高繼康，梅旭峰，沈軍，莊國華，張云龍

（杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 311100）

尿毒癥患者右室壁心肌旋轉(zhuǎn)運動定量指標對右室心肌局部功能的評價

高繼康，梅旭峰，沈軍，莊國華，張云龍

（杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 311100）

目的探討維持性血液透析尿毒癥患者右室壁節(jié)段心肌的旋轉(zhuǎn)與扭轉(zhuǎn)運動對右室心肌局部功能的評價。方法利用脫機分析軟件分析尿毒癥組和正常對照組受檢者心尖四腔切面、心尖部右室二腔切面的二維圖，測定右室側(cè)壁的基底段區(qū)域旋轉(zhuǎn)（LRRb）、中段區(qū)域旋轉(zhuǎn)（LRRm）、心尖段區(qū)域旋轉(zhuǎn)（LRRa），計算側(cè)壁區(qū)域扭轉(zhuǎn)（LRT）；利用受試工作特征曲線（ROC曲線）確定各參數(shù)的診斷界值。結(jié)果尿毒癥組LRRm、LRRa、LRT測值均小于正常對照組（均P＜0.01），對尿毒癥患者的右室心肌局部收縮功能具有一定的診斷價值，其中以LRRm診斷價值最高，當(dāng)其診斷界值為16.93°時，其靈敏度為80.75%，特異度為58.54%，曲線下面積為0.65。結(jié)論心肌的旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)運動參數(shù)可評價尿毒癥患者右室壁心肌局部收縮功能。

尿毒癥；心肌功能；右心室；旋轉(zhuǎn)運動；二維斑點追蹤技術(shù)

心肌運動表現(xiàn)在長軸方向上縮短、短軸方向上向心性收縮運動的同時，還發(fā)生了類似 “擰毛巾”樣的復(fù)雜運動即旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)運動。心臟旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)運動對維持心臟正常的收縮功能很重要，是評價心臟收縮功能的重要指標[1]。目前已有學(xué)者利用超聲斑點追蹤成像技術(shù)對腎衰竭患者左室壁各節(jié)段心肌旋轉(zhuǎn)角度及整體心肌的扭轉(zhuǎn)角度進行研究[2]，但對右室的節(jié)段心肌旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)運動研究較少。本文利用二維斑點追蹤技術(shù)（2DSTI）對維持性血液透析尿毒癥患者的右室壁各節(jié)段心肌的旋轉(zhuǎn)運動進行定量分析，旨在了解維持性血液透析尿毒癥患者右室心肌局部功能是否受到影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月～2015年11月，本院進行維持性血液透析治療的尿毒癥患者135例作為尿毒癥組，病程 （12.69±6.50）年，血透史（33.12±3.09）個月，均無慢性阻塞性肺部疾病、肝硬化、血液系統(tǒng)疾病等病史，常規(guī)心電圖均排除心肌梗死及房顫等嚴重心律失常。另選取來本院體檢的正常人群41例作為正常對照組，均無高血壓、肺心病、慢性腎病、糖尿病等病史，常規(guī)心電圖檢查均排除心肌缺血及心律失常。兩組資料詳見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

與正常對照組比較**P＜0.01

組別 n 年齡（歲） 男/女 收縮壓（m m H g） 舒張壓（m m H g） 心率（次/m i n） 體質(zhì)量指數(shù)（k g/m 2）正常對照組 4 1 5 4.7 3±1 1.8 1 2 2/1 9 1 2 2.4 6±1 3.2 9 7 2.0 5±1 0.1 2 7 3.9 0±1 2.0 6 2 2.6 3±2.2 8尿毒癥組 1 3 5 5 5.9 9±1 2.8 9 7 8/5 7 1 4 1.9 0±2 1.8 6** 7 5.4 6±1 2.3 6 7 7.0 3±1 3.5 3 2 1.1 0±3.7 0

1.2 儀器與方法 采用美國PHILIPS IE 33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭采用S5-1型，探頭頻率為1～5MHz。脫機分析采用QLAB 8.1定量分析軟件。超聲心動圖檢查：取左側(cè)臥位，高幀頻條件下動態(tài)存儲心尖四腔切面，右室二腔切面3個心動周期二維圖。所有存儲圖像用光盤導(dǎo)出，以備脫機分析。脫機分析：打開QLAB 8.1軟件分析系統(tǒng)，在CMQ模式下斑點追蹤分析心尖四腔切面、心尖部右室二腔切面的二維圖，顯示右室側(cè)壁多層心肌的基底段、中段、心尖段的區(qū)域旋轉(zhuǎn)曲線，測定右室側(cè)壁的基底段區(qū)域旋轉(zhuǎn)（LRRb）、中段區(qū)域旋轉(zhuǎn)（LRRm）、心尖段區(qū)域旋轉(zhuǎn)（LRRa）。將右室側(cè)壁心尖段區(qū)域旋轉(zhuǎn)與基底段區(qū)域旋轉(zhuǎn)的角度測量值相加，計算側(cè)壁區(qū)域扭轉(zhuǎn)（LRT）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用（±s）表示，利用受試工作特征曲線（ROC曲線）確定各參數(shù)的診斷臨界值。

2 結(jié)果

2.1 右室壁心肌旋轉(zhuǎn)運動定量指標 尿毒癥組LRRm、LRRa、LRT 均小于正常對照組（均 P＜0.01），詳見表2。

表2 兩組右室壁各節(jié)段區(qū)域旋轉(zhuǎn)及側(cè)壁扭轉(zhuǎn)測值（±s）

表2 兩組右室壁各節(jié)段區(qū)域旋轉(zhuǎn)及側(cè)壁扭轉(zhuǎn)測值（±s）

與正常對照組比較**P＜0.01

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2.2 ROC曲線 右室壁心肌旋轉(zhuǎn)運動定量指標診斷右室壁局部心肌收縮功能不全的臨界值為：LRRm≤16.93°，LRRa≤7.24°，LRT≤17.68°。 其 中，LRRm診斷價值最高，其診斷界值為16.93°時，靈敏度為80.75%，特異度為58.54%，曲線下面積（AUC）為 0.65。 詳見表 3。

表3 各指標診斷尿毒癥患者右室壁局部心肌收縮功能的臨界值

3 討論

圖1 LRRm診斷尿毒癥患者右室壁局部心肌收縮功能不全的ROC曲線

新的心臟解剖學(xué)觀點認為，心臟的2個心室由單塊肌纖維帶組成，起始于右室肺動脈瓣下，延伸至左室連接于主動脈，在進化和胚胎發(fā)育過程中扭轉(zhuǎn)包繞形成雙螺旋結(jié)構(gòu)，其收縮和松弛形成了心室的正向扭轉(zhuǎn)和反向的解旋運動[3]。心肌扭轉(zhuǎn)運動是繼縱向運動、周向運動、徑向運動之后學(xué)者提出的新的運動形式。文獻認為扭轉(zhuǎn)運動也能反映心肌的局部收縮功能[1]。本文提及的區(qū)域旋轉(zhuǎn)是反映扭轉(zhuǎn)運動的參數(shù)，右室壁各節(jié)段的區(qū)域旋轉(zhuǎn)反映的是節(jié)段心肌圍繞右室中心旋轉(zhuǎn)的程度。本文結(jié)果顯示，尿毒癥組右室側(cè)壁LRRm、LRRa、LRT均小于正常對照組（P＜0.01），說明右室壁存在著局部心肌的扭轉(zhuǎn)運動減弱、局部心肌的收縮功能減退現(xiàn)象。其具體機制可能為：（1）維持性血液透析患者肌酐、尿素氮增高使心肌膽堿脂酶活動度受抑制，心肌收縮力下降[4]；（2）一些分子毒素如C反應(yīng)蛋白、IL-6及β2微球蛋白等在體內(nèi)的聚集使患者出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良和動脈硬化性心血管疾病；（3）免疫反應(yīng)性甲狀旁腺激素濃度增高能夠降低心肌細胞的能量產(chǎn)生及利用，引起心肌細胞增生，導(dǎo)致心肌纖維化及舒張功能障礙；（4）慢性貧血引起心肌長期缺氧，出現(xiàn)退行性變性，使心臟貯備功能減退，同時由于血液攜氧能力下降，機體供氧不足，出現(xiàn)心輸出量增加，心臟負荷加重[5]；（5）血液透析治療絕大多數(shù)采用上肢動靜脈瘺路徑，也會造成心臟容量負荷過重，左室離心性肥厚[6]，隨后通過左心疾病相關(guān)性肺動脈高壓影響右心室[7]。以上這些因素均可能導(dǎo)致心肌微循環(huán)缺血，細胞凋亡和膠原沉積，最終加速了心肌纖維化的形成，從而使維持性血液透析患者右室壁局部心肌的旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)運動減低，局部心肌收縮功能減退。據(jù)文獻報道[8]心肌的旋轉(zhuǎn)運動在基底段相對較弱，而斜行走向的心尖部心肌纖維在心臟扭轉(zhuǎn)運動占有優(yōu)勢，心臟的扭轉(zhuǎn)運動受到心尖部心肌旋轉(zhuǎn)運動影響更大，而本文結(jié)果也提示，兩組LRRb差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。故當(dāng)右室壁心肌功能降低時，LRRm、LRRa、LRT可表現(xiàn)為降低。

通過ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)心肌的旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)運動參數(shù)可定量分析維持性血液透析患者右室壁局部心肌收縮功能，以LRRm診斷價值較高，其診斷界值為16.93°時，尿毒癥患者右室壁局部心肌收縮功能不全的靈敏度為80.75%，特異度為58.54%，AUC為0.65。本文制定了以下標準診斷右室壁局部心肌收縮功能不全：LRRm≤16.93°；LRRa≤7.24°；LRT ≤17.68°，可作為參考。

對于2DSTI技術(shù)雖然不受角度依賴，圖像獲取方便，但是后處理分析較復(fù)雜，且存在追蹤斑點移出平面的缺陷[9]。目前已有學(xué)者應(yīng)用四維應(yīng)變工具分析心肌的扭轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)運動研究，認為該手段能更好地反映心肌功能。希望四維應(yīng)變能夠替代2DSTI技術(shù)，更準確地分析維持性血液透析患者的右室壁心肌旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)運動。

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杭州市衛(wèi)生科技計劃項目（2014B30）