吳海昊,湯 濤,余 霄,龐清江,王 云,張宗凱

·臨床論著·

經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路手術(shù)聯(lián)合硬膜外注射治療脫出型腰椎間盤突出癥

吳海昊,湯 濤,余 霄,龐清江,王 云,張宗凱

目的評(píng)價(jià)經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)(PEID)聯(lián)合硬膜外注射治療脫出型腰椎間盤突出癥(PLDH)的療效。方法將114例單節(jié)段PLDH患者隨機(jī)分為兩組，A組(57例)行PEID后注入4 ml生理鹽水，B組(57例)行PEID后注入1 ml復(fù)方倍他米松+1 ml利多卡因+2 ml甲鈷胺。比較兩組并發(fā)癥情況、術(shù)后住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間以及術(shù)后疼痛VAS評(píng)分和JOA評(píng)分。按改良MacNab功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。結(jié)果患者均獲得隨訪，時(shí)間6～30個(gè)月。兩組均未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后行MRI復(fù)查顯示髓核均徹底摘除。術(shù)后住院時(shí)間及恢復(fù)工作時(shí)間B組均短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后各時(shí)段VAS評(píng)分、JOA評(píng)分兩組均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月的疼痛VAS評(píng)分及JOA評(píng)分B組均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組疼痛VAS評(píng)分及JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)按照改良MacNab功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：A組優(yōu)38例，良17例，可2例，優(yōu)良率96%；B組優(yōu)36例，良19例，可2例，優(yōu)良率96%；兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)EID治療PLDH創(chuàng)傷小、疼痛緩解明顯、功能恢復(fù)好。術(shù)中聯(lián)合使用硬膜外注射短期內(nèi)疼痛緩解及功能改善更加顯著，是一種安全有效的手段。

椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)鏡;硬膜外注射;腰椎間盤突出癥

脫出型腰椎間盤突出癥(PLDH)是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，其髓核脫出纖維環(huán)壓迫神經(jīng)根，可產(chǎn)生劇烈的炎癥反應(yīng)，神經(jīng)癥狀一般較重，常需手術(shù)治療。經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)憑借其出血少、恢復(fù)快、不損傷脊旁肌肉組織、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小的優(yōu)點(diǎn)[1]，已逐漸成為腰椎間盤突出癥手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)按其入路不同可以分為經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔入路椎間盤切除術(shù)(PELD)和經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)(PEID)。PEID可充分摘除脫出移位的髓核，避免椎管內(nèi)殘留，可以充分解除神經(jīng)根的物理壓迫，但神經(jīng)周圍炎癥反應(yīng)卻并未立即消除，因此術(shù)后常伴隨輕微腰腿痛。硬膜外注射可有效抑制炎癥反應(yīng)，被廣泛應(yīng)用于常規(guī)腰椎間盤突出癥開放手術(shù)[3-4]。關(guān)于PEID聯(lián)合硬膜外注射在PLDH中的應(yīng)用目前尚未見報(bào)道。2014年6月～2016年6月，我科對(duì)114例接受PEID的單節(jié)段PLDH患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究, 旨在探討PEID聯(lián)合硬膜外注射治療PLDH的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射痛且下肢痛重于腰痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性；影像學(xué)檢查提示腰椎間盤脫出；經(jīng)正規(guī)保守治療6周無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)等。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)認(rèn)可，納入研究的患者均簽署知情同意書。本研究納入114例單節(jié)段PLDH患者，男61例，女53例，年齡19～72歲，L4～536例，L5～S178例。按隨機(jī)數(shù)字表中隨機(jī)數(shù)的奇、偶隨機(jī)分為A組和B組，每組57例。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，硬膜外注射藥物及隨訪數(shù)據(jù)收集由另外一位不參加手術(shù)的研究者完成。

1.2治療方法全身麻醉下手術(shù)?；颊呷「┡P位，撐起腰橋以撐開椎板間隙，X線透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段。常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)節(jié)段棘突旁開0.5 cm切開皮膚及皮下筋膜，插入工作套管探查椎板間隙，X線正、側(cè)位片確認(rèn)工作套管位置，安放經(jīng)皮內(nèi)鏡系統(tǒng)(德國Joimax公司)，持續(xù)液體沖洗，鏡下髓核鉗取出脫出的髓核組織。應(yīng)用雙極射頻消融椎間減壓及纖維環(huán)成形，探查有無游離髓核，神經(jīng)根徹底松解可自由搏動(dòng)則手術(shù)接近結(jié)束。吸引器吸干沖洗液，在內(nèi)鏡直視下通過一級(jí)導(dǎo)桿注射藥物(見圖1)，A組注入4 ml生理鹽水，B組注入1 ml復(fù)方倍他米松+1 ml利多卡因+2 ml甲鈷胺。取出工作系統(tǒng)，縫合切口。術(shù)后應(yīng)用脫水、預(yù)防感染及營養(yǎng)神經(jīng)藥物。下床活動(dòng)時(shí)腰圍保護(hù)，術(shù)后4 周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。術(shù)后行MRI復(fù)查。

1.3觀察項(xiàng)目術(shù)后并發(fā)癥情況，術(shù)后住院時(shí)間，恢復(fù)工作時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、6個(gè)月的疼痛VAS評(píng)分和JOA評(píng)分。術(shù)后6個(gè)月按照改良MacNab功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間35～79 min，出血量10～40 ml。術(shù)后行MRI復(fù)查顯示髓核均徹底摘除。患者均獲得隨訪，時(shí)間6～30個(gè)月。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時(shí)間及恢復(fù)工作時(shí)間B組均短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。兩組術(shù)后各時(shí)段VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月的疼痛VAS評(píng)分及JOA評(píng)分B組均較優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組VAS評(píng)分及JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、3。術(shù)后6個(gè)月按照改良MacNab功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：A組優(yōu)38例，良17例，可2例，優(yōu)良率96%；B組優(yōu)36例，良19例，可2例，優(yōu)良率96%；兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)后住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間比較

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分比較(n=57, 分

與術(shù)前比較：*P<0.05，**P<0.001

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后JOA評(píng)分比較(n=57,分

與術(shù)前比較：*P<0.05,**P<0.001

典型病例見圖2。

圖1在內(nèi)鏡直視下通過一級(jí)導(dǎo)桿，硬膜外注射可安全有效地進(jìn)行圖2B組患者,女，61歲，L4～5椎間盤脫出，右下肢疼痛2個(gè)月
A.術(shù)前MRI，顯示髓核巨大脫出壓迫神經(jīng)根；B、C.術(shù)后6個(gè)月MRI，顯示脫出髓核徹底摘除

3 討論

3.1PEID的手術(shù)治療

3.1.1精確定位 PLDH由于纖維環(huán)已全層破裂，髓核可發(fā)生不同程度的移位，術(shù)前必須對(duì)脫出的髓核進(jìn)行精確定位,術(shù)前CT和MRI都是必不可少的檢查[5]，需仔細(xì)觀測影像學(xué)檢查，辨認(rèn)纖維環(huán)破口的位置有助于判斷髓核移位的方向。矢狀位上確定髓核有無向頭端或尾端移位，水平位上確定髓核位于中央?yún)^(qū)、旁中央?yún)^(qū)、椎間孔區(qū)還是椎間孔外區(qū)，額狀位上確定髓核向后脫出范圍占椎管的比例。PEID的手術(shù)適應(yīng)證較廣，但椎間孔型和椎間孔外型則被認(rèn)為是PEID的禁忌證。另外，還應(yīng)觀察脫出髓核與神經(jīng)根、后縱韌帶的位置關(guān)系，腋下型還是肩上型、有無突破后縱韌帶都和具體的手術(shù)操作密切相關(guān)。

3.1.2麻醉和體位 PEID可在局麻或全身麻醉下進(jìn)行。全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)主要是可提高手術(shù)的舒適性、有效控制血壓。局麻手術(shù)對(duì)全身情況干擾小，安全性高，可減少患者費(fèi)用。關(guān)于手術(shù)體位目前也存在爭議。側(cè)臥位可更方便地放置工作套管，也不會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)壓的增加，從而減少了出血的機(jī)會(huì)，但俯臥位更符合脊柱外科醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣。我們的經(jīng)驗(yàn)是常規(guī)行俯臥位，通過放置腹墊和折彎手術(shù)床同樣達(dá)到減少腹壓和撐開椎板間隙的目的。

3.1.3操作方法 PEID的手術(shù)入路和傳統(tǒng)手術(shù)相似，突破黃韌帶、牽開神經(jīng)根是摘除髓核前的關(guān)鍵步驟。突破黃韌帶的方法主要包括直接穿刺突破和鏡下逐層突破兩種。根據(jù)術(shù)前MRI的判斷，避開神經(jīng)根直接穿刺突破黃韌帶進(jìn)入髓核可減少手術(shù)時(shí)間，但有損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。直接突破黃韌帶一般適用于髓核巨大脫出患者，且需在局麻下進(jìn)行密切監(jiān)測患者的反應(yīng)。鏡下逐層突破黃韌帶則相對(duì)安全，被廣泛用于臨床。關(guān)于牽開神經(jīng)根的技巧，筆者的體會(huì)是需充分暴露神經(jīng)根至硬膜囊分叉處，結(jié)合術(shù)前定位和鏡下觀察確認(rèn)神經(jīng)根和髓核的關(guān)系。對(duì)于肩上型椎間盤突出應(yīng)選擇肩部入路。對(duì)于腋下型突出也可考慮剝離推開神經(jīng)根從肩部進(jìn)入。但是巨大腋下突出者不可勉強(qiáng)從肩部進(jìn)入，需警惕神經(jīng)牽拉傷的風(fēng)險(xiǎn)。從腋下操作需時(shí)刻注意套管兩側(cè)均有神經(jīng)組織，髓核鉗不可進(jìn)入視野外操作。對(duì)于脫出游離甚至破碎的髓核，需肩部和腋下分別進(jìn)入充分探查，防止髓核殘留。

3.2硬膜外注射

3.2.1硬膜外注射治療腰椎間盤突出癥 腰椎間盤突出癥的發(fā)生機(jī)制主要有機(jī)械壓迫學(xué)說、化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說及自家免疫學(xué)說。PEID可有效解除神經(jīng)壓迫，但是周圍的炎癥反應(yīng)并未隨之馬上消失，相反由于手術(shù)需進(jìn)入椎管，對(duì)神經(jīng)干擾較大，周圍炎癥反應(yīng)往往較重。復(fù)方倍他米松可抑制前列腺合成，具有抗炎作用；利多卡因具有麻醉止痛作用；甲鈷胺可營養(yǎng)神經(jīng)。范東偉 等[6]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)硬膜外注射可緩解坐骨神經(jīng)痛。本研究結(jié)果顯示，PEID聯(lián)合硬膜外注射短期內(nèi)疼痛緩解及功能改善更加顯著，與以上研究相符。

3.2.2PEID聯(lián)合硬膜外注射的優(yōu)勢 與硬膜外注射在開放手術(shù)中的應(yīng)用相比，PEID聯(lián)合硬膜外注射治療PLDH更加具有優(yōu)勢。首先，可確保硬膜外注射安全有效地進(jìn)行。我們在內(nèi)鏡直視下利用鈍頭的一級(jí)導(dǎo)桿進(jìn)行注射，既能保證注射到位，又可以避免刺破硬膜囊將藥物注射入硬膜下。其次，可確保將藥物注射于硬膜囊及神經(jīng)根的腹側(cè)。脫出的髓核主要壓迫神經(jīng)的腹側(cè)，因此腹側(cè)炎癥反應(yīng)較重。Lee et al[7]認(rèn)為將藥物注射于神經(jīng)的腹側(cè)可提高硬膜外注射的療效。在開放手術(shù)中藥物一般注射于神經(jīng)的背側(cè)，而在內(nèi)鏡下通過導(dǎo)桿可確保藥物達(dá)到神經(jīng)根腹側(cè)。再次，藥物可持續(xù)起效。開放手術(shù)中出血較多，常需放置引流管。PEID術(shù)后出血極少，在密閉的空間內(nèi)，藥物不易流失，可維持較長時(shí)間藥效。最后，并發(fā)癥少。開放手術(shù)中聯(lián)合硬膜外注射有發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。PEID中液體持續(xù)沖洗減少了細(xì)菌的附著，較短的手術(shù)時(shí)間和較少的出血量也減少了感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究中無感染病例發(fā)生，證實(shí)了PEID聯(lián)合硬膜外注射的安全性。

綜上所述，筆者認(rèn)為PEID治療PLDH創(chuàng)傷小、出血少、疼痛緩解明顯、功能恢復(fù)好，總體療效滿意。術(shù)中聯(lián)合使用硬膜外注射短期內(nèi)疼痛緩解及功能改善更加顯著，可減少術(shù)后住院時(shí)間，早日恢復(fù)工作，是一種安全有效的手段。

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Combinationtreatmentofpercutaneousendoscopicinterlaminardiscectomyandepiduralinjectionforprolapsedlumbardischerniation

WUHai-hao,TANGTao,YUXiao,PANGQing-jiang,WANGYun,ZHANGZong-kai

(DeptofOrthopaedics,NingboNO.2Hospital,Ningbo,Zhejiang315010，China)

ObjectiveTo assess the effect of combination treatment of percutaneous endoscopic interlaminar discectomy(PEID)and epidural injection for prolapsed lumbar disc herniation (PLDH).MethodsThe clinical data of 114 patients with single-level PLDH who had undergone PEID were analyzed. The patients were randomly divided into two groups, 57 patients in group A were treated with 4 ml saline after PEID, 57 patients in group B were subjected to an epidural injection of 1 ml diprospan+1 ml lidocaine and 2 ml mecobalamine after PEID. Complications, the postoperative hospital stay, recovery time, VAS and JOA scores were compared, and the outcomes were evaluated according to modified MacNab criteria.ResultsAll the patients were followed up from 6 months to 30 months. All the operations were successful, and no complications were found. MRI was done, and the result showed that the prolapsed nucleus pulposus was disappeared. The mean postoperative hospital stay and the mean period before returning to work in group B was significantly shorter than that in group A (P<0.001). There was a significant decrease in VAS and a significant increase in JOA scores at all examinations postoperation (P<0.05). Group B showed lower levels of VAS than group A and higher levels of JOA scores than group A at 1 d,1 week,1 month of follow-up examination (P<0.001). There was no significant difference in VAS and JOA scores in the two groups at 6 months of follow-up examination (P>0.05). According to the modified MacNab criteria at 6 months of follow-up, excellent, good and fair outcomes were 38,17 and 2 in group A, and which in group B were 36,19 and 2, the excellent-good rate of two groups were both 96%, there was no significant difference in the two groups (P>0.05).ConclusionsPEID is an mini-invasive technique for PLDH, it can significantly reduce pain and improve function. Combination of epidural injection has the advantages of better pain reducing and function improving in the short-term postoperative period, and it is a safe and effective method.

percutaneous endoscopic interlaminar discectomy;epidural injection;lumbar disc herniation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.011

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0538-04

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目 (編號(hào):2013KYB235);寧波市醫(yī)學(xué)科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):2013A13)

寧波市第二醫(yī)院骨科,浙江 寧波 315010

吳海昊,男,主治醫(yī)師,主要從事微創(chuàng)脊柱外科研究,

E-mail: heavenwhh@163.com;

湯 濤,男,主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail:nbtangtao@163.com

(接收日期:2017-08-14)