孫慶山，王芳，石恩東，林永杰

(1山東省交通醫(yī)院，濟南250031；2山東省女子監(jiān)獄醫(yī)院)

抗生素珠鏈植入聯(lián)合VSD治療對慢性骨髓炎患者紅細胞免疫功能和生活質(zhì)量的影響

孫慶山1，王芳2，石恩東1，林永杰1

(1山東省交通醫(yī)院，濟南250031；2山東省女子監(jiān)獄醫(yī)院)

目的探討抗生素珠鏈植入聯(lián)合負壓封閉引流技術(VSD)治療對慢性骨髓炎患者紅細胞(RBC)免疫功能和生活質(zhì)量的影響。方法將58例慢性骨髓炎患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各29例。對照組采用抗生素灌洗加常規(guī)引流治療，觀察組采用抗生素珠鏈植入聯(lián)合VSD治療。治療后9個月對比兩組總有效率、復發(fā)率；治療前及治療后3個月檢測RBC免疫功能指標，采用健康測量量表對兩組生存質(zhì)量進行評分。結果觀察組總有效率高于對照組，復發(fā)率低于對照組(P均<0.05)。治療后兩組RBC免疫功能指標水平及生存質(zhì)量評分均較治療前升高(P均<0.05)，且觀察組高于對照組(P均<0.05)。結論抗生素珠鏈植入聯(lián)合VSD治療能夠增強慢性骨髓炎患者RBC免疫功能，提高其生活質(zhì)量。

慢性骨髓炎；抗生素；珠鏈植入；負壓封閉引流技術；紅細胞免疫功能；生活質(zhì)量

慢性骨髓炎是指患者由于感染病原菌導致的一種骨性炎癥。該病發(fā)病部位既可以是局部骨組織也可同時累及多個骨區(qū)域，嚴重影響了患者的身體健康及生活質(zhì)量[1]。急性骨髓炎治療不及時即會轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎；各種類型的骨貫通傷、火器傷、醫(yī)療性骨創(chuàng)傷也可造成骨感染[2，3]；糖尿病、免疫缺陷、營養(yǎng)狀況欠佳等也增加了其發(fā)病風險。有研究表明，慢性骨髓炎的病情進展與機體紅細胞(RBC)的免疫功能密切相關[4]。本研究旨在探討抗生素珠鏈植入聯(lián)合負壓封閉引流技術(VSD)對慢性骨髓炎患者RBC免疫功能和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年3月～2016年2月山東省交通醫(yī)院治療的慢性骨髓炎患者58例，均符合《實用骨科學》[5]關于慢性骨髓炎的診斷標準。其中男31例、女27例，年齡18～67(45.85±3.16)歲，病程2～17(9.38±1.05)個月，開放性骨折29例、閉合性骨折16例、血源性骨髓炎13例，發(fā)病部位為股骨15例、脛骨23例、肱骨7例、橈骨7例、尺骨6例，病原菌種類為金黃色葡萄球菌43例、溶血性鏈球菌9例、陰溝腸桿菌3例、表皮葡萄球菌3例，Cierny-Mader分型為ⅡA型3例、ⅡB型7例、ⅢA型31例、ⅢB型9例、ⅢC型2例、ⅣA型4例、ⅣB型2例。納入標準：均保守治療無顯著療效，符合手術適應證；患者及家屬積極配合治療。排除標準：因骨質(zhì)嚴重破壞需行截肢術者；合并嚴重心腦血管病變以及其他脊髓疾病者；其他能夠引起免疫功能或造血功能異常疾病者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各29例，兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)山東省交通醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組術前均行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)，依據(jù)手術部位采取局部麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，術中均徹底清除病灶，切除瘢痕及肉芽組織，依據(jù)病變部位、竇道位置及解剖結構設計切口。敞開髓腔，刮除死骨，直至骨面點狀滲血，術中再次髓腔內(nèi)組織送細菌培養(yǎng)及病理檢查。均用大量生理鹽水、雙氧水及醫(yī)用碘伏沖洗創(chuàng)面。對照組采用慶大霉素抗生素灌洗加常規(guī)引流治療。病灶清除后安放沖洗管、引流管，同時分別在引流管、沖洗管的一端設置3～5個小孔，沖洗管置于髓腔近端、高位，引流管放置在髓腔遠端、低位。兩個管路未開孔的一端均從創(chuàng)區(qū)旁的健康皮膚2～5 cm處引出，并縫合固定。選擇3 L營養(yǎng)袋，加入慶大霉素8萬U+生理鹽水1 000 mL進行灌洗，或根據(jù)藥敏試驗結果選擇抗生素。沖洗速度60～300滴/s，每隔20 min將滴注開關完全打開，每隔30 min對引流管進行擠捏將其內(nèi)壁黏附的凝血塊沖洗干凈。2周后拔出沖洗管及引流管，沖洗管在拔管前1 d關閉。觀察組應用抗生素珠鏈植入聯(lián)合VSD進行治療。清理好創(chuàng)面后，將萬古霉素2 g與骨水泥40 g混合制成直徑1 cm的骨水泥珠鏈，放置于骨缺損及軟組織缺損處。應用15 cm×10 cm×1.2 cm的VSD(山東創(chuàng)康生物科技有限公司)，根據(jù)患者病情設計帶有多側孔的內(nèi)置引流管，逐層填塞VSD敷料，用配套生物透性黏性薄膜封閉創(chuàng)面。術后接入負壓吸引源，5～7 d更換或去除VSD敷料，術后8～12周取出抗生素珠鏈。

1.3 指標觀察 ①療效及復發(fā)情況：治療后9個月參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[6]評價療效，分為治愈、顯效、有效、無效及復發(fā)?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；復發(fā)率=復發(fā)例數(shù)/治愈例數(shù)×100%。②RBC免疫功能檢測：分別于治療前及治療后3個月取兩組指尖血檢測RBC、血紅蛋白(Hb)；同時抽取空腹靜脈抗凝血，按照郭峰改良法檢測RBC C3b受體花環(huán)形成率(RBC-C3bR)、RBC免疫復合物花環(huán)形成率(RBC-ICRR)，依據(jù)瓊脂平板擴散法檢測溶菌酶。③生活質(zhì)量評價[7]：分別于治療前及治療后3個月采用健康測量量表(SF-36)對兩組生存質(zhì)量進行評估，該問卷包括8個領域內(nèi)容，生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)及心理健康狀況(MH)。分值越高生活質(zhì)量越高。

2 結果

2.1 兩組有效率及復發(fā)率比較 對照組治愈11例、顯效4例、有效6例、無效8例，總有效率72.41%；復發(fā)7例，復發(fā)率63.6%。觀察組治愈17例、顯效6例、有效4例、無效2例，總有效率93.10%；復發(fā)2例，復發(fā)率11.7%。兩組總有效率、復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

2.2 兩組治療前后RBC免疫功能指標比較 治療前兩組RBC、Hb 、RBC-C3bR、RBC-ICRR、溶菌酶水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后兩組以上指標均較治療前升高(P均<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后RBC免疫功能指標比較

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前兩組PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE及MH評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組以上評分均較治療前升高(P均<0.05)，且觀察組高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

研究表明，RBC能夠通過其細胞膜上C3b受體的黏附作用捕獲細菌[8]，發(fā)揮治療作用。抗生素珠鏈植入聯(lián)合VSD治療慢性骨髓炎在臨床取得了較好的療效，但關于其作用途徑研究較少。本研究探討該治療方案對慢性骨髓炎患者RBC免疫功能及生活質(zhì)量的影響，為探明其作用機制，提高臨床治療效果奠定基礎。

常規(guī)置管加抗生素灌洗治療慢性骨髓炎容易造成堵管，需進行二次甚至多次置管，增加再次感染的風險；而且沖洗時流速較慢，無法將病菌及壞死組織徹底清除；置管周期過長也會增大交叉感染的風險，治療效果較差?？股刂殒溨踩肼?lián)合VSD治療既可避免單純抗生素植入無法保證病灶周圍軟組織成活而造成的需進行大范圍肌瓣或皮瓣移植的不足；同時能夠使創(chuàng)面與外界隔絕，發(fā)揮屏障作用，避免了二次感染的風險。而且高效全方位的引流能夠有效消除殘存積液以及死腔，減少細菌滋生，進而有效控制感染。本研究結果表明，觀察組有效率高于對照組，復發(fā)率低于對照組。說明VSD結合抗生素植入相對于常規(guī)抗生素灌洗能夠更加有效地治療慢性骨髓炎，降低復發(fā)率。

1981年Siegel等[9]首先提出RBC免疫的理論。RBC-C3bR、RBC-ICRR可作為評價RBC免疫黏附功能的指標，二者水平下降，則RBC免疫功能下降。RBC、Hb的水平也影響機體免疫功能。溶菌酶是能溶解某些細菌的一種糖水解酶，是正常機體免疫防御的組成部分，在機體防御中起重要作用。本研究結果表明，兩組治療后RBC、Hb、RBC-C3bR、RBC-ICRR、溶菌酶水平較治療前升高，且觀察組高于對照組。說明兩種治療方案均能有效增強RBC的免疫功能，但VSD結合抗生素植入的效果更佳。

本研究對治療前后兩組的生存質(zhì)量進行評估，結果表明，觀察組PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE及MH評分高于對照組(P均<0.05)。主要因為觀察組臨床療效好，病情緩解更為徹底，患者各種臨床癥狀消失，因而在生理功能、軀體疼痛以及情感和心理狀態(tài)方面均有較好的改善。

[1] 關吉昆.慢性骨髓炎的治療進展[J].醫(yī)學信息,2015,28(8):337-338.

[2] 黃金亮,唐輝,徐永清,等.骨髓炎流行病學[J].國際骨科學雜志,2011,32(2):94-95.

[3] 劉建華,袁華兵.右脛腓骨開放性粉碎性骨折并發(fā)兩種多重耐藥菌感染一例[J].中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2014,8(2):271-272.

[4] 唐吉平,蔣順琬,林芝平,等.復方黃連液對慢性骨髓炎患者紅細胞免疫功能的影響[J].中醫(yī)正骨,2005,17(3):131-133.

[5] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2012:1557-1567.

[6] 中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1987:706.

[7] Hemingway H, Stafford M, Stansfeld S, et al. Is the SF-36 avalid measure of change in population health? Results from the Whitehall Ⅱ Study[J]. Br Med J, 1997,315(7118):1273-1279.

[8] 李怡,劉華,陳其章,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期紅細胞免疫和降鈣素原相關性研究[J].臨床肺科雜志,2015,20(2):280-282.

[9] Siegel I, Liu TL, Gleicher N. The red cell immune system[J]. Lancet, 1981,8246(2):556.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.37.026

R551.3

B

1002-266X(2017)37-0076-03

王芳(E-mail:wfguaidou@163.com)

2017-06-02)