陳剛，潘偉偉，阮建偉

（臺州市立醫(yī)院，浙江 臺州 318000）

C3型股骨遠(yuǎn)端骨折雙鋼板不同方式固定的療效比較

陳剛，潘偉偉，阮建偉

（臺州市立醫(yī)院，浙江 臺州 318000）

目的探討C3型股骨遠(yuǎn)端骨折不同方式雙鋼板固定的療效。方法20例C3型股骨遠(yuǎn)端骨折，11例采用股骨外側(cè)LISS鋼板輔助前側(cè)重建鎖定板（外前側(cè)雙鋼板組）、9例股骨外側(cè)LISS鋼板輔助內(nèi)側(cè)重建鎖定板（外內(nèi)側(cè)雙鋼板組），比較兩種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分以及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果外內(nèi)側(cè)雙鋼板組較外前側(cè)雙鋼板組手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多（P＜0.05）；骨折愈合時間、Lysholm評分以及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論外內(nèi)側(cè)雙鋼板組手術(shù)時間長，出血量多，剝離軟組織多，骨折不愈合概率高，只在前側(cè)難以放置鋼板時選擇外內(nèi)側(cè)雙鋼板放置。

股骨遠(yuǎn)端骨折；雙鋼板；內(nèi)固定

股骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見骨折，約占全身骨折的0.4%[1]，此類骨折可以造成膝關(guān)節(jié)面不平整以及下肢力線改變，所以臨床上大多采用手術(shù)治療恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖和下肢力線[2]。C3型股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)并發(fā)癥高，比如感染、內(nèi)固定失效、骨不愈合等[3]，現(xiàn)比較外前側(cè)雙鋼板和外內(nèi)側(cè)雙鋼板兩種不同的內(nèi)固定方式對C3型股骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1月～2013年1月共20例C3型股骨遠(yuǎn)端骨折患者，其中男8例，女 12 例；年齡 28～48 歲，平均（38±10）歲。 左側(cè) 12例，右側(cè)8例；合并原發(fā)性高血壓1例、糖尿病1例，圍手術(shù)期均控制在合理水平。根據(jù)骨折類型是否適合股骨遠(yuǎn)端前側(cè)放置鋼板進(jìn)行分組：11例行外前側(cè)雙鋼板固定，9例行外內(nèi)側(cè)雙鋼板固定。術(shù)前檢查包括DR、CT-3D以及MR，外前側(cè)雙鋼板組1例顯示內(nèi)側(cè)副韌帶部分撕裂，其余無內(nèi)外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶、半月板撕裂。

1.2 手術(shù)方法 （1）外前側(cè)雙鋼板固定組：采用硬膜外麻醉或全身麻醉，仰臥位，膝下墊高，取大腿遠(yuǎn)端前外側(cè)切口，切開外側(cè)髕旁支持帶，向內(nèi)側(cè)牽開髕骨及股四頭肌，暴露股骨髁關(guān)節(jié)面予以解剖復(fù)位后空心拉力螺釘固定，骨折端前側(cè)放置重建鎖定板，外側(cè)LISS鋼板固定。（2）外內(nèi)側(cè)雙鋼板固定組：外側(cè)暴露同外前側(cè)組，骨折位置較低難以放置前側(cè)鋼板則行內(nèi)側(cè)切口輔助復(fù)位放置重建鎖定鋼板，外側(cè)LISS鋼板固定。兩組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48小時。術(shù)后第4天開始膝關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后2周拆線，2周后開始不負(fù)重地主動活動，術(shù)后8周開始部分負(fù)重，骨折愈合后完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分[4]以及術(shù)后并發(fā)癥。Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）其中跛行（5分）、腫脹（10 分）、支持（5 分）、上樓（10 分）、絞鎖（15 分）、下蹲（5 分）、不穩(wěn)定（25 分）、疼痛（25 分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計，計量資料以（±s）表示，計量資料采用 t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組隨訪 10～14 個月，平均（10±2）個月。 外內(nèi)側(cè)雙鋼板組較外前側(cè)雙鋼板組手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多（P＜0.05）；骨折愈合時間、Lysholm 評分以及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。外內(nèi)側(cè)雙鋼板組1例出現(xiàn)骨不愈合，經(jīng)過翻修后骨愈合，外前側(cè)雙鋼板組1例術(shù)后3天出現(xiàn)淺表感染，經(jīng)清創(chuàng)處理后好轉(zhuǎn)。典型病例詳見圖1。

圖1 DR患者，男，48歲，股骨遠(yuǎn)端C3型骨折（1A：術(shù)前DR正位片；1B：術(shù)后16個月DR正位片，顯示骨性愈合；1C～1D：術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸屈膝功能）。

表1 兩組各指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥比較（±s）

表1 兩組各指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥比較（±s）

與外前側(cè)雙鋼板組比較*P＜0.05

組別 n 手術(shù)時間（m i n） 術(shù)中出血量（m L） 骨折愈合時間（d） L y s h o l m評分 并發(fā)癥（%）外內(nèi)側(cè)雙鋼板組 9 1 1 0.3±9.7* 3 5 1.2±2 6.4* 1 3 0±1 0 8 0±5 1（1 1.1 1）外前側(cè)雙鋼板組 1 1 9 0.3±9.1 2 2 1.1±4 6.6 1 2 0±1 5 7 5±5 1（9.0 9）

3 討論

3.1 骨折概況 C3型股骨遠(yuǎn)端骨折多為高能量損傷，但老年患者可為低能量損傷。由于干骺端以及關(guān)節(jié)面復(fù)位不良，容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折復(fù)位丟失或內(nèi)固定失效，對膝關(guān)節(jié)功能有極大影響[5]。C3型骨折的關(guān)節(jié)面以及干骺端粉碎，常規(guī)外側(cè)入路股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)壁的復(fù)位支撐困難，內(nèi)固定失效的概率高，雙鋼板固定可以解決內(nèi)側(cè)支撐的問題，增加力學(xué)穩(wěn)定性，值得臨床研究。

3.2 內(nèi)固定選擇 C3型骨折由于內(nèi)側(cè)壁粉碎，術(shù)中軟組織剝離，干骺端骨性組織缺失，下肢內(nèi)側(cè)應(yīng)力側(cè)缺乏支撐，單純常規(guī)外側(cè)LISS鋼板固定力學(xué)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)不足，前側(cè)或內(nèi)側(cè)增加輔助鋼板可以有效地增加穩(wěn)定性，降低內(nèi)固定失效的概率。Khalil等[6]認(rèn)為C3型股骨遠(yuǎn)端骨折的雙鋼板固定能夠有效避免骨折內(nèi)側(cè)壁支撐以及骨不愈合導(dǎo)致的內(nèi)固定失效。在選擇內(nèi)固定方式上，如果干骺端骨折區(qū)域特別是靠近關(guān)節(jié)面的地方，前側(cè)的鎖定重建鋼板放置容易影響髕股關(guān)節(jié)的活動，則需要采用內(nèi)側(cè)放置輔助鋼板。

3.3 雙鋼板固定比較 屠永剛等[7]提出雙切口雙鋼板固定C3型股骨遠(yuǎn)端骨折，鋼板分別放置在內(nèi)側(cè)與外側(cè)；楊金華等[8]提出雙鋼板固定骨折，鋼板放置在前側(cè)與外側(cè)，兩篇文章均獲得良好的臨床效果，但其非隨機(jī)對照研究。本文基于以上C3骨折特點，選用雙鋼板固定方式，分為外內(nèi)側(cè)雙鋼板組與外前側(cè)雙鋼板組，結(jié)果提示，外內(nèi)側(cè)雙鋼板組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均多于外前側(cè)雙鋼板組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），因外內(nèi)側(cè)雙鋼板需要股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)切口，逐層分離避免神經(jīng)、血管損傷，同時需要重新塑形放置固定鋼板，故手術(shù)時間、出血量相對增加。兩組骨折愈合時間、Lysholm評分以及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。1例外內(nèi)側(cè)雙鋼板組骨不愈合，可能與患者骨折粉碎嚴(yán)重程度、內(nèi)固定的穩(wěn)定性、過度剝離組織以及患者的本身原因有關(guān)，經(jīng)過翻修后骨愈合，1例外前側(cè)雙鋼板組出現(xiàn)淺表感染，可能與手術(shù)時間偏長、術(shù)前有吸煙史、貧血以及營養(yǎng)狀況較差有關(guān)，清創(chuàng)后好轉(zhuǎn)。

總之，針對C3型股骨遠(yuǎn)端骨折雙鋼板固定是一種較好的選擇，特別適用于老年骨質(zhì)疏松癥以及股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)壁缺少支撐的患者，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，特別是內(nèi)固定失效的出現(xiàn)。外內(nèi)側(cè)雙鋼板組手術(shù)時間長，出血量多，剝離軟組織多，骨折不愈合概率高，只在前側(cè)難以放置鋼板時選擇外內(nèi)側(cè)雙鋼板放置。

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