陳清貴　錦波　李良輝　羅曄哲　林恩德　林福生　吳國洋

【摘要】 目的：探討經(jīng)口腔徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的優(yōu)缺點。方法：回顧性分析2015年1月-2016年1月42例口腔徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)（口腔組）和105例胸乳徑路甲狀腺切除術(shù)（胸乳組）的臨床資料。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量、住院時間、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。胸乳組的手術(shù)時間（67.98±21.59）min，較口腔組的（93.23±44.42）min明顯短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；口腔組的術(shù)后引流量（48.33±13.04）ml，少于胸乳組的（76.76±12.14）ml，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；術(shù)后胸乳組中27例有胸部不適感，而口腔組中僅2例有口角不適感，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.032）；胸乳組無頸部感染，而口腔組有3例，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.558）。結(jié)論：經(jīng)口腔徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)與胸乳徑路一樣安全，雖然手術(shù)時間長，頸部感染機會增加，但具有術(shù)后恢復快、創(chuàng)傷小、美容“無疤”等優(yōu)點。另外若兩徑路結(jié)合，即胸乳聯(lián)合口腔徑路腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)或?qū)⒂质且淮筮M展。

【關(guān)鍵詞】 腔鏡甲狀腺手術(shù)； 自然通道內(nèi)鏡手術(shù)； 口腔徑路； 胸乳徑路

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.23.016 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）23-0034-03

腔鏡甲狀腺切除手術(shù)因女性患者的美容需求而逐漸受到重視，在手術(shù)方式上有經(jīng)胸骨切跡、胸乳、乳暈和經(jīng)腋窩等多種徑路[1]，而胸乳徑路是腔鏡下甲狀腺病切除手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式。2009年德國醫(yī)生Wilhelm等[2]成功開展了世界上首例經(jīng)口徑路腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)。隨著年輕女性美容要求的進一步提高，筆者所在醫(yī)院普外科自2011年11月開始開展口徑路腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)，并積累了較多的技術(shù)經(jīng)驗[3-4]。本文對筆者所在醫(yī)院普外科實施的部分口腔徑路和胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)進行回顧性比較研究，進一步探討兩者的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院普外科2015年1月-2016年1月收治的甲狀腺單側(cè)葉病灶患者行腔鏡單側(cè)甲狀腺近全切除或全切除術(shù)共計147例。其中，胸乳徑路腔鏡手術(shù)的有105例（胸乳組），口腔徑路腔鏡手術(shù)的有42例（口腔組）。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、病理診斷和手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且無合并其他系統(tǒng)重大疾病。兩組一般資料見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 口腔徑路腔鏡甲狀腺手術(shù) 選用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，術(shù)前30 min頭孢唑啉預防感染。患者仰臥位，肩下加墊，頸部輕微過伸位，術(shù)者站在患者頭側(cè)。碘伏灌洗口腔后用1∶2 000 000腎上腺素加上1%利多卡因，在口底黏膜、舌下腺導管開口間黏膜下注射。采用三孔法，于此處作一1 cm縱行切口，用梅氏剪刀鈍性分離，從口底頦舌骨肌、下頜舌骨肌之間穿出至頸前，通過分離棒套入5 mm Trocar，退出分離棒后置入5 mm腔鏡，維持CO2氣體壓力在6～8 mm Hg，然后在口腔前庭，兩側(cè)尖牙外側(cè)，避開頦神經(jīng)各切一5 mm的切口，置入兩5 mm Troca及相關(guān)器械，在直視下分離疏松結(jié)締組織，下方達胸骨上窩，兩側(cè)至胸鎖乳突肌前緣，切開頸白線，顯露甲狀腺組織，超聲刀切斷峽部甲狀腺，從甲狀腺上極開始，由上而下切除包含腫瘤的甲狀腺組織。在處理甲狀腺上、下血管時，應盡量緊靠甲狀腺組織，以避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。見圖1。術(shù)后再使用抗生素一次，術(shù)后6 h進流食，每次飯后予替硝唑漱口液漱口[5]。

1.2.2 胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù) 仰臥分腿大字位，經(jīng)口氣管插管，頭稍后仰使頸部后伸。用1∶2 000 000腎上腺素及羅哌卡因混合液在胸前擬穿隧道區(qū)局部皮下注射，以減輕術(shù)后疼痛。取雙乳頭連線中點稍偏向右2 cm處作一10 mm縱形切口，用分離棒鈍性分離出部分皮下通路，置入10 mm Trocar及30°腔鏡，維持CO2壓力在6～8 mm Hg。然后分別在雙側(cè)乳暈上緣處作兩5 mm的弧形切口，置入兩個5 mm Trocar通向頸前區(qū)，并插入手術(shù)器械。在直視下用電鉤銳性分離皮下疏松組織，解剖范圍上至環(huán)狀軟骨上緣水平，外側(cè)至胸鎖乳突肌外緣。切開頸白線，顯露甲狀腺組織，超聲刀切斷峽部甲狀腺，后沿環(huán)甲間隙用超聲刀緊貼甲狀腺階梯式凝斷甲狀腺上血管及上極，而后同法凝斷甲狀腺下極血管及中靜脈，分離暴露喉返及喉上神經(jīng)后，切除包含腫瘤的甲狀腺組織[6]。見圖2。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 17.0軟件包對臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

（1）手術(shù)時間：胸乳組的手術(shù)時間為（67.98±21.59）min，較口腔組的（93.23±44.42）min短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。（2）出血量：胸乳組的術(shù)中出血量（27.43±8.06）ml與口腔組的（24.35±8.96）ml比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.055）。（3）術(shù)后引流量：口腔組術(shù)后引流量（48.33±13.04）ml，明顯小于胸乳組的（76.76±12.14）ml，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。（4）住院天數(shù)：口腔組住院（8.69±2.32）d，胸乳組（8.23±1.67）d，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.225）。（5）術(shù)后口胸不適感：胸乳組中27例，而口腔組中僅2例，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.032）。（6）術(shù)后飲水嗆咳：胸乳組中3例出現(xiàn)，而口腔組無出現(xiàn)飲水嗆咳病例，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.558）。（7）術(shù)后聲音嘶啞：胸乳組中4例出現(xiàn)暫時性的聲音嘶啞，而口腔組2例出現(xiàn)，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.792）。（8）術(shù)后甲旁減：胸乳組和口腔組中各有1例出現(xiàn)手足麻木，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.499）。（9）術(shù)后頸部感染：胸乳組未發(fā)生頸部感染，而口腔組有3例發(fā)生頸部感染（經(jīng)抗感染及局部抽吸治愈），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.558）。兩組手術(shù)結(jié)果見表2。endprint