王 健 徐新艷 陳 勃 周 政 蔡 俊

超聲影像學

子宮瘢痕憩室MR動態(tài)增強與經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的臨床價值分析

王 健1徐新艷2陳 勃1周 政1蔡 俊1

目的：比較經(jīng)陰道彩色多普勒超聲、磁共振動態(tài)增強對剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室(CSD)的臨床診斷價值。

方法：回顧性分析經(jīng)宮腔鏡證實的32例同時做過陰道超聲與MR的CSD病例，對其聲像圖及CDFI特點與磁共振動態(tài)增強影像學表現(xiàn)，對照手術(shù)結(jié)果進行回顧性分析。結(jié)果：經(jīng)陰道超聲與MR動態(tài)增強在CSD診斷中，對發(fā)現(xiàn)病變的敏感性基本一致，分別為93．75%和100%，對病灶的診斷準確率MR高于經(jīng)陰道超聲，分別為87．5%和96．87%。結(jié)論：經(jīng)陰道超聲檢查具有操作簡單、費用低、重復性好、無并發(fā)癥等優(yōu)勢，是診斷CSD的首選方法；MR動態(tài)增強其空間分辨力及軟組織分辨力高，能直觀地了解憩室的形態(tài)，對子宮周圍組織結(jié)構(gòu)的進行全面的判斷分析，不存在檢查的“時間窗”問題，可為CSD的診治提供直觀詳細的影像學依據(jù)。

子宮瘢痕憩室；經(jīng)陰道彩色多普勒超聲；MR；動態(tài)增強

子宮瘢痕憩室（CSD）在我國隨著剖宮產(chǎn)率的升高呈明顯上升趨勢。有文獻報道其發(fā)生率為4%～9%[1]，這是種新型的剖宮產(chǎn)源性婦科疾病。本文回顧在我院同時做過經(jīng)陰道彩色多普勒超聲及MR動態(tài)增強掃描的32例經(jīng)病理證實的CSD病例，結(jié)合病理，進行對比分析。本文旨在探討兩種檢查方法結(jié)合應(yīng)用對CSD的診斷價值，為臨床醫(yī)生制訂治療方案提供更多信息。

圖1 典型CSD的磁共振圖像（A～C），表現(xiàn)為子宮前壁下段肌層內(nèi)一楔形T2高信號灶，T1也為高信號病灶（箭頭），提示其內(nèi)為血液成分；D．為其超聲圖像。

方 法

1． 一般資料

搜集2014年11月－2015年10月收治的32例CSD患者為研究對象，患者年齡為30～42歲，平均36．2歲。其中2例有2次剖宮產(chǎn)史，30例為1次剖宮產(chǎn)史，需要指出的是其中有6例是準備生二胎而來我院做體檢時查出有CSD，其中26例有1次以上人流史或刮宮史；27例為子宮下段縱切口，5例為橫切口。主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)時間延長、淋漓不盡等癥狀，但其中有2例準備生二胎的病例繼發(fā)不孕而就診。所有病例均經(jīng)宮腔鏡手術(shù)病理證實。

2．儀器與方法

超聲診斷儀為GE Voluson S6彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率為5～9MHz，排空尿液，取膀胱截石位，將探頭套好避孕套后緩慢置入陰道內(nèi)后穹窿處，觀察子宮大小、形態(tài)，子宮全部內(nèi)膜的厚度、回聲及其形態(tài)變化，宮腔內(nèi)有無異常團塊及積液，肌層、宮頸及宮旁周圍組織有無異常回聲等，重點觀察子宮前壁下段切口異常聲像，記錄切口憩室大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲；觀察憩室與宮腔、宮頸管及肌層之間的關(guān)系；然后切換彩色多普勒血流成像（CDFI）觀察子宮內(nèi)膜、子宮肌層、宮頸等部位血流情況，對病變血管最豐富處進行脈沖多普勒取樣，并測定其動脈血流阻力指數(shù)(resis-tanle index，RI)。

MR設(shè)備采用Siemens Avanto 1．5T MR系統(tǒng)，使用體部線圈，F(xiàn)OV 300～360mm，層厚5mm，行常規(guī)T2、T1WI及T1、T2-FS序列后，做多時像動態(tài)增強掃描，層厚3mm，總共16期。對比劑為Gd-DTPA， 0．1mmol/kg。觀察患者子宮內(nèi)膜的厚度，切口憩室大小、形態(tài)，分析各序列圖像的CSD信號特點，增強前后病灶的顯示及對肌層的侵犯程度及兩側(cè)附件形態(tài)及信號改變

3．診斷標準

CSD的主要診斷依據(jù)為患者的臨床表現(xiàn)及剖宮產(chǎn)病史。常用的輔助診斷方式有超聲檢查、宮腔鏡、MR及子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)。CSD診斷依據(jù)：患者有剖宮產(chǎn)史；患者產(chǎn)后有月經(jīng)來潮；月經(jīng)來潮后每次月經(jīng)出現(xiàn)淋漓不凈，經(jīng)期延長；經(jīng)陰道超聲及MR檢查顯示：子宮前壁下段切口，可見肌層的不連續(xù)，欠完整，超聲檢查CSD表現(xiàn)為邊界清，與宮腔相通的液性暗區(qū)；MR檢查可見CSD位于子宮前壁下段，局部肌層缺損、變薄(部分患者局部無明顯肌層信號，代之以低信號瘢痕組織)，呈現(xiàn)與宮腔相通的龕影樣改變。憩室信號表現(xiàn)為：T1WI為等或高(憩室內(nèi)積血)信號，T2WI為高信號，增強后無強化。

結(jié) 果

本組術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段切口異常聲像30例，其敏感性為93．75%。其中直接診斷為瘢痕憩室者為28例（診斷正確率87．50%）；2例診斷為囊腫，2例診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕，未見憩室。

本組術(shù)前MR發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段切口異常信號灶32例，敏感性100%。直接診斷為瘢痕憩室者為31例（診斷正確率96．87%），1例診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕組織，未見憩室。

本研究根據(jù)超聲及MR影像學表現(xiàn)將憩室的形狀大致分為以下4種：①裂隙狀，7例，超聲表現(xiàn)為切口處與宮腔相通的裂縫狀液性暗區(qū)，邊界模糊；MR表現(xiàn)為線樣T2WI高信號，T1WI顯示不甚清晰，動態(tài)增強顯示線樣低信號灶與宮腔相通；②楔形(圖1A、B)，18例，最為常見，超聲表現(xiàn)為切口處楔形液性暗區(qū)（圖1C），邊界清，液性暗區(qū)底部與宮腔相通，尖端深入肌層，有部分病灶可深達漿膜層；MR表現(xiàn)為楔形T2WI高信號，T1WI信號較復雜，可呈等信號，高信號或低信號改變，動態(tài)增強顯示切口處楔形病灶底部與宮腔相通，尖端可深入結(jié)合帶、肌層及漿膜層等不同層面；③凹陷形，5例，其中有1例為CSD合并早孕（圖2A、B），孕囊未著床于瘢痕處，建議其終止妊娠，超聲表現(xiàn)（圖2B）為切口處凹陷形液性暗區(qū)，邊界清清晰，以寬基底與宮腔相連續(xù)；MR表現(xiàn)（圖2A）為凹陷形T2WI高信號灶以寬基底與宮腔相連續(xù)，累及結(jié)合帶未及肌層；④囊狀，2例，超聲表現(xiàn)為切口囊狀液性暗區(qū)，邊界清，張力較高；MR表現(xiàn)為囊狀T2WI高，T1WI等高信號改變病灶。部分病例T2WI像可見分層現(xiàn)象（圖3A）表示其內(nèi)有積血，動態(tài)增強顯示子宮切口處無強化的瘢痕組織與子宮壁對比明顯，邊界清晰，而囊性灶無強化。

圖2 凹陷形瘢痕憩室。A．動態(tài)增強后無強化的病灶與強化的子宮壁對比明顯，以寬基底與宮腔相連續(xù)（白色箭頭），僅累及結(jié)合帶，上段宮腔內(nèi)見一結(jié)節(jié)狀高信號灶，結(jié)合病史為早孕孕囊（黑色箭頭）； B．為其聲像圖，上段宮腔內(nèi)見孕囊回聲（箭頭）。

圖3 囊狀瘢痕憩室。A．MR表現(xiàn)為囊狀T2WI高信號灶，其內(nèi)可見有分層現(xiàn)象（箭頭）；B．動態(tài)增強圖像可見子宮切口處無強化的瘢痕組織與子宮壁對比明顯（箭頭），而囊狀瘢痕憩室則無強化；C．子宮前壁峽部肌層內(nèi)見液性暗區(qū)，與宮腔相通，CDFI未見明顯彩色血流。

討 論

子宮先天性憩室較少見，最常見的為剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD，為后天性憩室，發(fā)生的危險因素主要包括[2]：①子宮切口位置；②子宮切口的縫合方法；③剖宮產(chǎn)切口部位的感染；④多次剖宮產(chǎn)和后屈子宮等因素。剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，子宮切口憩室發(fā)生幾率越大，Osser等[3]通過超聲檢查總結(jié)，剖宮產(chǎn)次數(shù)分別為1次、2次、3次或以上，患者子宮切口憩室發(fā)生率分別為61．1%，81．4% 和 100% 。

CSD主要表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不盡及不孕，本組病例就有2例因繼發(fā)不孕而就診，可伴慢性下腹痛或經(jīng)期腹痛[4]。經(jīng)期延長是CSD的主要臨床表現(xiàn)，持續(xù)時間通常要10～20天[5]。①經(jīng)陰道超聲：可見子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口，可見宮腔內(nèi)凸向肌層或漿膜層的三角形或囊樣液性暗區(qū)，彩色多普勒血流成像（CDFI）無彩色血流。通過憩室深度/肌層厚度比（≤50%）[7]或殘余肌層厚度[8]評估憩室嚴重程度。殘余肌層厚度≤2．2mm(普通超聲)和≤2．5 mm(超聲造影)的憩室定義為大缺損。②宮腔鏡檢查：由于宮腔鏡技術(shù)的成熟及廣泛的運用，越來越多的CSD通過宮腔鏡直視下進一步確診，被認為是其診斷的“金標準”[9]。宮腔鏡下CSD常表現(xiàn)為，宮頸管從子宮前壁向外膨出，其下方是切口瘢痕的纖維區(qū)，可能有包裹著毛細血管、息肉、子宮腺肌癥和異物肉芽腫等等。

MRI作為一種無創(chuàng)、無輻射的檢查方式，有助于了解CSD各個徑線的大小，測量殘余肌層厚度或憩室距離槳膜層的距離[10]，本研究是在經(jīng)陰道超聲成像的基礎(chǔ)上進行MR平掃及動態(tài)增強檢查。通常經(jīng)陰道超聲檢查于患者月經(jīng)干凈后數(shù)天內(nèi)進行，但月經(jīng)淋漓不盡時又是超聲檢查的最佳時期，隨著憩室經(jīng)血的排出，部分患者的憩室也隨之消失[7]。本組研究中超聲有2例未發(fā)現(xiàn)憩室，MR組有1例未發(fā)現(xiàn)憩室。因此，我們認為超聲對于檢查的“時間窗”要求相對比較嚴格，子宮經(jīng)腹超聲不易發(fā)現(xiàn)或不能清晰顯示子宮內(nèi)部特異性結(jié)構(gòu)，如果患者腹部脂肪較厚就更容易漏診。經(jīng)陰道超聲由于探頭直接貼近宮頸，不受腸積氣及腹壁脂肪層的干擾，也不會因為膀胱充盈過度及不良使子宮顯示不清。但是在患者月經(jīng)淋漓不盡時作陰超檢查，就勢必會增加患者盆腔感染的幾率。MR檢查對于患者處于月經(jīng)周期的哪個時間段沒有十分嚴格的要求，隨時都可以做。并且原來使用的直腸及陰道線圈也逐漸被體部高密度靶線圈及相控陣線圈所代替，檢查時無需插入陰道，患者感覺舒適，所采集到的圖像清晰，對整個盆腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)可以有全面的了解，減少盆腔感染的幾率，MR在常規(guī)平掃圖像上就能很好地顯示CSD，如果一些小的裂隙樣憩室，通過MR動態(tài)增強檢查，可以使憩室與子宮壁形成明顯的信號差異，有利于小病灶的檢出，而且可以了解子宮瘢痕所處的位置、大小、形態(tài)等特征。使臨床醫(yī)生更直觀地了解憩室的整體形態(tài)，為手術(shù)方案的制訂提供幫助。綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲和MR均是對CSD檢出有很大價值的檢查方法。作為一種檢查方法經(jīng)陰道超聲檢查具有操作簡單、費用低、重復性好、無并發(fā)癥等優(yōu)勢，能夠顯示切口情況，確定憩室位置、大小以及與子宮漿膜層、肌層、漿膜層之間的關(guān)系，是診斷子宮切口憩室的首選方法；MR動態(tài)增強由于其空間分辨力及軟組織分辨力高，能更直觀地了解憩室的整體形態(tài)，而且能對子宮周圍組織結(jié)構(gòu)的進行全面的判斷分析，不存在檢查的“時間窗”問題，可為CSD的診治提供更為直觀詳盡的影像學依據(jù)，為臨床醫(yī)生制訂精準的治療方案提供更多信息，充分滿足臨床醫(yī)師的要求，具有十分廣闊的前景。

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Analysis of the Clinical Value of Dynamic Contrast-enhanced MRI and Transvaginal Color Doppler Ultrasound in Diagnosis of Cesarean Scar Diverticulum

WANG Jian1, XU Xin-yan2, CHEN Bo1, ZHOU Zheng1, CAI Jun1

Purpose:To compare the value of transvaginal color Doppler ultrasound and dynamic contrastenhanced MRI in diagnosis of cesarean scar diverticulum (CSD).Methods:A retrospective analysis was done in 32 patients with CSD confirmed by hysteroscopy. They were all undergone with transvaginal color Doppler ultrasound and dynamic contrast-enhanced MRI imaging, the CDFI characteristics and features of dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging were analyzed.Results:The sensitivity of transvaginal ultrasound and dynamic contrast-enhanced MRI imaging in diagnosis of CSD was 93.75% and 100%, respectively. The accuracy rate of MR (96.87%) was higher than that of taransvaginal ultrasound (87.5%).Conclusion:Transvaginal color Doppler ultrasound has the following advantages: simple, low cost, good repeatability, no complications and so on, it is the preferred method for diagnosis of CSD. Dynamic contrast-enhanced MRI has the characteristics of high spatial resolution and high resolution of soft tissue, it could be used to intuitively understand the overall shape of the diverticulum, and also conduct a comprehensive analysis to determine the structure of the uterine tissue surrounding,“Time windows” problem of MR dynamic enhancement does not exist. It provides an intuitive and detailed imaging evidence for the diagnosis and treatment of CSD.

Cesarean scardiverticulum; Transvaginal color Doppler ultrasound; MR; Dynamic enhancement

R445.2

A

1006-5741（2017）-04-0366-04

中國醫(yī)學計算機成像雜志，2017，23：366-369

1蘇州大學附屬太倉醫(yī)院影像科

2蘇州大學附屬太倉醫(yī)院超聲科

通信地址：江蘇省太倉市常勝南路58號， 太倉 215400

蔡俊 (電子郵箱：caijun5353@163.com)

Chin Comput Med Imag，2017，23：366-369

1 Department of Radiology, Taicang Affiliated Hospital of Soochow University

2 Department of Ultrasound, Taicang Affiliated Hospital of Soochow University

Address:58 Changsheng South Rd., Taicang 215400, P.R.C.

Address Correspondence to CAI Jun (E-mail:)

2016.04.14;修回時間：2017.04.30)