張文顯 李芳芳 楊伊帆 楊會玲 薛磊

無水乙醇+聚桂醇泡沫硬化+平陽霉素+彈力繃帶聯(lián)合治療兒童靜脈畸形的臨床效果

張文顯 李芳芳 楊伊帆 楊會玲 薛磊

目的：探討無水乙醇+聚桂醇泡沫硬化+平陽霉素+彈力繃帶聯(lián)合應(yīng)用治療兒童靜脈畸形的臨床療效和安全性。方法：選取2013年6月—2016年6月在我院治療的臨床診斷為靜脈畸形的患兒188例，根據(jù)puig’s分型分為4型，其中Ⅰ型48例，Ⅱ型58例，Ⅲ型52例，Ⅳ型30例，聯(lián)合應(yīng)用無水乙醇、聚桂醇泡沫硬化、平陽霉素、彈力繃帶進(jìn)行治療。術(shù)后1個月復(fù)查。結(jié)果：188例患兒，平均每例治療3次，其中98例治愈，70例病情改善，20例有效控制病情，13例術(shù)后疼痛，3例術(shù)后破潰，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.5%（16/188）。結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用無水乙醇+聚桂醇泡沫硬化+平陽霉素+彈力繃帶的方法治療靜脈畸形是安全、有效的。

靜脈畸形； 硬化治療； 乙醇； 聚桂醇； 平陽霉素； 兒童

資料與方法

一、臨床資料

選取2013年6月—2016年6月入住我院的VM患者188例，年齡10個月～12歲，男90例，女98例。男女比例接近1∶1。其中病灶位于頭頸部者81例，占43.1%；病灶位于四肢者69例，占36.7%；病灶位于軀干者38例，占20.2%。其中以疼痛主訴入院者75例，以體表青色腫脹及斑塊入院者113例。所有患者均符合靜脈畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)puig’s分型分為4種類型[2]，其中I型48例，為孤立的畸形靜脈團(tuán)，無引流靜脈；Ⅱ型58例，畸形靜脈團(tuán)引流入正常靜脈；Ⅲ型52例，畸形靜脈團(tuán)引流入發(fā)育異常的靜脈；Ⅳ型30例，發(fā)育不良性靜脈擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)為突出于皮膚表面的軟組織腫塊（無搏動性），表面顏色可正?；驕\藍(lán)色，出生或青少年期發(fā)病，進(jìn)入發(fā)育期生長速度可增快，體位試驗陽性（下垂或壓力增高體位腫塊可增大），局部溫度正常。其中7例患者病變范圍累及整個肢體（左上肢3例，雙下肢2例，左下肢2例），所有患者均行MRI檢查，T1W1上病灶為略高信號、T2W1上為明顯高信號。超聲檢查：低回聲的寬大管腔、內(nèi)有豐富的血流信號、流速較慢。

二、治療方法

1.全身麻醉：所有的患者均在全麻下治療，麻醉方式多采用靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)前均開放靜脈通路，對于有局麻訴求、病灶范圍相對局限、年齡大于10歲并且配合的患兒，可在局麻（利多卡因）下進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、血氧、心電圖。

2.Tessari技術(shù)制作泡沫硬化劑：參考國內(nèi)外文獻(xiàn)[3-4]，材料準(zhǔn)備20 ml注射器2支及三通1支，1支注射器抽取2 ml聚桂醇溶液（10 ml：100 mg，陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)），另一只注射器抽取CO28 ml，2支注射器連接三通后，均勻混合注射器內(nèi)液氣形成泡沫硬化劑。

3.平陽霉素：將平陽霉素8 mg以4 ml碘海醇溶解。平陽霉素的用量2～8 mg，平均為4 mg；碘海醇用量 1～4 ml，平均為 2 ml。

4.治療方法：頭皮針穿刺病灶部位（病灶最腫脹處或體表藍(lán)色最明顯處），穿刺成功后可成功回抽暗紅色靜脈血，如誤穿動脈，可見鮮紅色動脈血，回抽液體時感覺張力大。影像設(shè)備引導(dǎo)下用注射器注射少量造影劑（碘海醇）造影，示造影劑在瘤內(nèi)分布，明確靜脈情況。然后經(jīng)原造影的頭皮針在透視下先后緩慢向靜脈畸形血管團(tuán)內(nèi)注入無水乙醇、平陽霉素碘化油乳劑及聚桂醇泡沫硬化劑，術(shù)后常規(guī)彈力繃帶加壓。除I型靜脈畸形外，II型、III型、Ⅳ型在DSA透視監(jiān)視下可明確回流靜脈及畸形靜脈情況，需在注射硬化劑時壓迫回流靜脈，使硬化劑長時間停留于畸形靜脈團(tuán)塊中，而不是短時間內(nèi)被引流走，從而提高硬化劑的硬化效率。

三、療效評估及隨訪

所有患者術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)測，吸氧，如無特殊情況，術(shù)后第2天換藥、出院。囑其觀察病灶顏色、面積、體積及疼痛感有無減輕。所有的患者術(shù)后1個月回院復(fù)診，通過外觀、癥狀及MRI檢查評價治療效果。優(yōu)：癥狀的改善和病灶范圍的縮小>75%，MRI提示病灶范圍明顯縮??；良：癥狀的改善和病灶范圍的縮小在50%～75%之間，MRI提示病灶范圍縮小一半以上；中：癥狀的改善和病灶范圍的縮小在25%～49%之間，MRI提示病灶范圍縮小近一半；差：癥狀的改善和病灶范圍的縮小<25%，MRI提示病灶范圍未見明顯改變甚至增大。

結(jié) 果

188例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無咳嗽、胸痛、肺壓增高、過敏性休克等現(xiàn)象。經(jīng)過2～5次治療后，治療效果如下：優(yōu)98例，良36例，中34例，差20例。并發(fā)癥方面，所有接受治療的患者術(shù)后均出現(xiàn)局部腫脹，2～4周后腫脹感減輕；13例術(shù)后疼痛，未經(jīng)特殊處理，疼痛逐漸緩解；3例局部出現(xiàn)破潰、水泡，給予局部抗感染后瘢痕愈合。

典型病例：患兒男，8歲，右小腿靜脈畸形，術(shù)前局部腫脹、疼痛癥狀明顯，聯(lián)合應(yīng)用無水乙醇+聚桂醇泡沫硬化+平陽霉素+彈力繃帶的方法治療1次，3個月后復(fù)查，效果良好，局部疼痛癥狀改善明顯，見圖1。

討 論

靜脈畸形的瘤體由大量擴(kuò)張的血管腔和襯有單層內(nèi)皮細(xì)胞的間隔與腔竇構(gòu)成，其間是菲薄的結(jié)締組織隔，瘤體結(jié)構(gòu)類似海綿并充滿靜脈血，彼此相通[5]。目前臨床常用的治療方法有手術(shù)治療、激素治療、硬化劑治療、激光治療以及抗腫瘤藥物治療方法。

聚桂醇主要是通過破壞瘤體中血管內(nèi)皮，促進(jìn)血栓形成，阻塞血管并形成無菌性炎性反應(yīng)，促進(jìn)結(jié)締組織增生、纖維化的機(jī)制治療血管瘤及血管畸形[6]。聚桂醇屬于醚類，具有一定的麻醉作用，注射時痛苦小、耐受性較好。其副作用主要為肝、腎功能的損害、潰瘍、壞死、低熱、頭暈、胸悶、惡心、視力障礙等。常見的并發(fā)癥為治療后局部紅腫、皮溫升高，大多可自行消退。

圖1 典型病例（男，8歲，右小腿靜脈畸形）治療前后效果圖

無水乙醇治療靜脈畸形的作用機(jī)制主要是利用其脫水和剝蝕作用，將其注入到病變血管巢內(nèi)，可使接觸的血紅蛋白變性并直接破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，而致血栓的急性形成和病變血管團(tuán)閉塞，從而達(dá)到治愈靜脈畸形的效果。無水乙醇硬化治療靜脈畸形的局部并發(fā)癥主要有皮膚潰瘍、皮膚或黏膜水泡、神經(jīng)損害、肌肉或軟骨壞死及鄰近器官損傷等；全身癥狀主要有肺動脈高壓、肺動脈栓塞、腦梗死及暫時性血紅蛋白尿等。常因乙醇的非靶部位注射，而使受累部位的毛細(xì)血管床遭到徹底破壞，導(dǎo)致鄰近組織壞死而產(chǎn)生局部并發(fā)癥。對于全身并發(fā)癥的發(fā)生，目前認(rèn)為系硬化注射后乙醇自病變血管團(tuán)溢出，導(dǎo)致血漿乙醇濃度升高所致[7]。

平陽霉素是博來霉素中的多種成分之一，平陽霉素的單一組分制品是一種抗生素類抗腫瘤藥物，能與細(xì)胞二價鐵及DNA結(jié)合，并產(chǎn)生游離基而作用于細(xì)胞的DNA，使其DNA的單鏈或雙鏈發(fā)生降解或斷裂，抑制細(xì)胞的正常生長代謝[8]。動物實驗和臨床經(jīng)驗證明其對異常血管內(nèi)皮有明顯的祛血管作用[9]。平陽霉素作為硬化劑效果較溫和，其不良反應(yīng)有發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、皮膚反應(yīng)（色素沉著、皮炎、角化增厚、皮疹等）、脫發(fā)、肢端麻痛、口腔炎、肺纖維化等。

術(shù)后常規(guī)彈力繃帶加壓可促進(jìn)病灶纖維粘連，從而達(dá)到治療的效果，但是局部加壓有其局限性，相對來說四肢及胸壁比較好加壓，頭面部及會陰區(qū)彈力套加壓困難。

多種藥物及彈力繃帶聯(lián)合應(yīng)用治療靜脈畸形，提高了治療效率，相對降低了不良反應(yīng)的產(chǎn)生，注射藥物的先后順序，要先注射無水乙醇，短時間內(nèi)形成微小栓子栓塞病灶內(nèi)小血管，再行局部泡沫硬化及平陽霉素注射，延長了藥物的作用時間，提高了治療效率。

在靜脈畸形的治療中必須掌握治療終點，由于巨大靜脈畸形治療困難，所以其治療的另一個目的就是控制病情發(fā)展變化。盡量的縮小體積，改善外觀，而不是盲目的追求病變的徹底根治。同時，每次治療時應(yīng)嚴(yán)格的在透視下注入硬化劑，透視下顯示血管團(tuán)或引流靜脈完被泡沫硬化注入，這可以明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

總之，無水乙醇、聚桂醇泡沫硬化、平陽霉素、彈力繃帶聯(lián)合治療靜脈畸形臨床應(yīng)用的安全性及有效性方面均已獲得醫(yī)學(xué)驗證，療效確切，安全性高，同時過敏反應(yīng)低、毒性作用小，為國內(nèi)外治療靜脈畸形提供了更多的選擇[11]。

1 Mulliken JB，Glowacki J．Hemangiomas and vascular malformations in infants and children:a classification based on endothelial characteristics[J]．Plast Reconstr Surg，1982，69（3）：412-422．

2 Puig S，Aref H，Chigot V，et al．Classification of venous malformations in children and implications for sclerotherapy[J].Pediatr Radiol，2003，33(2)：99-103.

3 Breu FX，Guggenbichler S，Wollmann JC．2nd European Consensus Meeting on Foam Selerotherapy 2006，Tegernsee，Germany．Vasa，2008，37(SupN 71)：1-29．

4 李龍，陳勇，李彥豪．關(guān)于影像引導(dǎo)下下肢靜脈曲張泡沫硬化療法技術(shù)操作規(guī)范的建議 [J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(17)：1218-1221．doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2011.17.017.

5 王緒凱，譚海松，秦興軍．血管瘤及血管畸形治療方法的選擇[J]．口 腔 頜 面 外 科 雜 志 ，2012，22(3)：153-156．doi：10.3969/j.issn.1005-4979.2012.03.001.

6 翁慧．小兒血管瘤瘤體注射聚桂醇的臨床觀察及護(hù)理[J]．護(hù)理實踐與研究，201l，8(5)：55-56．doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2011.05.026.

7 Do YS,Yakes WF,Shin SW，et al.Ethanol embolization of arteriovenous malformations:interim results[J].Radionlogy，2005，235（2）：674-682．

8 Steighner RJ， Povirk LF．Bleomycin-induced DNA lesions at mutational hot spots:implications for the mechanism of doublestrand cleavage[J].Proc Natl Aced Sci USA，1990，87（21）：8350-8354．

9 曾慶樂，李彥豪，陳勇，等.平陽霉素碘油乳劑治療肝海綿狀血管瘤的臨床應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志，2000，34(7)：456.

10 楊偉洪，周汝明，向先俊，等.泡沫加液體混合硬化治療低流量脈管畸形的初步研究[J/CD]．中華介入放射學(xué)電子雜志，2016，4（4）：211-215.doi：10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.04.006.

11 周國瑜，張志愿，張陳平，等．口腔頜面部靜脈畸形及血管瘤的激光治療研究 [J]．中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，40(3)：200-202．doi:10.3760/j.issn:1002-0098.2005.03.007.

Clinical efficacy of combination therapy with ethanol+foam sclerotherapy+bleomycin A5+medical elastic sleeve for venous malformation in children

Zhang Wenxian， Li Fangfang， Yang Yifan， YangHuiling， Xue Lei． Hebei Children’s Hospital， Shijiazhuang 050030， China

Objective：To investigate the safety and efficacy of combination therapy with ethanol+foam sclerotherapy+bleomycin A5 ＋ medical elastic sleeve for venous malformation in children．Methods：During the period of June 2013 to June 2016， a total of 188 children with venous malformations in Hebei Children’s Hospital were selected and divided into four types according to puig’s classification， such as typeⅠ 48 cases，typeⅡ58 cases，typeⅢ52 cases and typeⅣ30 cases，and the patients were treated with combination therapy of ethanol， foam sclerotherapy， bleomycin A5 and medical elastic sleeve．The treatment results and complications were recorded and evaluated after one month．Results：The 188 children were averagely treated for three times， among which 98 cases were cured， 70 cases were improved， 20 cases were validly controlled， 13 cases had postoperative pain， and 3 cases had postoperative rupture．The adverse reaction rate was 8．5% （16/188）.Conclusion：Combination therapy of ethanol+foam sclerotherapy+bleomycin A5+medical elastic sleeve for venous malformation is an effective and safe therapy.

Venous malformations； Sclerotherapy； Ethanol； Sclerotherapy； Bleomycin A5；Children

靜脈畸形（venous malformation，VM）是通常人們所說的海綿狀血管瘤，是常見的靜脈異常發(fā)育產(chǎn)導(dǎo)致的先天性血管結(jié)構(gòu)畸形，靜脈畸形是兒童最常見的先天性脈管畸形之一，約占兒童脈管畸形的20%[1]。靜脈畸形可發(fā)生于身體的任何部位，以顱面、四肢好發(fā)，不能自行消退，隨著年齡的增長可明顯增大。靜脈畸形不僅影響容貌，還可能發(fā)生疼痛、潰瘍、出血，或壓迫、侵及鄰近組織結(jié)構(gòu)，繼而影響行走、運動、語言、吞咽和呼吸功能。病患均有積極治療疾病的訴求。目前國際主流的治療方法是血管內(nèi)硬化治療，其中無水乙醇是臨床上最有效的硬化劑，但其潛在風(fēng)險也是最高的。筆者聯(lián)合應(yīng)用無水乙醇、聚桂醇泡沫硬化、平陽霉素及彈力繃帶治療靜脈畸形，觀察其安全性及有效性，并探討此硬化劑治療方法的機(jī)制。

Xue Lei， Email：wnecz＠163．com

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.005

050030河北省兒童醫(yī)院整形外科

薛磊，Email:wnecz@163.com

2017-06-08）

（本文編輯：閆娟）

張文顯，李芳芳，楊伊帆，等.無水乙醇+聚桂醇泡沫硬化+平陽霉素+彈力繃帶聯(lián)合治療兒童靜脈畸形的臨床效果[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017，5（4）：227-230.