周海辛,曾繁寬,胡東山

·臨床論著·

后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口經(jīng)踝關(guān)節(jié)脫位手術(shù)入路治療陳舊性三踝骨折

周海辛,曾繁寬,胡東山

目的探討后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口經(jīng)踝關(guān)節(jié)脫位手術(shù)入路治療陳舊性三踝骨折的臨床療效。方法對(duì)15例陳舊性三踝骨折患者采用后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口經(jīng)踝關(guān)節(jié)脫位手術(shù)入路,暴露后踝骨折固定。采用AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后療效。結(jié)果15例均獲得隨訪,時(shí)間16～24個(gè)月?；颊呔切杂?無(wú)感染、復(fù)位丟失及內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生。術(shù)后AOFAS評(píng)分為65～90(75.8±6.5)分,優(yōu)3例,良7例,可3例,差2例。差2例出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎,接受理療及藥物治療后,病情好轉(zhuǎn),可耐受行走。結(jié)論后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口經(jīng)踝關(guān)節(jié)脫位手術(shù)入路可充分暴露后踝骨折,能獲得陳舊性三踝骨折的解剖復(fù)位,臨床療效優(yōu)良。

三踝骨折;踝損傷;骨折固定術(shù)

1 材料與方法

1.1病例資料本組15例,男12例,女3例,年齡32～56歲。受傷原因:車(chē)禍傷3例,墜落傷12例。均為陳舊性閉合骨折。骨折按Lauge-Hansen分型:旋后外旋型 Ⅳ型13例,旋前外旋型 Ⅳ型2例?；颊咝g(shù)前常規(guī)行X線及CT檢查，以了解踝關(guān)節(jié)骨折及移位情況,側(cè)位X線片顯示所有患者后踝骨折涉及關(guān)節(jié)面>25%,后踝骨折塊移位>3 mm。傷后至手術(shù)時(shí)間為32～48 d。

1.2手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊吒┡P位,手術(shù)順序?yàn)轷钻P(guān)節(jié)脫位→后踝→外踝→內(nèi)踝。大腿上段安置電動(dòng)充氣止血帶。取踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口,Gatellier-Chastang入路切口起自外踝尖上方12 cm處,下沿腓骨后緣至外踝尖端,再轉(zhuǎn)向前方沿腓骨肌腱切開(kāi)2.5～4 cm。骨膜下顯露腓骨干及外踝,將腓骨遠(yuǎn)折端剝離后向下翻轉(zhuǎn)。① 取踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口:后下弧向前上切開(kāi)6 cm,切開(kāi)皮膚、皮下并深達(dá)骨膜,骨膜下顯露內(nèi)踝,切開(kāi)踝管,將脛骨后肌、趾長(zhǎng)屈肌、拇長(zhǎng)屈肌肌腱及脛后神經(jīng)、血管牽向前側(cè),清理骨碎塊;此時(shí)可將踝關(guān)節(jié)向前脫位完全顯露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,直視下清理骨痂及骨折間隙軟組織。② 解剖復(fù)位后踝骨折:用2枚克氏針臨時(shí)固定,取橈骨遠(yuǎn)端T形鎖定鈦板經(jīng)塑形后放置于后踝,近折端2～3枚螺釘及遠(yuǎn)折端3枚螺釘固定。后踝鈦板固定結(jié)束,手法牽引將踝關(guān)節(jié)復(fù)位。③ 外踝骨折復(fù)位:用腓骨遠(yuǎn)端解剖型鈦板固定。④ 下脛腓聯(lián)合復(fù)位:用1枚3.5 mm皮質(zhì)螺釘在脛距關(guān)節(jié)面頂部上方2～5 cm處、于踝關(guān)節(jié)中立位時(shí),通過(guò)鈦板,從后外向前內(nèi)傾斜20°～30°,透過(guò)三層皮質(zhì)固定。⑤ 內(nèi)踝骨折復(fù)位:根據(jù)骨折塊大小,若骨折塊較大,可選用2枚4.0 mm空心釘內(nèi)固定;若骨折塊較小,可選用1枚空心釘和1枚克氏針內(nèi)固定;若骨折塊為撕脫性骨折,可選用2枚克氏針經(jīng)鋼絲張力帶固定。完成骨折內(nèi)固定后,檢查踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。術(shù)中在麻醉下活動(dòng)踝關(guān)節(jié)10～20次,以利于陳舊性粘連松解和術(shù)后功能鍛煉。經(jīng)C臂機(jī)透視證實(shí)骨折解剖復(fù)位。將術(shù)中剝離的骨痂植回骨折處,逐層縫合各切口。放置切口引流管。

1.3術(shù)后處理術(shù)后48 h拔除引流管。預(yù)防性使用抗生素48～72 h,給予骨肽注射液治療15～20 d。術(shù)后第3天開(kāi)始行被動(dòng)與主動(dòng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉;囑患者出院后繼續(xù)功能鍛煉。10～12周取出固定脛腓聯(lián)合的螺釘。X線片顯示骨折端有骨小梁通過(guò)后,開(kāi)始循序漸進(jìn)地部分負(fù)重行走至完全負(fù)重行走。

1.4療效評(píng)價(jià)術(shù)后定期隨訪并攝患踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片復(fù)查,了解骨折對(duì)位、愈合情況及并發(fā)癥。根據(jù)AOFAS踝-后足功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定術(shù)后療效,90～100分為優(yōu),75～89分為良,50～74分為可,<50分為差。

2 結(jié)果

15例切口均甲級(jí)愈合。患者均獲得隨訪,時(shí)間16～24個(gè)月。骨折均于術(shù)后6～9個(gè)月骨性愈合。無(wú)感染、骨折復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動(dòng)、踝關(guān)節(jié)再次脫位及關(guān)節(jié)失穩(wěn)發(fā)生。術(shù)后按AOFAS踝-后足功能評(píng)分評(píng)定療效:評(píng)分為65～90(75.8±6.5)分,優(yōu)3例,良7例,可3例,差2例。評(píng)分差的2例出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，接受理療、消炎鎮(zhèn)痛和營(yíng)養(yǎng)軟骨藥物治療后,病情好轉(zhuǎn),可耐受行走。

典型病例見(jiàn)圖1。

圖1患者,男,38歲,左踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折,旋前外旋型Ⅳ型A.術(shù)前正、側(cè)位X線片,顯示腓骨在脛距關(guān)節(jié)面上方螺旋形骨折,內(nèi)踝橫形骨折,后踝骨折塊累及約1/2關(guān)節(jié)面;B.術(shù)后4個(gè)月正、側(cè)位X線片,顯示內(nèi)踝骨折愈合,踝關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)維持良好,后踝骨折復(fù)位固定理想,關(guān)節(jié)面平整

3 討論

3.1手術(shù)指針本組患者年齡較輕(32～56歲),影像學(xué)亦均無(wú)明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),病程<3個(gè)月,側(cè)位X線片顯示后踝骨折涉及關(guān)節(jié)面>25%,后踝骨折塊移位>3 mm,因此我們認(rèn)為這類患者具有保留關(guān)節(jié)重建的手術(shù)指針。采用保留關(guān)節(jié)的重建手術(shù)不僅可以最大程度地保留關(guān)節(jié)活動(dòng)度,提高治療效果;同時(shí)還可以緩解癥狀,延緩關(guān)節(jié)退變的進(jìn)程。

3.2手術(shù)顯露及骨折復(fù)位我們認(rèn)為,新鮮的三踝骨折采用內(nèi)、外側(cè)雙切口即可達(dá)到充分暴露,并可減少手術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷,可在固定新鮮三踝骨折時(shí)常規(guī)使用[1]。但陳舊性三踝骨折手術(shù)的顯露非常重要,我們選擇俯臥位,外踝Gatellier-Chastang入路聯(lián)合踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口,翻轉(zhuǎn)內(nèi)外踝后將踝關(guān)節(jié)前脫位。踝關(guān)節(jié)脫位后,直視下清理踝關(guān)節(jié)骨折骨痂及骨折間隙軟組織,解剖復(fù)位后踝骨折及內(nèi)固定即可穩(wěn)妥完成。

3.3內(nèi)固定選擇基于踝關(guān)節(jié)骨折解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定的總體治療原則對(duì)手術(shù)治療后踝骨折仍然很有必要,在內(nèi)固定選擇上,對(duì)較大的骨折塊可選用支撐鋼板固定[2]。踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折塊存在不同程度疏松脫鈣,取橈骨遠(yuǎn)端T形鎖定鈦板固定[3],對(duì)于骨折疏松患者,因?yàn)殇摪褰寺葆敼潭ㄔ诠瞧べ|(zhì),所以將把持力通過(guò)鋼板傳導(dǎo)于后踝骨折塊,可以增強(qiáng)內(nèi)固定效果,這樣踝關(guān)節(jié)也可以較早地開(kāi)始功能操練,使踝關(guān)節(jié)最大程度恢復(fù)功能。

我們體會(huì),對(duì)于無(wú)明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的陳舊性三踝骨折患者，采用后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口經(jīng)踝關(guān)節(jié)脫位手術(shù)入路能充分暴露、重新恢復(fù)力線和保留關(guān)節(jié),還可有效改善癥狀和功能。本組手術(shù)療效確切,但例數(shù)較少,尚需積累觀察更多病例,長(zhǎng)期隨訪,以獲得其中長(zhǎng)期療效評(píng)價(jià)。

[1] 石國(guó)棟,馬 輝,李幼德,等. 后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療三踝骨折[J]. 臨床骨科雜志,2015,18(4):487-488.

[2] 陳雁西,俞光榮.踝關(guān)節(jié)骨折的治療策略與數(shù)字化臨床路徑[J].中華骨科雜志,2011,31(3):275-283.

[3] 石文俊,石繼祥,曹成福,等. 后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口手術(shù)治療Cotton骨折[J]. 臨床骨科雜志,2013,16(3):334.

Treatmentofoldtrimalleolarfracturesviathemedialandlateralincisionsofankledislocationsurgicalapproach

ZHOUHai-xin,ZENGFan-kuan,HUDong-shan

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofQionghaiCity,Qionghai,Hainan571400,China)

ObjectiveTo investigate the effect of old trimalleolar fractures treated by using the medial and lateral incisions of ankle dislocation surgical approach.MethodsThe 15 patients with old trimalleolar fractures were treated by using the medial and lateral incisions of ankle dislocation surgical approach.The AOFAS ankle-hind foot scale standard was used to evaluate the postoperative effect.ResultsAll 15 patients were followed up for 16～24 months. All of them achieved bone union, no infection, screw loosening and reduction loss occurred. Postoperative AOFAS score was 65～90 (75.8±6.5) points, the results were excellent in 3 cases, good in 7, fair in 3,and poor in 2.The injury in two poor cases developed to traumatic osteoarthritis and turned to the better through conservative treatment.ConclusionsThe medial and lateral incisions of ankle dislocation surgical approach can provide sufficient area for fixation of the fractures of posterior malleolus. The anatomical reduction of old trimalleolar fracture and satisfactory clinical effect can be achieved.

trimalleolar fractures; ankle injuries; fracture fixation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.042

R 683.42；R 687.3；R 687.4

A

1008-0287(2017)05-0618-03

2011年2月～2015年8月,我科采用后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口經(jīng)踝關(guān)節(jié)脫位手術(shù)入路治療15例陳舊性三踝骨折患者,療效滿意,報(bào)道如下。

瓊海市人民醫(yī)院骨科,海南 瓊海 571400

周海辛,男,副主任醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科、骨病外科研究,E-mail: zlhaix29@126.com

(接收日期：2017-06-11)