吳光理，朱子宜

（衢州市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 衢州 324002）

標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)支持對進(jìn)展期胃癌患者的影響

吳光理，朱子宜

（衢州市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 衢州 324002）

目的探討標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)支持對進(jìn)展期胃癌患者手術(shù)期營養(yǎng)指標(biāo)及康復(fù)進(jìn)展的影響。方法選擇進(jìn)展期胃癌患者68例，分為對照組和觀察組各34例，對照組給予常規(guī)營養(yǎng)支持，觀察組給以標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)支持，比較兩組營養(yǎng)指標(biāo)、康復(fù)狀況。結(jié)果術(shù)后8天，對照組ALB、PA、TLC水平明顯低于術(shù)前1天，觀察組PA和TLC水平明顯低于術(shù)前1天，但ALB前后無差異，組間比較觀察組ALB明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后8天BMI、MAC、MAMC、TSF和非利手握力水平，兩組均低于術(shù)前1天 （P＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。NRS2002評分、QLQ-STO22評分和PG-SGA評分術(shù)后8天兩組均明顯高于術(shù)前1天，術(shù)后8天PG-SGA評分觀察組低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論實施標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)支持對患者整體康復(fù)效果和營養(yǎng)狀況具有積極作用。

標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)支持；進(jìn)展期胃癌；營養(yǎng)指標(biāo)

2015年全球腫瘤報道，胃癌在所有腫瘤死亡中占第三位，是發(fā)病率和致死率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，也是我國主要的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈上升趨勢[1-2]。在我國，臨床就診的胃癌患者中約60%～80%已處于進(jìn)展期，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)需要手術(shù)治療，胃癌根治術(shù)是首選的治療手段。但有研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，進(jìn)展期胃癌患者中約70%存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險，此外手術(shù)創(chuàng)傷在生理和心理上的雙重影響，導(dǎo)致患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量下降，減緩康復(fù)進(jìn)程。目前，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)已被廣泛應(yīng)用于胃腸道術(shù)后治療，通過較為規(guī)范的術(shù)后腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持能在一定程度上改善患者的營養(yǎng)狀況和康復(fù)進(jìn)程。本文探討標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)支持對進(jìn)展期胃癌患者手術(shù)期營養(yǎng)指標(biāo)及康復(fù)進(jìn)程的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月～2017年3月在本院治療的68例胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床、影像學(xué)、病理學(xué)診斷均為進(jìn)展期胃癌，無肝臟、肺、腦、骨等器官遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；（2）預(yù)計生存期≥6個月；（3）入院后查無手術(shù)禁忌證直接行根治性胃癌手術(shù)；（4）精神狀態(tài)正常、意識清楚，并自愿配合；（5）患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、腎、肝等疾病的患者；（2）臨終期胃癌患者；（3）姑息性或非治愈性切除手術(shù)后患者；（4）存在認(rèn)知障礙或其他情況無法配合者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者68例，用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，對照組和觀察組各34例。兩組年齡、性別比、BMI、胃切除術(shù)分型構(gòu)成情況、營養(yǎng)狀況等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 參照《胃癌患者營養(yǎng)治療指南》[5]對照組術(shù)前常規(guī)飲食，在行胃癌根治術(shù)中留置鼻空腸營養(yǎng)管，于術(shù)后1天給予全胃腸外營養(yǎng)，待肛門排氣后給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液能全（紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，規(guī)格：1.5kcal/mL）經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管24小時勻速滴入，滴速為每小時100～125mL/h（開始滴速宜慢，為30mL/h，持續(xù)48～72小時后逐漸恢復(fù)正常量），對初次胃腸道營養(yǎng)的患者，初始劑量為1000kcal/d，2～3天內(nèi)逐漸增加至需要量。根據(jù)患者術(shù)后個體所需能量差異，調(diào)節(jié)每日入量。一般術(shù)后3～5天可過渡到完全腸內(nèi)營養(yǎng)，維持7～9天可恢復(fù)至流質(zhì)飲食。觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)化腸道內(nèi)營養(yǎng)支持，選用“全合一”營養(yǎng)液，營養(yǎng)液的配制嚴(yán)格按照無菌操作要求，且營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，特殊情況下需避光40℃保存?；颊哂谛g(shù)前1周開始在常規(guī)飲食外予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，持續(xù)7天，并口服谷氨酰胺（江蘇神華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）15g/d，在行胃癌根治術(shù)中留置鼻空腸營養(yǎng)管，于術(shù)后1天給予含谷氨酰胺+腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液能全力，經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管24小時勻速滴入，其余與對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察入院后、術(shù)前1天及術(shù)后8天白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）和總淋巴細(xì)胞計數(shù)（TLC）指標(biāo)；（2）評估術(shù)前1天和術(shù)后 8天營養(yǎng)狀態(tài)，指標(biāo)為體質(zhì)量指數(shù) （BMI）、上臂中點周徑（MAC）、上臂肌肉周徑（MAMC）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）和非利手握力；（3）整體營養(yǎng)狀況主觀評估量表（PG-SGA）[6]：對體質(zhì)量、膳食攝入、癥狀、活動和功能四項評分，四項評分之和為總分（0～88分），分值越高營養(yǎng)不良狀況越嚴(yán)重；（4）營養(yǎng)風(fēng)險篩選評估表（NRS2002）[7]評分，包括疾病評分、營養(yǎng)評分、年齡三項，三項之和為營養(yǎng)風(fēng)險總分 （0～7分），評分越高營養(yǎng)狀況越低；（5）采用胃癌患者生活質(zhì)量評估（QLQ-STO22）[8]評價生活質(zhì)量，包含9個分量表共22個條目，每條目1～4分，評分越高，生活質(zhì)量越低。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 ALB、PA、TLC指標(biāo) 術(shù)后8天，對照組ALB、PA、TLC水平明顯低于術(shù)前1天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組PA和TLC水平明顯低于術(shù)前1天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），ALB差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后 8 天 ALB、PA、TLC 水平，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 2。

表2 兩組ALB、PA和TLC比較（±s）

表2 兩組ALB、PA和TLC比較（±s）

與術(shù)前1天比較 *P＜0.05；與對照組比較 △P＜0.05

組別 時間 A L B（g/L） P A（m g/L） T L C（g/L）對照組（n=3 4）術(shù)前 1天 3 6.9 7±3.7 6 2 3 6.1 7±3 6.7 6 1.5 5±0.5 6術(shù)后 8天 3 3.9 7±3.0 6* 2 0 2.9 7±3 4.2 1* 0.9 6±0.3 8*觀察組（n=3 4）術(shù)前 1天 3 7.1 7±3.6 2 2 4 1.1 7±3 7.6 2 1.8 5±0.5 6術(shù)后 8 天 3 6.2 7±3.0 6△ 2 2 0.2 7±3 6.0 6*△ 1.2 1±0.6 1*△

2.2 營養(yǎng)狀況評估 BMI、MAC、MAMC、TSF和非利手握力水平方面，兩組術(shù)后8天低于術(shù)前1天，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后8天上述指標(biāo)水平相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組營養(yǎng)狀況評估（±s）

表3 兩組營養(yǎng)狀況評估（±s）

與術(shù)前1天比較 *P＜0.05

組別 時間 B M I（k g/m 2） M A C（c m） M A M C（c m） T S F（m m） 非利手握力（k g）對照組（n=3 4）術(shù)前 1 天 2 3.2 8±3.7 6 2 6.1 7±3.7 6 2 1.5 5±3.5 6 2 6.8 7±3.7 6 2 1.5 5±3.5 6術(shù)后 8 天 2 1.0 1±3.0 6* 2 4.3 9±3.2 1* 1 8.5 0±3.1 1* 2 5.0 1±3.2 1* 1 8.5 0±3.1 1*觀察組（n=3 4）術(shù)前 1 天 2 2.4 8±3.6 2 2 6.7 7±3.6 2 2 1.8 5±3.4 6 2 6.7 7±3.6 2 2 1.8 5±3.4 6術(shù)后 8 天 2 1.0 2±3.0 6* 2 5.6 7±3.0 6* 1 9.2 1±2.9 1* 2 5.6 7±3.0 6* 1 9.2 1±2.9 1*

2.3 PG-SGA、NRS2002和 QLQ-STO22評分 術(shù)后8天，兩組PG-SGA評分、NRS2002評分和QLQ-STO22評分均明顯高于術(shù)前1天 （P＜0.05）。術(shù)后8天的PG-SGA評分，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 4。

表4 兩組PG-SGA、NRS2002和QLQ-STO22評分比較（±s）

表4 兩組PG-SGA、NRS2002和QLQ-STO22評分比較（±s）

與術(shù)前1天比較*P＜0.05；與對照組比較△P＜0.05

組別 時間 P G-S G A N R S 2 0 0 Q L Q-S T O 2 2對照組（n=3 4）術(shù)前 1 天 6.5 4±3.0 6 2.2 3±0.3 6 1 3.6 7±6.7 6術(shù)后 8天 1 2.4 9±2.9 5* 3.7 6±0.2 1* 1 8.7 6±7.2 1*觀察組（n=3 4）術(shù)前 1 天 6.4 8±3.1 2 2.2 3±0.4 2 1 3.7 7±6.6 2術(shù)后 8 天 1 1.0 2±3.0 6*△ 3.6 9±0.3 6* 1 8.6 9±7.0 6*

3 討論

我國胃癌患者占世界胃癌發(fā)病總?cè)藬?shù)的42%，胃癌患病率和死亡率均超過世界平均水平的兩倍[9-10]。胃癌的綜合治療模式以手術(shù)為主，手術(shù)治療雖然在一定程度上改善了胃癌治療效果，但總體效果仍然不佳。研究報道[11-12]，胃癌患者中營養(yǎng)不良的比例占87%，位居腫瘤的第一位。

營養(yǎng)不良是患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的獨立預(yù)后因素[13]，胃癌根治術(shù)術(shù)前進(jìn)行必要的營養(yǎng)支持治療是加速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。全腸外營養(yǎng)支持靜脈補(bǔ)充大量脂肪乳和氨基酸，抑制胃腸動力，而早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能刺激消化液和內(nèi)分泌激素的分泌，增加內(nèi)臟血流，促進(jìn)腸黏膜的生長和恢復(fù)腸蠕動。據(jù)報道[14]，約有20%以上的腫瘤患者死于營養(yǎng)不良。血清白蛋白是反映人體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，同時也反映肝功能；淋巴細(xì)胞有回收蛋白質(zhì)、運(yùn)輸營養(yǎng)物質(zhì)、調(diào)節(jié)血漿等多種生理功能[15]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后8天ALB、PA、TLC三項指標(biāo)觀察組均高于對照組，觀察組恢復(fù)較對照組快（P＜0.05），更接近于術(shù)前水平，表明經(jīng)過術(shù)前1周醫(yī)源性營養(yǎng)干預(yù)腸內(nèi)營養(yǎng)后，患者營養(yǎng)不良狀況得到了顯著改善，標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)支持可促進(jìn)整體蛋白質(zhì)的更新率，改善機(jī)體免疫功能。

由于胃癌患者長期消化吸收不足、腫瘤導(dǎo)致的分解代謝增加，大多數(shù)患者術(shù)前就存在不同程度的營養(yǎng)不良，加上手術(shù)時以及術(shù)后的禁食，進(jìn)一步加重了患者自身的負(fù)氮平衡，如果不及時給予人工營養(yǎng)干預(yù)，將影響患者術(shù)后傷口的愈合、康復(fù)，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組在營養(yǎng)液的基礎(chǔ)上，增加了谷氨酰胺，進(jìn)一步增強(qiáng)免疫力。皮褶厚度反應(yīng)人體體脂量，MAC、MAMC、TSF則體現(xiàn)特定部位體脂含量，BMI也是與體內(nèi)脂肪總量密切相關(guān)的指標(biāo)，這些指標(biāo)均有所下降，是由于手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體造成的應(yīng)激影響所致，兩組術(shù)后8天的MAC、MAMC、TSF、BMI、非利手握力指標(biāo)無差異（P＞0.05），說明兩組機(jī)體利用皮褶脂肪代謝分解供能的差異性未能明顯體現(xiàn)。

PG-SGA評估整體營養(yǎng)狀況，兩組術(shù)前均屬于輕度營養(yǎng)不良，術(shù)后8天PG-SGA評分提示兩組均屬于嚴(yán)重營養(yǎng)不良，可見手術(shù)對營養(yǎng)狀況產(chǎn)生較大影響，但觀察組程度較對照組?。≒＜0.05），反映術(shù)前1周的營養(yǎng)干預(yù)有利于患者的恢復(fù)。術(shù)后8天，兩組NRS2002評分和QLQ-STO22評分比較相近，無明顯差別，與術(shù)前1天比較均明顯升高 （P＜0.05），表明進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量均明顯下降。

綜上所述，進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況較術(shù)前有明顯下降，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)支持，患者手術(shù)期營養(yǎng)指標(biāo)有所改善，說明實施標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)支持對患者整體康復(fù)和營養(yǎng)狀況有積極作用。

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