李欣，楊海，米玉成

（浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

MRI對退行性膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷的診斷

李欣，楊海，米玉成

（浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

目的通過MRI與關(guān)節(jié)鏡的對比研究，探討MRI對退行性關(guān)節(jié)軟骨損傷的臨床診斷符合率。方法回顧98例108個退行性關(guān)節(jié)軟骨損傷的膝關(guān)節(jié)的臨床資料，對照并分析MRI與關(guān)節(jié)鏡的診斷結(jié)果。結(jié)果MRI對108個膝關(guān)節(jié)共864個關(guān)節(jié)軟骨面的診斷中，Ⅰ級損傷35個，Ⅱ級損傷76個，Ⅲ級損傷125個，Ⅳ級損傷207個；關(guān)節(jié)鏡診斷中，關(guān)節(jié)軟骨損傷共459個，其中Ⅰ級損傷46個，Ⅱ級損傷82個，Ⅲ級損傷124個，Ⅳ級損傷207個。以關(guān)節(jié)鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，本組MRI的診斷符合率為96.3%（442/459）。結(jié)論MRI檢查可以作為退行性關(guān)節(jié)軟骨損傷的初步診斷。

膝關(guān)節(jié)；軟骨損傷；MRI；關(guān)節(jié)鏡

慢性骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎及結(jié)核、炎癥、外傷等均可造成關(guān)節(jié)軟骨的損傷，其中以骨關(guān)節(jié)炎最為常見。關(guān)節(jié)軟骨損傷可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、積液和功能障礙。MRI具有較高的組織分辨率，可多方位、任意斷面成像，已成為膝關(guān)節(jié)疾病的常用診斷手段[1]?，F(xiàn)對本院2011～2015年98例（108個膝關(guān)節(jié)）軟骨損傷患者的MRI圖像與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對比，旨在提高M(jìn)RI檢查診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 98例108個損傷的膝關(guān)節(jié)，男52例，女 46 例，年齡 35～72 歲，平均（52.3±11.4）歲。其中骨關(guān)節(jié)炎72個（包括髕骨軟化癥12個），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11個，其他慢性損傷25個（包括慢性滑膜炎13個、骨缺血壞死6個、長期輕微損傷6個）。臨床癥狀主要有疼痛104個（96.3%）、關(guān)節(jié)腫脹 57個（52.3%）、活動受限 16個（14.8%）、其他癥狀（麻木，絞鎖，彈響）35 個（32%）。

1.2 方法 （1）MRI檢查：患者取仰臥位，患膝屈曲15°并外旋20°置線圈中心，常規(guī)采用GE signa 1.5T Twinspeed超導(dǎo)型磁共振儀和膝關(guān)節(jié)表面線圈進(jìn)行掃描，掃描序列包括：矢狀位及冠狀位SE序列 T1WI（TR 540ms，TE 9ms，視野 18cm×18cm，激勵次數(shù) 3，層厚 4mm，間距0.8mm）；冠狀位或矢狀位脂肪抑制 FSE 序列 T2WI（TR 3500ms，TE 80ms，視野18cm×18cm，激勵次數(shù)3，層厚4mm，間距0.8mm）；矢狀位質(zhì)子密度加權(quán)成像 （PDWI TR 2000ms，TE 25ms， 視野 18cm×18cm）；3D FS SPGR T1WI序列（TR 38ms，TE 6.9ms，視野 18cm×18cm，激勵次數(shù)1，層厚2mm，間距0mm，塊厚100mm，翻轉(zhuǎn)角20°）。術(shù)前由2位高年資放射科副主任醫(yī)師對軟骨作出前瞻性診斷和病變分級。每個膝關(guān)節(jié)觀察下列8處關(guān)節(jié)軟骨面：內(nèi)側(cè)髕骨、外側(cè)髕骨、內(nèi)側(cè)滑車、外側(cè)滑車、內(nèi)側(cè)股骨髁、外側(cè)股骨髁、內(nèi)側(cè)脛骨平臺和外側(cè)脛骨平臺，共計864個關(guān)節(jié)面。（2）關(guān)節(jié)鏡檢查：關(guān)節(jié)鏡檢查采用美國STRYKER公司888i型電視監(jiān)視關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)。由2位有豐富經(jīng)驗的骨外科副主任醫(yī)師操作，術(shù)前均仔細(xì)閱讀過患者的膝關(guān)節(jié)CR及MRI片，在實際操作中不僅全面觀察關(guān)節(jié)軟骨，而且對影像檢查結(jié)果提示軟骨損傷或可能損傷的部位進(jìn)行了重點觀察。軟骨病變診斷標(biāo)準(zhǔn)按照Outerbridge[2]法進(jìn)行分級，詳見表1。

2 結(jié)果

正常髕骨軟骨在3D FS SPGR T1WI圖像上表現(xiàn)為表面十分光滑，信號顯示為4層結(jié)構(gòu)，由表到里分別為淺層的低信號帶、高信號帶、低信號帶和深層中等信號帶（圖1）。股骨滑車的軟骨相對比較薄，表面光滑，信號的分層特點不明顯（圖2）。經(jīng)MRI觀察，108個關(guān)節(jié)中關(guān)節(jié)軟骨損傷共443個，其中Ⅰ級35個，Ⅱ級76個，Ⅲ級125個，Ⅳ級207個，其中外側(cè)髕骨面軟骨病變63個（圖3），內(nèi)側(cè)髕骨面98個，股骨外髁關(guān)節(jié)面74個，股骨內(nèi)髁關(guān)節(jié)面54個，股骨滑車外側(cè)面40個，股骨滑車內(nèi)側(cè)面49個，脛骨外側(cè)平臺面38個，脛骨內(nèi)側(cè)平臺面27個（圖5）。上述108個膝關(guān)節(jié)都伴有1種或以上下述不同程度的關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)異常改變，包括：全部病例均伴有程度不等的關(guān)節(jié)積液、滑膜組織增生及滑膜囊腫、前后交叉韌帶、兩側(cè)副韌帶不同程度損傷、不同程度鄰近半月板損傷；程度不等的骨質(zhì)增生等；此外關(guān)節(jié)面軟骨下骨髓水腫59個，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面下骨髓內(nèi)不同程度斑片狀長T1長T2異常信號，邊緣不清（圖3、圖4）；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體13個。

表1 MRI和關(guān)節(jié)鏡對關(guān)節(jié)軟骨損傷的分級標(biāo)準(zhǔn)

圖1 正常脛骨平臺及股骨下端關(guān)節(jié)面軟骨，軟骨未見變薄及增厚，關(guān)節(jié)面軟骨光滑。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下可見關(guān)節(jié)面軟骨表面光滑連續(xù)，未見破損。

圖3 髕骨及股骨外髁關(guān)節(jié)面軟骨Ⅲ級損傷，軟骨明顯變薄，幾乎可見關(guān)節(jié)面下骨。

108個膝關(guān)節(jié)均接受了關(guān)節(jié)鏡檢查及手術(shù)（圖2、圖 5、圖 6），關(guān)節(jié)軟骨損傷共 459個，其中Ⅰ級46個，Ⅱ級82個，Ⅲ級124個，Ⅳ級207個。

圖4 股骨下端及脛骨平臺關(guān)節(jié)面軟骨Ⅳ級損傷。關(guān)節(jié)面軟骨消失，伴關(guān)節(jié)面下骨髓水腫，關(guān)節(jié)腔積液。

圖5 關(guān)節(jié)鏡下可見髕骨關(guān)節(jié)面軟骨呈蟹肉樣改變（箭頭），Ⅲ級損傷。脛骨平臺軟骨大面積缺損，Ⅳ級損傷。

圖6 關(guān)節(jié)鏡圖片上方可見大面積股骨髁軟骨缺損（箭頭），下方亦可見部分脛骨平臺軟骨缺損，Ⅳ級損傷。

Ⅰ級和Ⅱ級損傷中，關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)128個，MRI僅發(fā)現(xiàn)111個，MRI診斷符合率86.7%；Ⅲ級和Ⅳ級損傷中，關(guān)節(jié)鏡和MRI有高度一致性。關(guān)節(jié)鏡有1例漏診，為剝脫性軟骨炎病例，關(guān)節(jié)軟骨表面完整，而MRI發(fā)現(xiàn)軟骨下骨有損傷。以關(guān)節(jié)鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，本組MRI的診斷符合率為96.3%（442/459）。

3 討論

關(guān)節(jié)鏡檢查和MRI對軟骨損傷的分級上有很高的一致性[3]。關(guān)節(jié)鏡檢查對關(guān)節(jié)干擾輕，能直接觀察并評價膝關(guān)節(jié)以及其他大小關(guān)節(jié)的軟骨病損程度，并可以在鏡下對軟骨病損進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)處理，因此在關(guān)節(jié)軟骨特別是膝關(guān)節(jié)軟骨的評價及治療上有著很大的優(yōu)勢，故關(guān)節(jié)鏡檢查被認(rèn)為是診斷關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。但關(guān)節(jié)鏡檢查有創(chuàng)，術(shù)后會導(dǎo)致并發(fā)癥，對醫(yī)師的操作技術(shù)和臨床經(jīng)驗有較高的要求；還存在視野小、觀察盲區(qū)、不能檢測關(guān)節(jié)軟骨的深層結(jié)構(gòu)等缺點，尤其是對尚未發(fā)生大體形態(tài)改變的早期軟骨病變或關(guān)節(jié)表面細(xì)小的損傷缺損，顯示欠佳，從而影響其診斷的準(zhǔn)確性。MRI對軟骨表面損傷的顯示不如關(guān)節(jié)鏡準(zhǔn)確，而且還受到年齡、容積效應(yīng)、化學(xué)位移、魔角效應(yīng)、檢查序列、成像方向和體位等諸多因素的影響，但作為一種非創(chuàng)傷性的檢查方法，MRI能夠直接顯示關(guān)節(jié)軟骨，同時能發(fā)現(xiàn)軟組織腫脹以及半月板、韌帶、骨髓的改變[5]。本組98例108個損傷的膝關(guān)節(jié)中，以關(guān)節(jié)鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，本組MRI的診斷符合率為96.3%（442/459），診斷準(zhǔn)確率較高。但關(guān)節(jié)鏡對于關(guān)節(jié)軟骨損傷早期信號改變、深層軟骨改變、軟骨下骨改變，如骨挫傷和隱匿性骨折等的顯示不如MRI[6-7]，故本組關(guān)節(jié)鏡有1例漏診，為剝脫性骨軟骨炎病例，關(guān)節(jié)軟骨表面完整，而MRI發(fā)現(xiàn)軟骨下骨有損傷。

故MRI檢查可以作為退行性關(guān)節(jié)軟骨損傷的初步診斷，隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，多種成像序列引入對關(guān)節(jié)軟骨的觀察，如T2-mapping、三維脂肪抑制擾相梯度回波序列及三維Cube成像[7]，更好地提供關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)及生化信息。

[1] 楊光，嚴(yán)世貫，馮建鉅，等.膝關(guān)節(jié)軟骨病變的MRl表現(xiàn)與關(guān)節(jié)鏡術(shù)后療效相關(guān)性研究.中國骨傷，2010，23（2）:90

[2] 王旭華，顧軍，劉彥平，等.磁共振對青少年膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，22（1）:59

[3] 老桂紅.低場磁共振在膝關(guān)節(jié)骨挫傷診斷中的應(yīng)用價值.白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（5）:464

[4] Jakobsen RB，Engebretsen L，Slauterbeek JR.An analysis of the quality of cartilage repair studies.J Bone joint SurgAm，2005，87（10）:2232

[5] 匡勇，袁明遠(yuǎn).關(guān)節(jié)表面骨組織輕度損傷的MRI診斷.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（10）:679

[6] 王立振，陳健湘，張豫，等.3D-WATSC序列在膝關(guān)節(jié)軟骨病損診斷中的價值.臨床放射學(xué)雜志，2012，31（7）:1003

[7] Sanders TG，Medynski MA， Feller JF，et al.Bone contusion patterns of the knee at MR imaging:footprint of the mechanismof injury.Radiographics，2000，20（1）:135