徐燕 高黎

1. 472000， 河南科技大學附屬三門峽市中心醫(yī)院兒童口腔科； 2. 河南省鄭州大學口腔醫(yī)學院兒童口腔科

CCA-ADVS干預法在兒童無痛牙髓治療中的應用

徐燕1高黎2

1. 472000， 河南科技大學附屬三門峽市中心醫(yī)院兒童口腔科；
2. 河南省鄭州大學口腔醫(yī)學院兒童口腔科

112 名在我科接受牙髓治療的4～12 歲患兒，交叉隨機分別接受計算機控制局部麻醉(CCA)配合頭戴式影音裝置系統(tǒng)轉(zhuǎn)移注意力法(ADVS)或CCA。復診時2 組互換干預方式。就診前后對患兒的疼痛、焦慮水平進行評價。結果顯示接受CCA-ADVS干預的患兒的疼痛焦慮水平均顯著低于同期CCA對照得分(P<0.05)，不同時間點得分有統(tǒng)計學差異(P<0.000 1)。提示CCA-ADVS干預法能有效地控制患兒在局麻中的緊張和焦慮水平。

計算機控制麻醉(CCA)； 頭戴式影音裝置系統(tǒng)(ADVS)； 疼痛； 牙科焦慮

控制兒童口腔科患者診治過程中的疼痛感和焦慮感、提高配合度，是確保治療成功的關鍵[1]。盡管局部麻醉可緩解疼痛，但其操作本身易產(chǎn)生疼痛，使患兒抵觸。近年來，計算機控制下的無痛麻醉儀(computer controlled anaesthesia，CCA)在牙科領域廣泛應用[2]。CCA系統(tǒng)具有如下優(yōu)勢：定位精準、麻藥釋放慢速恒定、超細針頭進針壓力小、同步麻醉周圍組織以降低注射疼痛感，對降低牙科恐懼有一定幫助[3]。CCA局麻效果較傳統(tǒng)手推式注射麻醉在口腔內(nèi)局麻效果相當[4-5]，而疼痛感明顯降低，適用于兒童牙科的治療。

部分患兒對針頭本身的恐懼，僅依靠醫(yī)生技術和設備(無痛麻醉儀仍需針頭注射)，其緊張恐懼心理仍無法得到完全控制，夸大疼痛感受[6]。有報道使用心理干預方法來減少局麻疼痛，包括音樂療法、認知行為療法、分散注意力等[7-8]。既往研究表明環(huán)境干預配合CCA系統(tǒng)能更有效地緩解局麻疼痛，增強配合度[9-10]。 本研究應用并評估CCA系統(tǒng)配合頭戴式影音娛樂系統(tǒng)注意力轉(zhuǎn)移法(autiovisual distraction of video-eyewear system, ADVS)作為輔助兒童牙髓治療的臨床效果，以期為臨床應用提供新思路。

1 材料與方法

1.1 患者納入

選取2015-01～2016-03就診于該院兒童口腔科的需要進行牙髓治療的患兒，納入標準：①無系統(tǒng)性疾病；②無藥物過敏史；③對量表有一定的理解能力；④患兒監(jiān)護人知情同意；⑤口內(nèi)有2 顆及2 顆以上乳牙或者恒牙需要行牙髓治療。共納入患兒112 例(男∶女=55∶57)，年齡4～12 歲。

使用中文版改良式兒童面部牙科焦慮量表(facial version of the modified child dental anxiety scale, MCDASf)評價患兒治療前焦慮水平。MCDASf得分大于19 分可認為有較高的牙科焦慮，按治療前MCDASf得分對納入患兒隨機區(qū)組，考慮年齡、性別、牙齒齲壞狀況及牙髓炎癥情況因素配對，將每個分層的患兒隨機分為2 組(第1組和第2組)，每組56 人。

1.2 試驗流程

2 組患兒均采取計算機控制麻醉系統(tǒng)(STA，Milestone Scientific公司，美國)進行骨膜上浸潤麻醉方案(阿替卡因-腎上腺素)。注射速率為 0.5 ml/min，前牙麻醉總劑量0.5～0.8 ml, 后牙0.5～1.0 ml，具體注射劑量依據(jù)患兒體重調(diào)整。開髓后視情況補充麻藥并記錄。對所有患兒均安排2 次就診時間行不同牙位的牙髓治療術。第1組首診時接受CCA并配戴耳塞和ADVS(Video Eyewear, Cinemezer, 德國)，局麻和治療全程中觀看自己喜歡的動畫片片段，時長約60 min。第2組僅接受CCA麻醉，而所有患兒的牙髓治療操作均由1 位經(jīng)驗豐富的兒童口腔科醫(yī)生完成，醫(yī)生在整個治療過程中遵守告知-展示-操作原則。

治療完成后，拆除患兒佩戴的所有裝置，使用Wong-Baker 面部表情量表以及視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)量表，患兒自評局麻過程以及治療過程中的疼痛感受。1 周后，第2次就診，2 組患兒再次治療前填寫MCDASf，交換干預方式，治療后用同樣方法檢測面部表情量表以及VAS量表。

1.3 統(tǒng)計學方法

組內(nèi)2 次復診比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗分析，設定P<0.05為統(tǒng)計學差異。所有統(tǒng)計分析均采用SPSS 16.0軟件。

2 結 果

2.1 基本情況

患兒的性別、年齡分布見表 1。2 組間性別(P=0.12)及年齡分布(P=0.38)無統(tǒng)計學差異。

表 1 患兒年齡和性別分布

2.2 焦慮感以及疼痛感分析

表 2和圖 1總結了2 次診療時患兒的治療前焦慮值和麻醉疼痛感平均得分情況及組間差異比較?？梢娭委熐埃? 組患兒的焦慮水平相當(P=0.60), 第2次復診時，接受了注意力轉(zhuǎn)移干預的第1組MCDASf得分明顯低于第2組。在第1次治療中，第1組的Wong-Baker面部表情量表以及VAS疼痛量表得分均明顯低于第2組，在1 周后的第2次治療中，第2組的疼痛感得分小于第1組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組內(nèi)比較結果顯示第2組在2 次治療過程中MCDASf得分無明顯差異，但疼痛感差異顯著；第1組在2 次治療中，焦慮度和疼痛感差異均有顯著性(圖 1)。結果提示CCA系統(tǒng)配合頭戴式影音裝置轉(zhuǎn)移注意力法能明顯降低患兒的焦慮及疼痛感。

圖 1 2 次就診時焦慮及疼痛量表的組間比較

量表首診復診第1組第2組第1組第2組MCDASf16.79±1.4515.85±1.285.68±1.5915.21±2.15Wong-Bak-er1.75±0.432.42±0.624.11±0.791.86±0.66VAS2.48±0.624.15±0.633.32±0.661.97±0.48

3 討 論

大量文獻表明，計算機控制下的局部麻醉可以極大程度上緩解注射麻醉帶來的疼痛，緩解焦慮，從而確保了診療過程中損傷最小化、安全最高化。但除疼痛感本身外，常規(guī)口腔操作的許多方面都可引起牙科恐懼，例如治療工具的外形、手機轉(zhuǎn)動聲音、椅位上強光等[11]。受幼時不愉快經(jīng)歷影響，大部分兒童有牙科恐懼癥。焦慮與疼痛關系密切，相互影響，牙科恐懼癥患兒對疼痛的敏感性增高，耐受性降低，極易產(chǎn)生夸大的疼痛反應，甚至抵觸抗拒治療。因此，控制疼痛感受和情緒管理是實現(xiàn)成功的兒童牙科治療的關鍵。

近年來, 隨著虛擬現(xiàn)實技術和電子硬件的發(fā)展，一種外形類似智能眼鏡的頭戴式影音娛樂系統(tǒng)被推向市場 , 此裝置內(nèi)置液晶顯示屏，通過外接媒體播放器,可實現(xiàn)近距離的多樣化視聽感受。相較于通過話語或者聆聽音樂轉(zhuǎn)移注意力法，頭戴式影音裝置干預的因素范圍更廣，在聲音和視線上完全隔絕患兒與治療環(huán)境的接觸，使其處于一個相對封閉舒適的就診狀態(tài)。本試驗中，第1組患兒首診接受干預后較治療前主觀恐懼情緒降低，MCDASf得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0001)，而第2組患兒2 次治療中主觀恐懼水平差異無統(tǒng)計學意義，提示ADVS干預可有效緩解患兒在麻醉和牙髓治療過程中的焦慮心理。疼痛感受方面，第1組患兒的首診疼痛得分顯著低于第2組(表 2)；而此結果復診時隨干預方式交換發(fā)生了翻轉(zhuǎn)，第1組患兒的疼痛得分較第2組明顯升高(表 2)，2 次就診的疼痛得分差異具有統(tǒng)計學意義(表 3)。以上結果提示， CCA-ADVS更有效地減低患兒在局麻和治療過程中的疼痛感，從而使整個治療過程更加順利、安全[12，13]。但是ADVS干預對醫(yī)護配合要求較高使用該種干預方式需要四手操作，以防止患兒因為吐水起身而干擾醫(yī)生操作，而且選擇的視頻應以輕松為主，不能引起患兒情緒激動或大笑[14]。

本試驗大多數(shù)患兒通過骨膜下浸潤麻醉均獲得了良好的牙髓麻醉，2 組內(nèi)共有 13 名患兒(上頜第二乳磨牙8 顆，下頜第一磨牙3顆，下頜第二乳磨牙5 顆)追加了髓腔內(nèi)麻醉。 該部位患牙根尖炎癥處于急性期，部分炎癥物質(zhì)影響了麻醉藥物的吸收。也可能與解剖因素相關[15]，上牙槽骨后份與顴骨相連的部位骨質(zhì)較為致密，上頜后牙根尖處麻藥吸收效果較差。浸潤麻醉配合髓腔內(nèi)麻醉對于控制疼痛更有效，但后者極易使麻藥滴落在患兒口腔內(nèi)，引起口苦感覺。

在本試驗中，第1組患兒的在復診疼痛感受值顯著大于初診，由1.75升至4.11(t=19.8，P<0.000 1)。這可能是由于第1組患兒在初診時對ADVS產(chǎn)生了一定的依賴感，在復診時去除此項輔助反而激起了患兒的不適應和緊張情緒，從而影響其對疼痛的判斷，第2次疼痛得分的升高不一定因為麻藥效果的降低。本試驗在方法設計尚存在一些不足, 部分焦慮程度過高，極度不配合而放棄了治療的患兒沒有納入試驗，這對試驗結果的普遍性產(chǎn)生一定影響。此外，在評價系統(tǒng)中沒有檢測全面的客觀生理生化指標如皮溫、神經(jīng)遞質(zhì)等的變化。

綜上，CCA-ADVS可有效地為患兒創(chuàng)造無痛舒適的就診環(huán)境, 可作為常規(guī)兒科牙髓治療的有效補充。

[1] 謝玲， 任重鴻， 蘇吉梅. 兒童口腔科患兒就診及放棄治療原因分析[J]. 安徽醫(yī)藥， 2015， 19(10): 1937-1940.

[2] Grace EG, Barnes DM, Reid BC， et al. Computerized local dental anesthetic systems: patient and dentist satisfaction [J]. J Dent， 2003， 31(1): 9-12.

[3] Thoppe-Dhamodhara YK, Asokan S, John BJ, et al. Cartridge syringe vs computer controlled local anesthetic delivery system: Pain related behaviour over two sequential visits-a randomized controlled trial[J]. J Clin Exp Dent, 2015, 7(4): e513-518.

[4] 周瓊， 秦滿. 計算機控制上牙槽前中神經(jīng)阻滯麻醉在兒童中的應用[J]. 實用口腔醫(yī)學雜志, 2014, 30(2): 266-268.

[5] 吳茜， 張娟， 胡哲勤. STA牙周膜注射用于兒童口腔疾病治療的臨床評價[J]. 臨床口腔醫(yī)學雜志, 2015, 31(5): 312-313.

[6] 胡瑋瑋， 郗紅， 張宇娜, 等. 兒童口腔科無痛治療技術的研究進展[J]. 中國婦幼保健, 2014, 29(1): 158-161.

[7] 汪俊. 兒童牙病患者疼痛和焦慮的控制[J]. 中國實用口腔科雜志, 2011, 4(1): 15-18.

[8] 陸洋， 李云霞. 低齡兒童齲治療時機的選擇 [J]. 實用口腔醫(yī)學雜志, 2016, 32(3): 422-425.

[9] 劉麗梅， 浦鐵民， 李劍鋒, 等. 環(huán)境干預配合 The Wand 口腔無痛局部麻醉儀在兒童牙病患者臨床治療中應用[J]. 中國民族民間醫(yī)藥, 2012, 19(1): 100-101.

[10]Fakhruddin KS, El Batawi H, Gorduysus MO. Effectiveness of audiovisual distraction eyewear and computerized delivery of anesthesia during pulp therapy of primary molars in phobic child patients[J]. Eur J Dent, 2015, 9(4): 470-475.

[11]尹碩， 李雯， 劉繼明, 等. 兩種不同麻醉方法對活髓牙牙體預備麻醉效果的觀察[J]. 臨床口腔醫(yī)學雜志, 2015, 31(5): 285-287.

[12]李浣洋， 張兆強， 曹婉婷, 等. 兩種局部麻醉方法應用于下頜阻生第三磨牙拔除術的比較[J]. 廣東牙病防治, 2015, 23(2): 100-103.

[13]Folayan MO, Faponle A, Lamikanra A. A review of the pharmacological approach to the managementof dental anxiety in children[J]. Int J Paediatr Dent, 2002, 12(5): 347-354.

[14]景泉， 萬闊， 馬林. 頭戴式影音娛樂系統(tǒng)輔助兒童口腔治療的臨床效果評價[J]. 中國醫(yī)學科學院學報, 2010, 32(3): 272-275.

[15]Ashkenazi M, Blumer S, Eli I. Effectiveness of computerized delivery of intrasulcular anesthetic in primary molars[J]. J Am Dent Assoc, 2005, 136(10): 1418-1425.

Applicationofcomputer-controlledanaesthesiawithautiovisualdistractionofvideo-eyewearsysteminpediatricendodontictreatment

XUYan1,GAOLi2.

1. 472000,HenanUniversityofScienceandTechnologyAffiliatedSanmenxiaCentralHospital,China; 2.SchoolofStomatology，ZhengzhouUniversity

Eligible 112 children aged 4-12 years old were recruited and assigned to 2 groups with block random design. For the first treatment session, the subjects in group 1

computer-controlled anaesthesia(CCA) with autiovisual distraction of video-eyewear system(ADVS) intervention based on the routine therapy, those group 2 received only CCA and routine therapy. For the second session, a crossover of intervention methods were conducted for the 2 groups. Before and after each session, pain intensity and dental anxiety of each group were evaluated. Results showed that the group receiving CCA-ADVS presented significantly lower pain intensity and dental anxiety than the group receiving CCA only(P<0.05). Evident differences were detected in the assessment outcomes in each treatment session(P<0.000 1). The combination of CCA and ADVS can effectively reduce pain perception and dental anxiety of children in pediatric endodontic treatment.

Computer-controlledanaesthesia(CCA)；AutiovisualdistractionofVideo-eyewearsystem(ADVS)；Pain；Dentalanxiety

河南省醫(yī)學科技攻關項目(編號： 201503125)

(收稿： 2016-12-16 修回： 2017-02-26)