(jié) 果

所有38例富血供型血管瘤患者均采用經(jīng)血管途徑和經(jīng)體表途徑的介入治療。其中18例患者經(jīng)治療后未再次治療，隨訪發(fā)現(xiàn)血管瘤基本消失；13例患者經(jīng)血管途徑和體表途徑硬化治療后血管瘤未完全消失，但局部癥狀基本消失，繼續(xù)隨訪觀察之中；4例患者經(jīng)第2-3次只采用體外硬化治療后也基本痊愈；3例經(jīng)介入治療后瘤體較前有縮小，但沒有達(dá)到患者家屬的滿意度，其中1例失訪，另外1例轉(zhuǎn)至外科手術(shù)治療，1例繼續(xù)口服藥物觀察中?；颊呓槿胨ㄈ鸛線曝光時(shí)間為3～5 min；體外硬化X線曝光時(shí)間為1～2 min。

術(shù)后密切觀察所有患者生命體征和肝、腎功能，血管瘤表面皮膚情況和局部組織的功能，其中1例患者無名指術(shù)后出現(xiàn)腫脹，局部感染，表皮壞死脫落，經(jīng)外科切開引流、換藥后已恢復(fù)好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)術(shù)后腹股溝穿刺點(diǎn)區(qū)域假性動(dòng)脈瘤，重新壓迫后經(jīng)彩超證實(shí)血腫再無動(dòng)脈供血轉(zhuǎn)為血腫后好轉(zhuǎn)出院，其余患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

一、血管瘤的病因及診斷

血管瘤目前發(fā)現(xiàn)以內(nèi)皮細(xì)胞過度增生是其主要病理特征，但發(fā)病機(jī)制依然未明了，Takahashi等[2]在對血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞成熟性分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，增生期血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞呈幼稚型表達(dá)，具有強(qiáng)烈的分裂增殖能力和活躍的局部合成分泌多種血管形成因子的功能[3]。其中血液中內(nèi)皮素初步發(fā)現(xiàn)有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞生長的功能[4]。國內(nèi)呂麟亞等[5]通過放射免疫和硝酸還原酶法測定30例兒童血管瘤的瘤體內(nèi)皮素（ET）、一氧化氮（NO）及外周血 ET、NO 水平，后發(fā)現(xiàn)增生期血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞有合成分泌ET的功能，而合成分泌NO的功能變化不大，由此推測局部ET與NO水平的失調(diào)，可能與血管內(nèi)皮的過度增生有關(guān)。這也是目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的血管瘤發(fā)病機(jī)制。

目前，臨床上對富血供型血管瘤的診斷可以依靠既往病史和臨床查體并結(jié)合彩超，診斷正確率可達(dá)90%[6]。近來隨著影像技術(shù)的發(fā)展，通過CTA和MRA血管三維成像技術(shù)診斷血管瘤特異性達(dá)到98%[7]，同時(shí)能對產(chǎn)前血管瘤作出明確診斷，本研究38例患者術(shù)前均經(jīng)過CTA或MRA明確診斷并經(jīng)過三維重建用于指導(dǎo)術(shù)前栓塞計(jì)劃。

富血供型血管瘤依靠查體就能發(fā)現(xiàn)局部溫度較正常高，顏色較暗，部分可出現(xiàn)靜脈血管充盈、成團(tuán)；尤其是患兒在發(fā)熱或戶外活動(dòng)后，局部癥狀比較明顯，這與瘤體的血流量有關(guān)，影像學(xué)可以明確診斷，一般彩超可見瘤體大量血流信號(hào)；利用CTA和MRA三維血管成像技術(shù)可準(zhǔn)確診斷病變部位供血及其與周圍組織的關(guān)系，可用以指導(dǎo)術(shù)前手術(shù)方案的制定，本組38例患者術(shù)前都通過重建血管瘤的供血?jiǎng)用}，從而達(dá)到精準(zhǔn)栓塞的目的。

二、關(guān)于介入治療兒童血管瘤

現(xiàn)行治療兒童血管瘤的方法一般有以下幾種。①藥物治療：公認(rèn)為血管瘤增殖期的首選方法，目前以口服普萘洛爾，外用賽馬洛爾或激素治療為主，但也僅對部分患者有效，部分患者對該類藥物不敏感，且長期使用藥物有潛在不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)。②手術(shù)療法：這是切除局限性血管瘤的常用方法。此療法適用局限血管瘤，對瘤體較大、血供豐富的血管瘤切除不干凈易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，或引起大出血，手術(shù)后會(huì)留下瘢痕，影響美觀。③局部硬化療法：對于小的瘤體，血供少的效果好，對于瘤體較大，血供豐富的效果差，藥物過量造成局部缺血壞死和瘢痕，甚至影響局部功能。④冷凍、激光和同位素放射治療：這些目前只是一種輔助手段，大多會(huì)導(dǎo)致局部色素沉著，影響美觀且療效不確定，復(fù)發(fā)率高，甚至造成不可恢復(fù)的皮膚損傷，部分嚴(yán)重影響患兒面容，影響患兒的心理健康發(fā)育。

隨著介入技術(shù)與器械的不斷進(jìn)步，已使得對嬰幼兒、甚至是早產(chǎn)兒的介入手術(shù)均可開展。盡管介入栓塞治療目前不被國內(nèi)外專家共識(shí)推薦為兒童血管瘤的一線治療措施，但是對于血管瘤供血豐富、多發(fā)、血管畸形、瘤體較大的血管瘤，采用介入栓塞治療效果明確?？梢苑磸?fù)多次治療，也不影響其他后續(xù)治療方案選擇。本組患者最小為早產(chǎn)兒出生后第11天的患兒，其在骶尾部的巨大血管瘤經(jīng)血管介入栓塞后腫瘤縮小明顯，但依然未達(dá)到患兒家屬的期望值，中轉(zhuǎn)外科手術(shù)切除。本組18例患者經(jīng)一次治療后達(dá)到治愈的目的。

富血供型血管瘤通過血管內(nèi)介入栓塞治療后能減少或阻斷瘤體組織的血供，從而有效控制臨床癥狀或達(dá)到治愈的目的，但筆者認(rèn)為富血供型血管瘤栓塞前要嚴(yán)格評估栓塞藥物的類型、用量，盡量找到靶血管栓塞，防止誤栓，一般認(rèn)為最大注射量以返流出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。在本研究中我們經(jīng)血管栓塞采用多種組合方案，PVA+碘化油方案11例，PVA+博來霉素方案5例，PVA+碘化油+博來霉素方案22例，其中38例患兒治療均有效，基本滿足臨床要求。此外我們發(fā)現(xiàn)富血供型血管瘤的治愈率與瘤徑和供血密切相關(guān)，對單個(gè)瘤徑≤5 cm的患者，均1次栓塞+體表注射硬化后治愈，而瘤徑＞5 cm且有多個(gè)病灶的、側(cè)枝供血豐富的患者一般需要2～3次介入栓塞和體表穿刺硬化治療才能達(dá)到治療目的。部分患兒瘤體盡管縮小明顯，但是依然未達(dá)到治愈的目的，且隨著治療次數(shù)的增多，其有效性逐漸下降，患者家屬滿意度也下降。筆者考慮這種情況與介入栓塞的程度、供血?jiǎng)用}未能完全栓塞有關(guān)。

體外穿刺使用的硬化劑我們一般選用的是聚桂醇，聚桂醇是一種新型的硬化劑，過去主要應(yīng)用于下肢大隱靜脈曲張的治療，隨著其應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，逐漸應(yīng)用于治療各種血管瘤[8]。最早由Cabrera等[9]報(bào)道應(yīng)用聚多卡醇（0.5%～3%）制成的泡沫硬化劑，在超聲引導(dǎo)下治療50例靜脈畸形患者，最終18例治愈，15例基本治愈，13例有效，有效率達(dá)92%。聚桂醇泡沫硬化劑治療血管瘤的作用機(jī)制是誘發(fā)血管內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，管腔內(nèi)血栓形成繼發(fā)纖維組織增生，導(dǎo)致血管閉塞，病灶萎縮變小，要求術(shù)者操作時(shí)要準(zhǔn)確刺入瘤體，緩慢注射，注射過快會(huì)導(dǎo)致壓力過大返流至供血?jiǎng)用}，會(huì)引起皮膚組織的壞死。除采用DSA外，還可結(jié)合其他影像設(shè)備（如CT、超聲引導(dǎo)等）。本組患者均在介入栓塞基礎(chǔ)上實(shí)施經(jīng)體表硬化治療，一部分我們依據(jù)碘油沉積后在X線引導(dǎo)下成功穿刺入瘤體，經(jīng)造影證實(shí)穿刺針未在血管內(nèi)才予以注射藥物的；另一部分因碘油沉積較少的患者，我們通過在CT引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺入瘤體，本研究有3例通過CT引導(dǎo)穿刺的。所以臨床上需要依據(jù)瘤體大小合理選擇聚桂醇的用量，本組患者體表硬化劑方案均采用1 ml聚桂醇+4 ml空氣+1 ml地塞米松的泡沫硬化劑注射，此外術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。但不管是經(jīng)血管栓塞治療還是經(jīng)體表硬化治療，其中遠(yuǎn)期療效尚未得到驗(yàn)證，所以該兩者結(jié)合使用的治療方案的長期療效尚需大樣本、多中心研究進(jìn)一步深入探討。

三、關(guān)于介入治療射線問題

由于介入治療血管瘤優(yōu)勢明顯，因其微創(chuàng)性、可重復(fù)性、不影響后續(xù)其他治療以及較滿意的療效已被患兒家長所接受。但是因X線輻射有潛在危險(xiǎn)性，患兒家長存在很大的憂慮，這在一定程度上阻礙了兒童介入的發(fā)展，在手術(shù)過程中應(yīng)盡量給患者做好輻射防護(hù)，選擇有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生能減少手術(shù)曝光量并縮短介入手術(shù)時(shí)間，同時(shí)要嚴(yán)格遵守兒童X線診斷放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。本研究中所有患兒我們都采用高千伏和低毫安秒進(jìn)行X線攝影，在透視下采集圖像，盡量減少造影采集，以達(dá)到減少患兒輻射劑量的目的。術(shù)前計(jì)劃制定的好壞就體現(xiàn)在手術(shù)中，通過術(shù)前MRA或CTA重建血管三維圖像可大大提高手術(shù)進(jìn)程，減少不必要的造影。此外通過縮小檢查視野，讓球管盡量接觸檢查范圍，對患兒重要器官、非曝光區(qū)域采用遮光板進(jìn)行屏蔽防護(hù)。本研究中患兒接受輻射劑量在1.0～2.5 mSv，平均小于2.0 mSv，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于一次腹部平片的劑量，但如此之少的輻射對患兒遠(yuǎn)期生長發(fā)育的影響如何還需要進(jìn)一步跟蹤隨訪。

四、相關(guān)并發(fā)癥的探討

經(jīng)血管介入栓塞聯(lián)合硬化治療應(yīng)以改善臨床癥狀為主、縮小病灶體積為目的，通常間隔1個(gè)月再次治療，避免一次注入過多藥物而導(dǎo)致皮膚壞死、關(guān)節(jié)攣縮、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，在第2次治療時(shí)需要進(jìn)行影像學(xué)評估，監(jiān)測殘留瘤體的栓塞情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于聚桂醇容易引發(fā)急性溶血、皮膚壞死，用量要十分注意，盡量減少原液注入。本組患者均多采用泡沫硬化注射。此外最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師來掌握治療時(shí)機(jī)和治療間隔，盡可能將并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。因患兒較小，穿刺股動(dòng)脈時(shí)可采用B超引導(dǎo)下穿刺，減少多次穿刺造成的局部血腫和血管痙攣，造影管一般選用4F或3F，操作時(shí)要輕柔，盡量導(dǎo)絲先行，防止導(dǎo)管頭端刮傷血管引起不必要的損傷。譚小云等[10]認(rèn)為在DSA監(jiān)視下操作，能更明確病灶大小、范圍和引流靜脈情況，且在注藥劑量、藥物到達(dá)的范圍和完成治療的判斷等方面具有無可比擬的優(yōu)勢。術(shù)后壓迫止血方面也要十分注意，因患兒體質(zhì)量較小，輕壓易導(dǎo)致出血，稍微重壓易導(dǎo)致下肢缺血。

總之，目前治療血管瘤的方法越來越多，但依然沒有找到一種治療手段能完全根治各型血管瘤。在眾多的方法前都要根據(jù)血管瘤生長的不同階段，制定個(gè)體化、方法多樣化的治療方案。假若單一方法的療程較長，可以通過聯(lián)合治療方法縮短療程，達(dá)到協(xié)同增效的目的。

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Application value of vascular embolization combined with body surface injection of sclerosing agent in treatment of hemangioma in children with rich blood supply

Mei Shiwei， Deng Zhizhen， He Xiaoming，Ye Zhiqiu．Department of Radiology， Guangdong Women’s and Children＇s Hospital， Guangzhou 510000，China

Objective：To evaluate the clinical efficacy of vascular embolization combined with body surface injection of sclerosing agent for the treatment of high-flow hemangiomas in children．Methods：A total of 38 cases were enrolled in the study， including 28 cases with maxillofacial hemangiomas， 10 cases with limbs hemangiomas， and 6 cases with upper limb hemangiomas．The treatment plans were as follows：PVA with iodinated oil in 11 cases， PVA with bleomycin in 5 cases， and PVA with iodinated oil and bleomycin in 22 cases．A foam sclerosing agent mixture （bleomycin＋1 ml add polyol＋4 ml add air＋1 ml dexamethasone＋1 ml contrast medium）was injected into the angioma through the surface，and the involuting condition and related complication were recorded．Results：There was no complication in all patients， among which 18 children’s hemangiomas faded away in regular follow-up after one treatment， 13 children’s hemangiomas partly faded away and local symptom disappeared in regular follow-up after transcatheter arterial embolization combined with body surface injection sclerotherapy， 4 children’s hemangiomas faded away after body surface injection sclerotherapy for two or three times， 3 children’s hemangiomas size decreased after transcatheter arterial embolization， 1 child loss to follow-up， 1 child went to sugery therapy， and 1 child was with drug therapy．Conclusion：Transcatheter arterial embolization combined with body surface injection sclerotherapy is an important method which could be the preferred treatment in high－flow hemangiomas in children．

Hemangiomas in children， Transcatheter arterial embolization， Sclerosing agent

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.002

510000廣東省婦幼保健院放射科

葉志球,Email：msw81922@qq.com

Correponding author：Ye Zhiqiu， Email：msw81922＠qq．com

2017-06-19）

（本文編輯：閆娟）

梅世偉，鄧志真，賀小明，等.經(jīng)血管栓塞聯(lián)合體表硬化劑注射在富血供型兒童血管瘤治療中的應(yīng)用價(jià)值[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017，5（4）：212-217.