孟迪云，吳麗芳，萬(wàn)擇秋

（湖州市婦幼保健院，浙江 湖州313000）

宮腔鏡術(shù)后不同給藥途徑治療中重度宮腔粘連的療效對(duì)比

孟迪云，吳麗芳，萬(wàn)擇秋

（湖州市婦幼保健院，浙江 湖州313000）

目的探討中重度宮腔粘連（IUA）分離術(shù)后經(jīng)陰道和經(jīng)口使用雌二醇預(yù)防宮腔再粘連的效果。方法選擇中重度IUA患者96例，所有患者行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，同時(shí)宮腔留置Foley尿管水囊，術(shù)后隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各48例，觀察組予17β-雌二醇2mg/d塞陰，對(duì)照組予戊酸雌二醇4mg/d口服。兩組行人工周期治療3個(gè)月。結(jié)果觀察組術(shù)后月經(jīng)量評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后IUA評(píng)分、再粘連率及妊娠率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組不良反應(yīng)率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論中重度IUA患者術(shù)后經(jīng)陰道用雌二醇可改善月經(jīng)量、增加子宮內(nèi)膜厚度、降低再粘連率，且不良反應(yīng)率較低。

宮腔粘連；陰道；雌二醇；宮腔粘連分離術(shù)

宮腔粘連 （intrauterine adhesions，IUA） 又稱Asherman綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、反復(fù)流產(chǎn)、不孕等，嚴(yán)重影響育齡婦女的生理和心理健康。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（Transcervical Resection of Adhesions，TCRA）是IUA治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但輕、中度IUA術(shù)后再粘連率為30%，重度則高達(dá)62.5%[1]。為減少粘連復(fù)發(fā)、恢復(fù)內(nèi)膜功能，目前臨床上常采用放置物理屏障聯(lián)合口服戊酸雌二醇的方法。本文旨在探討雌二醇不同給藥途徑（口服和納陰）預(yù)防中重度宮腔粘連分離術(shù)后復(fù)發(fā)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2016年1月在本院住院治療的中重度IUA患者96例，IUA分度采用1988年美國(guó)不育癥協(xié)會(huì)（AFS）的評(píng)分[2]：宮腔粘連范圍＜1/3為 1分，1/3～2/3為 2分，＞2/3為 4分；粘連類型:薄膜樣1分，薄膜與致密之間2分，致密粘連4分；月經(jīng)狀況:正常0分，月經(jīng)微量2分，閉經(jīng)4分。輕度為1～4分，中度為5～8分，重度為9～12分。按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組各48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)宮腔鏡確診且AFS評(píng)分≥5分的初治患者，年齡≤40歲，有生育要求，性激素（包括卵泡生成激素、黃體生成激素、雌二醇、孕酮、睪酮、催乳激素）檢查正常，無(wú)合并心、肝、腦、腎等重要臟器疾病，無(wú)激素使用禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性炎癥或全身性疾病不能耐受手術(shù)者、子宮畸形者、精神異常不能配合治療者、未能完成治療或失訪者。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕次、IUA的程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 月經(jīng)量評(píng)分依據(jù)WHO月經(jīng)失血圖（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）法[3]進(jìn)行量化評(píng)分，使用同一品牌衛(wèi)生巾，血染面積≤1/3計(jì)1分，血染面積＞1/3～3/5計(jì)5分，占據(jù)整個(gè)面積計(jì)20分；同時(shí)血塊小于1元硬幣面積計(jì)1分，≥1元硬幣面積計(jì)5分。

1.3 方法 采用日本Olympus公司生產(chǎn)的連續(xù)灌流宮腔鏡系統(tǒng)與液體膨?qū)m機(jī)，在B超監(jiān)護(hù)下用連續(xù)灌注單極電切鏡行TCRA，術(shù)畢宮腔留置Foley球囊導(dǎo)尿管，72小時(shí)后取出，術(shù)后3天觀察組予β-雌二醇（商品名：芬嗎通，雅培公司生產(chǎn)，紅片含β-雌二醇2mg/片；黃片含β-雌二醇2mg/片和地屈孕酮10mg/片）納陰2mg/d；對(duì)照組予戊酸雌二醇（商品名：補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，含戊酸雌二醇1mg/片）口服4mg/d。兩組共用藥3周，第3周均加地屈孕酮10mg口服，2次/d，然后停藥1周，為一個(gè)人工周期，共治療3個(gè)人工周期。

1.4 觀察指標(biāo) （1）月經(jīng)情況；（2）藥物不良反應(yīng)（包括消化道不適、乳房脹痛、外陰陰道假絲酵母菌病、頭痛、陰道不規(guī)則出血、肝腎功能損害、心血管事件等）；（3）術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)來(lái)潮前B超檢查子宮內(nèi)膜雙層厚度；（4）月經(jīng)干凈后再次在宮腔鏡下行IUA評(píng)分；（5）1年內(nèi)妊娠情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用 （±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組術(shù)前月經(jīng)量評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度及IUA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組術(shù)后月經(jīng)量評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月兩組IUA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后IUA評(píng)分≥5分（再粘連）的發(fā)生率、妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不良反應(yīng)觀察組包括：乳房脹痛2例、陰道假絲酵母菌病2例、陰道不規(guī)則出血1例；對(duì)照組有消化道不適5例、乳房脹痛3例、陰道假絲酵母菌病1例、頭痛3例、陰道不規(guī)則出血1例，兩組不良反應(yīng)率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表 2。

表2 兩組月經(jīng)量評(píng)分、IUA評(píng)分及再粘連等情況比較（±s）

表2 兩組月經(jīng)量評(píng)分、IUA評(píng)分及再粘連等情況比較（±s）

與對(duì)照組比較*P＜0.05

組別 n月經(jīng)量評(píng)分術(shù)前 術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度（m m)術(shù)前 術(shù)后I U A評(píng)分術(shù)前 術(shù)后再粘連（%） 妊娠（%） 不良反應(yīng)（%）觀察組 4 8 1 2.8±3.4 3 1.1±4.5* 5.8±1.8 7.1±1.4* 8.2±2.5 2.9±1.3 1 1（2 3） 1 4（2 9） 5（1 0）*對(duì)照組 4 8 1 3.2±2.6 2 8.1±5.1 5.2±2.6 6.3±1.7 7.6±1.3 3.2±2.1 1 5（3 1） 1 3（2 7） 1 3（2 7）

3 討論

IUA是由于多種因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損引起宮腔肌壁和（或）宮頸管的相互粘連。宮腔鏡聯(lián)合B超是目前治療IUA最有效、最理想的方法，但術(shù)后通常需放置物理屏障及應(yīng)用雌孕激素等綜合療法以減少再粘連發(fā)生。本研究采用TCRA術(shù)后留置Foley尿管水囊加人工周期治療。人工周期中雌激素最常用的是戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）口服給藥[4]，但口服會(huì)經(jīng)肝臟將大部分雌二醇轉(zhuǎn)化為雌酮，只有約3%的雌二醇得到生物利用，大劑量使用還會(huì)增加患者的肝臟負(fù)擔(dān)[5]。本文用17β-雌二醇2mg/天塞陰（芬嗎通紅片）治療3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)術(shù)后IUA評(píng)分及再粘連率與補(bǔ)佳樂(lè)口服組相仿，但不良反應(yīng)率相對(duì)較低，與17β-雌二醇經(jīng)陰道給藥時(shí)，由陰道黏膜吸收后經(jīng)陰道靜脈叢直接進(jìn)入下腔靜脈，避免了肝臟的首過(guò)效應(yīng)有關(guān)[6]，且17β-雌二醇和人體的雌二醇結(jié)構(gòu)完全相同，不需要經(jīng)過(guò)生物轉(zhuǎn)換就能發(fā)揮雌激素作用，因此可以以較低的劑量達(dá)到相同的藥效，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低。

IUA患者主要癥狀為月經(jīng)減少、不孕等，因此臨床治療IUA的目標(biāo)，一方面要盡量恢復(fù)其月經(jīng)生理，另一方面需增加子宮內(nèi)膜厚度，提高妊娠率。當(dāng)內(nèi)膜厚度＜6mm時(shí)，很難獲得妊娠[7]，趙詩(shī)藝等[8]將芬嗎通用于凍融胚胎移植（FET）前子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備，與補(bǔ)佳樂(lè)組相比，芬嗎通組用藥后子宮內(nèi)膜增厚更明顯（P＜0.05）。本文結(jié)果提示，第三個(gè)人工周期后平均子宮內(nèi)膜厚度觀察組大于對(duì)照組 （P＜0.05），可能正是由于陰道給藥時(shí)，存在“子宮首過(guò)效應(yīng)”[9]，雌激素首先到達(dá)子宮作用于子宮內(nèi)膜，更好地促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，但兩組妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是治療結(jié)束子宮內(nèi)膜仍未達(dá)正常人群增殖晚期的厚度（8～14mm），延長(zhǎng)雌激素治療時(shí)間是否有助于提高妊娠率有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

總之，陰道用雌二醇在輔助生育技術(shù)中顯示出較口服途徑更好的促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生的效果。中重度IUA患者術(shù)后經(jīng)陰道用雌二醇可改善月經(jīng)量，增加子宮內(nèi)膜厚度，降低再粘連率及不良反應(yīng)率。

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