劉海娜 汪秀玲 李智勇 何 苗 王宇峰

核醫(yī)學(xué)

核素心肌灌注顯像在心肌橋中的應(yīng)用價值

劉海娜1、4汪秀玲2李智勇3何 苗4王宇峰4

目的：探討運動-靜息心肌灌注顯像在心肌橋-壁冠狀動脈患者中的臨床應(yīng)用價值。方法：回顧性分析36例經(jīng)冠狀動脈CTA發(fā)現(xiàn)心肌橋-壁冠狀動脈患者的心肌灌注圖像，分析心肌灌注圖像結(jié)果與臨床癥狀、壁冠狀動脈長度、心肌橋厚度及壁冠狀動脈近遠端形態(tài)之間的關(guān)系。利用χ2檢驗比較不同壁冠狀動脈長度、不同心肌橋厚度及不同壁冠狀動脈近遠端形態(tài)所引起的心肌缺血情況是否有差異。結(jié)果：①36例患者中有臨床癥狀者22例，出現(xiàn)心肌灌注缺血26例。②壁冠狀動脈＜10mm者7例，出現(xiàn)心肌灌注缺血2例（2/7，28．57%）；10～20mm者17例，出現(xiàn)心肌灌注缺血13例（13/17，76．47%）；＞20mm者12例，出現(xiàn)心肌灌注缺血11例（11/12，91．66%）。③心肌橋厚度＜1mm者5例，未出現(xiàn)心肌灌注缺血；1～2mm者14例，出現(xiàn)心肌灌注缺血10例（10/14，71．42%）；＞2mm者17例，出現(xiàn)心肌灌注缺血16例(16/17，94．11%)。④血管平滑者12例，出現(xiàn)心肌灌注缺血5例（5/12，41．66%）；一側(cè)成角組15例，出現(xiàn)心肌灌注缺血13例（13/15，86．66%）；兩側(cè)成角組9例，出現(xiàn)心肌灌注缺血8例(8/9，88．88%)。結(jié)論：①僅依靠是否有臨床癥狀對心肌橋-壁冠狀動脈者是否進行進一步檢查和治療是不全面的，會遺漏一部分無癥狀的患者。②壁冠狀動脈的長度、心肌橋的厚度及壁冠狀動脈近遠端血管形態(tài)均會對血流灌注造成影響，灌注結(jié)果與壁冠狀動脈的長度、心肌橋的厚度及壁冠狀動脈近遠端血管形態(tài)呈正相關(guān)。

心肌橋-壁冠狀動脈；心肌灌注顯像；單光子；體層攝影術(shù)；發(fā)射型計算機

冠狀動脈（以下簡稱冠脈）或其分支的部分在室壁心肌纖維間走行，則覆蓋在冠脈上面的心肌纖維束稱為心肌橋（myocardial bridge，MB），其下的冠脈稱為壁冠狀動脈（mural coronary artery，MCA）。MB的常見位置為前降支中段，少數(shù)也可見于旋支和右冠狀動脈[1]。MB的檢出，不同研究方法之間存在差異，檢出率為3．6%～58．0%[1-2]。既往MB被認為是一種良性的解剖變異，認為即使其在心室收縮期壓迫冠脈使之狹窄，也不會產(chǎn)生明顯血流動力學(xué)影響。但是，隨著近年來的深入研究，發(fā)現(xiàn)它在心肌缺血、心肌梗死、心律失常及猝死等方面起著重要的作用，從而引起臨床的日益重視。目前診斷心肌橋的方法主要有冠狀動脈造影(invasive coronary angiography，ICA)和冠狀動脈計算機斷層血管造影術(shù)（computed tomography angiography CTA）[3-4]，但ICA及冠脈CTA 主要顯示冠狀動脈的形態(tài)結(jié)構(gòu)，對于能否引起相應(yīng)部位的心肌缺血則無從評價。心肌灌注顯像是目前評價冠心病患者心肌缺血及預(yù)后的重要無創(chuàng)傷性方法，并且已被美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會/美國核心臟病學(xué)會(ACC/AHA/ASNC)以指南形式推薦其應(yīng)用于臨床[5]。本文探討以99Tcm-甲氧基異丁基異腈(MIBI)心肌灌注顯像對冠脈CTA檢查出的心肌橋是否引起心肌缺血進行臨床評估，現(xiàn)報道如下。

方 法

1．研究對象

回顧性分析2013年9月至2016年9月就診于我院，經(jīng)冠脈CTA明確診斷為心肌橋，且在我科行運動-靜息99Tcm-MIBI心肌灌注顯像的36例患者，男19例，女17例，年齡34～76歲，平均（48±7）歲。所有患者均在ICA及冠脈CTA發(fā)現(xiàn)心肌橋后1個月內(nèi)完成心肌灌注顯像。入選病人均排除其他導(dǎo)致心肌缺血的疾病，如冠心病、心律失常、瓣膜病、心肌病等。

2．運動-靜息99Tcm-MIBI心肌灌注顯像

儀器為美國GE公司 infinia Vc Hawkeye 4 SPECT-CT儀。MIBI由江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠提供，標注所用高锝酸鹽（99Tcm）由北京原子高科股份有限公司提供，我科室自行標注99Tcmm-MIBI，放化純度＞95%。注射劑量740～1110 MBq。所有患者先行靜息心肌灌注顯像，24小時后行踏車運動負荷試驗，采用Bruce方案，出現(xiàn)下列情況之一時認為達到運動終點：心率達到最大預(yù)期心率的85%以上；心電圖出現(xiàn)陽性表現(xiàn)；出現(xiàn)典型心絞痛癥狀；出現(xiàn)嚴重心率失常；血壓較運動前下降≥10mmHg，或上升至≥200／120mmHg；明顯疲乏無力，不能繼續(xù)運動。于運動高峰時注射顯像劑，繼續(xù)運動1min，60～90min后行心肌斷層顯像。采集條件：配置平行孔低能高分辨準直器，180°采集，6°/幀，矩陣64×64，放大倍數(shù)2．0，重建后得到心臟短軸、水平長軸、垂直長軸圖像。圖像由2位以上有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師采用雙盲法進行分析判斷，灌注圖像的判斷標準如下：①運動和靜息心肌顯像均無放射性稀疏或缺損診斷為正常。②運動心肌顯像時心肌出現(xiàn)放射性稀疏或缺損，而靜息心肌顯像正常診斷為心肌缺血。③運動和靜息心肌顯像均為放射性缺損診斷為心肌梗死。④運動心肌顯像時心肌出現(xiàn)放射性缺損，而靜息心肌顯像原缺損部分改善者，則為心梗合并缺血改變。

3． CT冠狀動脈造影

儀器采用德國西門子公司Somatom Definition AS 64層螺旋CT完成掃描?；仡櫺孕碾婇T控螺旋掃描，掃描參數(shù)：管電壓120～140kV，管電流800 ～ 1000mAs，層厚 0．9mm，間隔 0．45mm，矩陣512×512，螺距為0．18。仰臥位，掃描范圍：氣管隆突下至心臟膈面。行肘前靜脈穿刺，注射非離子型對比劑碘普羅胺，注射同時啟動智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)，當感興趣區(qū)達到閾值時觸發(fā)掃描。注射劑量依據(jù)患者體質(zhì)量和掃描范圍進行個體化設(shè)定。選取圖像質(zhì)量最佳的數(shù)據(jù)傳至后臺工作站，利用西門子專業(yè)心臟分析軟件進行處理。當冠狀動脈某一段被心肌包繞1/2以上，而其近、遠段走行于心外膜下脂肪組織中時，判斷為MB-MCA，記錄其位置，并測量其長度、MB厚度，以及MCA近遠端血管形態(tài)。所有圖像均由2名有經(jīng)驗的CT醫(yī)師共同讀片。

4．統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17．0軟件進行數(shù)據(jù)的處理、分析。數(shù)據(jù)描述：頻數(shù)、構(gòu)成比。多個樣本資料的比較采用非參數(shù)檢驗。檢驗水準：α=0．05。

結(jié) 果

本研究36例心肌橋患者中無臨床癥狀者14例，出現(xiàn)典型心絞痛癥狀9例，不典型心絞痛13例；36例心肌橋患者中25例位于前降支中段，5例位于前降支近段，3例位于前降支遠段，2例位于左回旋支，1例位于右冠狀動脈；36例心肌橋患者中有26例心肌灌注顯像示心肌缺血，其中前壁和（或）心尖部25例，后側(cè)壁及后間壁1例。

1．心肌灌注顯像與心肌橋長度關(guān)系

在36 例心肌橋患者中，MCA長度為[（12．3±5．1）（6 ～ 28）]mm。 心 肌 橋 長 度＜10mm者7例，出現(xiàn)心肌灌注顯像缺血2例（2/7，28．57%），正常5例；MCA長度在10～20mm者17例，出現(xiàn)心肌灌注缺血13例（13/17，76．47%），正常4例；MCA長度＞20mm者12例，出現(xiàn)心肌灌注缺血11例（11/12，91．66%），正常1例。各組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．001） (圖1) 。

圖1 女，62歲，活動后胸悶痛2年。冠狀動脈CTA顯示左冠狀動脈前降支MB-MCA，MCA長度23mm，一側(cè)成角（A。運動-靜息心肌灌注顯像示左室前壁心肌缺血（B）。

2．心肌灌注顯像與肌橋厚度的關(guān)系

以 MCA外側(cè)管壁到心肌外膜的最大距離作為肌橋厚度測量標準。在36 例心肌橋患者中，MB厚 度 為 [（1．6±1．4）（1 ～ 3．6）]mm。MB 厚 度＜1mm者5例，未出現(xiàn)心肌灌注顯像缺血；MB厚度在1～2mm者14例，出現(xiàn)心肌灌注缺血10例（10/14，71．42%），正常4例；心肌橋厚度＞2mm者17例，出現(xiàn)心肌灌注缺血16例(16/17，94．11%)，正常1例。各組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0．001）(圖 2)。

3．心肌灌注顯像與MCA近遠端血管形態(tài)的關(guān)系

當MCA前段或后段血管顯示平直或平滑弧形時判斷為無折曲成角，出現(xiàn)可測量的角度時，判斷為折曲成角。36例心肌橋患者按以上標準分為血管平滑，一側(cè)成角和兩側(cè)成角3組。其中血管平滑組12例，出現(xiàn)心肌灌注缺血5例（5/12，41．66%）；一側(cè)成角組15例，出現(xiàn)心肌灌注缺血13例（13/15，86．66%）；兩側(cè)成角組9例，出現(xiàn)心肌灌注缺損8例(8/9，88．88%)。各組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．001）（圖1）。

圖2 男，49歲，活動后胸悶痛3年。冠狀動脈CTA顯示左冠狀動脈前降支MB-MCA，MB厚度4mm（A）。運動-靜息心肌灌注顯像示左室前壁心肌缺血（B）。

討 論

心肌橋的診斷既往主要依靠冠狀動脈血管造影，當出現(xiàn)特征性的“擠奶征”等影像學(xué)表現(xiàn)診斷為心肌橋。隨著近年來CT技術(shù)的發(fā)展，目前通過冠脈CTA已經(jīng)可以準確判斷冠狀動脈的形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常以及冠狀動脈與心肌的空間關(guān)系，通過冠脈CTA診斷心肌橋已經(jīng)被臨床認可。心肌橋雖然一直被認為是一種良性的先天發(fā)育異常[6-7]，但目前對于心肌橋能引起冠狀動脈血流儲備下降，會導(dǎo)致心肌缺血已經(jīng)形成共識。心肌橋引起的心絞痛、急性心肌梗死等病例也屢見報道[8]。但冠狀動脈血管造影和冠脈CTA對于檢出的心肌橋是否引起相應(yīng)支配區(qū)域的心肌灌注異常則無法明確。而心肌灌注顯像則已經(jīng)廣泛應(yīng)用冠心病診斷、危險度分層及治療效果評估，是評價心肌缺血的重要手段。

本研究使用心肌灌注顯像對經(jīng)冠脈CTA發(fā)現(xiàn)的心肌橋是否引起相應(yīng)支配區(qū)域的心肌缺血進行研究，且入組時排除引起心肌缺血的其他疾病，且心肌缺血的部位需要與心肌橋累及的冠狀動脈供血區(qū)一致，從而判斷心肌橋是否對心肌供血造成影響。既往研究[9]顯示在出現(xiàn)癥狀的心肌橋患者中有33%～63%的患者心肌灌注顯像存在缺血，這說明冠脈儲備血流受心肌橋的影響并不相同，同時也說明了有癥狀的心肌橋患者其臨床癥狀也可能并非由心肌橋引起。本研究結(jié)果顯示，36例中，有26例出現(xiàn)心肌缺血，但僅有22例有相應(yīng)臨床癥狀，這可能和患者個體痛覺差異有關(guān)。同時說明，心肌橋患者僅依靠是否有臨床癥狀才去進行相關(guān)檢查治療是不可靠的，會遺漏一部分無癥狀而有心肌缺血的患者，從而導(dǎo)致心臟不良事件的發(fā)生。

Bourassa 等[9]的研究認為MCA長度對相應(yīng)冠狀動脈的血流動力學(xué)有影響，是引起相應(yīng)部位心肌缺血的的重要因素之一，且隨著MCA長度的增加引起血流動力學(xué)異常的概率也會增加。而國內(nèi)學(xué)者王躍濤等[10]的研究顯示心肌缺血組MCA長度雖然高于正常組，但2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究顯示隨著MCA長度的增加，相應(yīng)部位的心肌缺血發(fā)生的概率也在增加，這與Bourassa 等的研究相一致。MB的厚度對MCA血流的影響既往報道比較一致，均認為隨著MB厚度的增加，其對MCA血流的影響會加重。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，心肌橋的厚度影響收縮期血管管腔的狹窄程度，深在型血管狹窄發(fā)生率明顯高于淺表型。萬蕓等[12]研究發(fā)現(xiàn)MCA中、重度狹窄組的心肌橋厚度與輕度狹窄組有差異，且具有統(tǒng)計學(xué)意義，而中、重度狹窄組心肌橋厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而MCA的狹窄程度被認為是影響血流的主要因素之一。本研究結(jié)果也提示隨著心肌橋厚度的增加，出現(xiàn)心肌缺血的概率也在增加，兩者呈正相關(guān)關(guān)系。

目前普遍認為MCA近遠端血管形態(tài)會對其內(nèi)的血流速度造成影響。正常情況下冠狀動脈走行于心外膜脂肪層中，其固定是松散的，即使發(fā)生血管硬化導(dǎo)致迂曲變形，但走行仍是平滑，不會成角。在MBMCA的情況下，MCA被心肌及纖維結(jié)締組織等固定，當血管發(fā)生硬化時伸展受限，傾向于成角。當MCA前后段有迂曲成角現(xiàn)象，便高度提示血管硬化的存在，從而導(dǎo)致冠脈血流儲備減低，出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的心肌血流灌注異常。本研究發(fā)現(xiàn)當MCA近遠端血管形態(tài)發(fā)生成角改變時，其相應(yīng)支配區(qū)域的心肌發(fā)生血流灌注異常的幾率增加。但是成角改變的程度與血流灌注異常發(fā)生的關(guān)系還需要進一步研究。

本研究目前尚存在一定的局限性：①由于本單位CT的性能所限，不能提供MCA縮窄率的數(shù)據(jù)，未能揭示縮窄率與心肌灌注異常之間的關(guān)系，而縮窄率往往被認為是影響血流灌注的主要因素之一。②對于MCA合并動脈粥樣硬化的因素未納入研究，而動脈粥樣硬化在MCA引起的缺血當中受到的重視程度已越來越重要。③整體樣本量仍然偏小，研究的準確性還需進一步驗證。

即便如此，本研究結(jié)果提示：①僅依靠臨床癥狀決定是否對MB-MCA患者進行相關(guān)檢查和治療是不全面的。對于經(jīng)冠脈CTA發(fā)現(xiàn)的MB-MCA患者有必要進一步進行心肌灌注顯像來明確是否已經(jīng)引起心肌灌注異常。②MCA的長度、MB的厚度及MCA近遠端血管形態(tài)均會對血流灌注造成影響?？傊?，心肌灌注顯像可對MB-MCA是否引起心肌供血異常做出評價，對于后續(xù)的治療及療效評價提供客觀依據(jù)，是值得推廣的無創(chuàng)判斷MB-MCA是否引起心肌缺血的診斷方法之一[13]。

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Clinical Value of Myocardial Perfusion Imaging in Evaluation of Patients with Myocardial Bridge and Mural Coronary Artery

LIU Hai-na1,4, WANG Xiu-ling2, LI Zhi-yong3, HE Miao4, WANG Yu-feng4

Purpose:To explore the application value of stress-rest myocardial perfusion imaging (MPI) in evaluation of patients with myocardial bridge and mural coronary artery (MB-MCA) confirmed by coronary computed tomography angiography(CTA).Methods:Retrospective analysis was done in 36 patients who had been diagnosed as MB-MCA by coronary CTA. The relationships between myocardial perfusion and the clinical symptoms, mural coronary artery length, thickness of the myocardial bridge, proximal and distal vascular morphology were analyzed. The differences of cardiac ischemia induced by mural coronary artery length, thickness and proximal and distal vascular morphology were analyzed by χ2test.Results:(1) Among these 36 cases, there were 26 cases with cardiac ischemia and 22 cases with significant clinical symptoms. (2) When the MCA length was less than 10 mm, the incidence of myocardial ischemia was 28.57% (2/7); when the MCA length was between 10-20 mm, theincidence was 76.47% (13/17); when the MCA length was more than 20 mm, the incidence was 91.66% (11/12). (3)The thickness of the myocardial bridge less than 1mm was shown in 5 cases, and no con firmed cases of myocardial ischemia; the thickness of the myocardial bridge in 10 of 14 (71.42%) cases with myocardial ischemia was in the range of 1-2mm; and 16 of 17 (94.11%) cases were with thickness greater than 2 mm. (4) 5 of the 12 (41.66%)patients with smooth coronary artery were diagnosed as myocardial ischemia; 13 of the 15 (86.66%) patients with one lateral angulation were diagnosed as myocardial ischemia; 8 of the 9 (88.88%) patients with two lateral angulation were diagnosed as myocardial ischemia.Conclusion:(1) It was inappropriate to examine and treat the patients only rely on clinical symptoms in the diagnosis of MB-MCA,it would leave out the asymptomatic patients. (2) The length of the mural coronary artery, the thickness of the myocardial bridge and the morphology of mural coronary artery in the distal vascular can affect blood perfusion, and the effect is positively correlatecl with myocardial blood fl ow perfusion.

Myocardial bridge and mural coronary artery; Myocardial perfusion imaging; Single-proton ;Tomography; Emission-computed

R445.5

A

1006-5741（2017）-04-0375-05

中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2017，23：375-379

1徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院

2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科

3徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

4徐州市腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

通信地址：江蘇省徐州市鼓樓區(qū)環(huán)城路131號，徐州 221000

汪秀玲 (電子郵箱：13852082576@163.com)

Chin Comput Med Imag，2017，23：375-379

1 Department of Medical Imaging, Xuzhou Medical University

2 Department of Radiology, the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University

3 Department of Nuclear Medicine, the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University

4 Department of Nuclear Medicine, Xuzhou Cancer Hospital

Address:131 Huancheng Rd., Xuzhou 221000, P.R.C.

Address Correspondence to WANG Xiu-ling (E-mail: 13852082576@163.com)

2017.04.17;修回時間：2017.05.02)