馬益敏, 肖 玲, 傅榮春, 王海霞

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 介入科, 江蘇 泰興, 225400)

優(yōu)化護(hù)理在TACE術(shù)水化治療預(yù)防對(duì)比劑腎病中的效果觀察

馬益敏, 肖 玲, 傅榮春, 王海霞

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 介入科, 江蘇 泰興, 225400)

優(yōu)化護(hù)理; TACE術(shù); 水化治療; 對(duì)比劑腎病

血管造影成為介入治療中不可或缺的部分，臨床碘對(duì)比劑的使用越來越廣泛。但對(duì)比劑所致的急性腎損害，即對(duì)比劑腎病(CIN)問題隨之出現(xiàn)[1-3]。行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)的患者，由于術(shù)中造影劑的使用，加上術(shù)后穿刺側(cè)肢體需要制動(dòng)6～8 h, 臥床休息24 h, 部分患者不習(xí)慣床上排便或?yàn)榱藴p少床上排便的次數(shù)，刻意控制飲水量，這樣更易導(dǎo)致對(duì)比劑腎病的發(fā)生。水化治療是預(yù)防對(duì)比劑腎病最簡(jiǎn)單有效的方法，優(yōu)化護(hù)理可以提高患者水化治療的依從性，減少對(duì)比劑腎病的發(fā)生。本科將行TACE術(shù)的患者分組研究，比較術(shù)前24 h和術(shù)后24 h、48 h空腹血肌酐(SCr)水平的變化，觀察CIN的發(fā)病率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年10月—2016年10月行TACE術(shù)患者220例。納入標(biāo)準(zhǔn): 所有參與對(duì)象均具有TACE術(shù)指征; 無嚴(yán)重心腎功能不全; 無糖尿病史; 高血壓者血壓控制良好; 術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、48 h自愿接受血清SCr濃度檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn): 近14 d接受腎毒性藥物治療者; 有其他病因?qū)е碌募毙阅I功能不全; 造影劑過敏者; 合并嚴(yán)重左心功能衰竭者; 腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重肝功能異常、甲狀腺功能異常、痛風(fēng)者。隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和優(yōu)化護(hù)理組各110例。常規(guī)護(hù)理組男96例，女14例，年齡42～78歲，平均(52.3±6.4)歲，高血壓者2例，無糖尿病和嚴(yán)重心腎功能不全者。優(yōu)化護(hù)理組男99例，女11例，年齡37～75歲，平均(56.7±5.9)歲，高血壓者3例，無糖尿病和嚴(yán)重心腎功能不全者。2組患者年齡、性別和合并癥、術(shù)前外周血SCr水平及術(shù)中造影劑用量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均采用靜脈聯(lián)合口服補(bǔ)液進(jìn)行水化治療。在TACE術(shù)前12 h分次口服補(bǔ)液1 L, 所有患者術(shù)中均使用非離子型低滲造影劑碘海醇，劑量因人而異。從TACE術(shù)前4 h及術(shù)后24 h靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液1 mL/(kg·h)。因?yàn)楦尾』颊咝枰a(bǔ)充足夠的糖類，防止患者因進(jìn)食減少而引起的低血糖，同時(shí)減少代謝廢物氨的產(chǎn)生，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，還可以預(yù)防高酮血癥，促進(jìn)肝臟細(xì)胞修復(fù)。所以對(duì)于行TACE術(shù)的患者遵醫(yī)囑酌情使用5%葡萄糖溶液。術(shù)中持續(xù)水化治療，補(bǔ)液總量根據(jù)患者的心功能及造影劑用量確定。常規(guī)護(hù)理組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，患者TACE圍術(shù)期飲水量、補(bǔ)液時(shí)間、補(bǔ)液量不做特別要求。優(yōu)化組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施優(yōu)化護(hù)理。① 評(píng)估患者發(fā)生造影劑腎病的危險(xiǎn)因素，患者及家屬對(duì)預(yù)防對(duì)比劑腎病的認(rèn)知，評(píng)估是否愿意并配合接受水化治療。② 加強(qiáng)患者及家屬的健康宣教，利用多種圖文并茂的方式進(jìn)行講解，比如視頻宣教、宣傳畫冊(cè)等，告知他們水化治療的意義與方法，提高他們對(duì)水化治療的依從性。③ 術(shù)前訓(xùn)練患者床上排尿，持續(xù)跟蹤，讓其養(yǎng)成床上排尿的習(xí)慣，以避免部分患者因排斥床上排尿而刻意控制飲水量的現(xiàn)象，從而影響水化治療的效果。④ 術(shù)日建立靜脈通路，確保造影劑使用前4 h水化治療的順利進(jìn)行，遵醫(yī)囑靜滴0.9%氯化鈉溶液1mL/(kg·h)。⑤ 術(shù)中持續(xù)水化并根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。⑥ 術(shù)后鼓勵(lì)并督促患者大量飲水，術(shù)后4 h內(nèi)強(qiáng)化飲水，每次飲水量400～500 mL, 以不出現(xiàn)腹脹為宜, 24 h總飲水量>1 500 mL。⑦ 精確記錄患者24 h出入量，術(shù)后4 h內(nèi)尿量應(yīng)保持在500～1 000 mL, 24 h尿量>2000 mL[4]。⑧ 加強(qiáng)術(shù)后飲食指導(dǎo)，術(shù)后24h內(nèi)以清淡半流、軟食為主，囑患者避免進(jìn)食高蛋白飲食，以利于造影劑的排泄。⑨ 加強(qiáng)心肺功能及血壓的監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑間斷使用呋塞米，保持出入液量平衡[5]。

1.3 指標(biāo)監(jiān)測(cè)

詳細(xì)記錄患者性別、年齡、原發(fā)病、合并癥、造影劑用量、24 h出入量等。監(jiān)測(cè)所有患者術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h空腹血清SCr濃度。

1.4 CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)

CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)(ESUR)制定的CIN標(biāo)準(zhǔn): 即排除其他腎損傷因素的血管內(nèi)使用造影劑后24～72 h內(nèi)出現(xiàn)腎損傷，外周血肌酐水平升高44.2 μmol/L或在原基礎(chǔ)上升高25%以上或者較基線值升高0.5 mg/dL[6]。

2 結(jié) 果

2.1 血清SCr濃度變化

所有患者均成功實(shí)施TACE術(shù)，圍術(shù)期未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。2組術(shù)前24 h SCr濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。優(yōu)化護(hù)理組術(shù)后24 h、48 h SCr與術(shù)前24h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 常規(guī)護(hù)理組術(shù)后24 h SCr濃度高于術(shù)前24 h(P<0.05), 術(shù)后48 h SCr濃度與術(shù)前24 h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 常規(guī)護(hù)理組術(shù)后24 h SCr濃度高于優(yōu)化護(hù)理組(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清SCr濃度

與術(shù)前24 h比較, *P<0.05; 與常規(guī)護(hù)理組比較, #P<0.05。

2.2 CIN發(fā)病率

常規(guī)護(hù)理組患者中，有12例術(shù)后血清SCr濃度升高超過44.2 μmol/L, CIN發(fā)病率為10.9%; 優(yōu)化護(hù)理組患者中，有3例術(shù)后血清SCr濃度升高超過44.2 μmol/L, CIN發(fā)病率為2.7%。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

CIN是排除了其他腎臟損害因素，使用造影劑后2～3 d發(fā)生的急性腎功能損害[7]。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，臨床相關(guān)因素如心功能不全、糖尿病、高齡等是造影劑腎病的主要危險(xiǎn)因素，也與造影劑的劑量和滲透壓密切相關(guān)。水化治療是目前普遍接受的預(yù)防造影劑腎病的有效措施[9]。

水化治療的機(jī)制是造影劑前水化可有效糾正亞臨床脫水，擴(kuò)張腎臟血管，減輕腎臟缺血，增加尿量，防止造影劑在腎小管內(nèi)結(jié)晶，減輕腎小管的堵塞，降低血液中造影劑的濃度，直接減輕造影劑對(duì)腎小管的毒性[10]。

補(bǔ)液總量根據(jù)患者心功能及術(shù)中造影劑用量而定。術(shù)中使用造影劑0.2 L, 術(shù)后補(bǔ)液1.5 L, 術(shù)中使用造影劑0.3 L, 術(shù)后補(bǔ)液2 L, 術(shù)中使用造影劑0.4 L, 術(shù)后補(bǔ)液3 L[11]。造影劑有親水性，只有攝入足夠水分才能快速排除造影劑。造影劑的清除時(shí)間與造影劑的劑量無關(guān)，但造影劑的劑量與口服水的劑量密切相關(guān)[12]

近年來CIN已受到臨床護(hù)理的關(guān)注，水化治療是目前臨床最有效、經(jīng)濟(jì)、便捷的預(yù)防對(duì)比劑腎病的方法。臨床工作中，護(hù)士首先要認(rèn)識(shí)到水化治療的重要性，了解水化治療的機(jī)制與方法，圍術(shù)期充分評(píng)估，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通與宣教，不斷提高自身及患者、家屬對(duì)水化治療的認(rèn)知度和依從性，不斷優(yōu)化護(hù)理程序，從而更有效預(yù)防TACE術(shù)后CIN的發(fā)生。

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1672-2353(2017)20-165-02

10.7619/jcmp.201720058

2017-03-25