馬計(jì)，鄧晨昕

(1襄陽市中心醫(yī)院·湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北襄陽441021；2襄陽市第一人民醫(yī)院)

高劑量普萘洛爾治療甲亢合并房顫臨床觀察

馬計(jì)1，鄧晨昕2

(1襄陽市中心醫(yī)院·湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北襄陽441021；2襄陽市第一人民醫(yī)院)

目的觀察高劑量(30 mg)普萘洛爾治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)合并房性顫動(dòng)(房顫)的臨床效果。方法將98例甲亢合并房顫患者采用抽簽法隨機(jī)分為高劑量組與低劑量組各49例。兩組均給予丙硫氧嘧啶治療，低劑量組加普萘洛爾10 mg/次，高劑量組加普萘洛爾30 mg/次，均3次/d口服，連續(xù)治療6周。分別于治療前后檢測(cè)血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、促甲狀腺受體抗體(TRAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)，計(jì)算TGAb、TPOAb陽性率；評(píng)價(jià)兩組HR、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及房顫發(fā)生情況；統(tǒng)計(jì)兩組用藥期間發(fā)生的不良反應(yīng)。結(jié)果與治療前比較，治療后兩組血清FT3、FT4、TRAb水平降低，血清TSH水平升高(P均<0.05)，且高劑量組以上指標(biāo)變化更明顯(P均<0.05)。兩組治療前后TGAb、TPOAb陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后兩組HR、LVEF均改善(P均<0.05)，高劑量組改善更明顯(P均<0.05)。高劑量組房顫發(fā)生率低于低劑量組(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論與低劑量(10 mg)比較，高劑量(30 mg)普萘洛爾治療甲亢合并房顫效果更佳。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥；房性顫動(dòng);普萘洛爾

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)是臨床上較為常見的內(nèi)分泌疾病。甲亢患者甲狀腺激素處于異常高分泌狀態(tài)，不僅促進(jìn)機(jī)體高代謝，還可促進(jìn)心房顫動(dòng)(房顫)的發(fā)生。研究顯示，甲亢合并房顫的發(fā)生率達(dá)0.5%，且近年來有一定的上升趨勢(shì)[1]。臨床主要采用丙硫氧嘧啶、碘131及β受體阻滯劑治療。β受體阻滯劑普萘洛爾能夠改善甲亢合并房顫患者的高代謝癥狀，促進(jìn)患者心臟功能的恢復(fù)，降低病死率及遠(yuǎn)期不良心血管結(jié)局事件的發(fā)生率。低劑量(10 mg)與高劑量(30 mg)普萘洛爾均可輔助治療甲亢合并房顫，其效果存在一定差異[2]。但迄今為止，對(duì)于不同劑量普萘洛爾療效的對(duì)比鮮見報(bào)道。本研究對(duì)此進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月～2015年12月本院收治的甲亢合并房顫患者98例，男13例、女85例，年齡31～59(46.4±9.3)歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢22例、彌漫性甲狀腺腫伴甲亢76例，血壓(138.2±10.6)mmHg/(85.3±7.4)mmHg，基礎(chǔ)HR(114.6±8.8)次/min。甲亢符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；房顫符合紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～59歲，均為初發(fā)首診。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能障礙，合并腫瘤、腦卒中病史、粒細(xì)胞減少綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯，對(duì)本研究藥物嚴(yán)重不耐受的患者。采用抽簽法隨機(jī)分為高劑量組、低劑量組各49例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者均知情同意，本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均給予丙硫氧嘧啶(南京揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司)100 mg/d，分3次口服，連續(xù)治療4～6周，逐漸減量，以5～10 mg/d維持治療。同時(shí)，低劑量組加普萘洛爾(南京泰康生物醫(yī)藥有限公司)10 mg/次，3次/d口服；高劑量組加普萘洛爾30 mg/次，3次/d口服。兩組均連續(xù)治療6周。

1.3 指標(biāo)觀察 ①分別于治療前后清晨采集兩組空腹靜脈血，分離血清，-20 ℃保存待測(cè)。采用電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀(美國(guó)雅培i2000)檢測(cè)血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購(gòu)自?shī)W地利Bender Medsystems公司)檢測(cè)血清促甲狀腺受體抗體(TRAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)，計(jì)算TGAb、TPOAb陽性率。②治療前后評(píng)價(jià)兩組心功能變化。采用超聲測(cè)量患者HR、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；采用常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)房顫發(fā)生情況。③統(tǒng)計(jì)兩組用藥期間發(fā)生的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后甲狀腺功能變化比較 與治療前比較，治療后兩組血清FT3、FT4、TRAb水平降低，血清TSH水平升高(P均<0.05)，且高劑量組以上指標(biāo)變化更明顯(P均<0.05)。兩組治療前后TGAb、TPOAb陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后心功能變化比較 與治療前比較，治療后兩組HR、LVEF均改善(P均<0.05)，高劑量組改善更明顯(P均<0.05)。見表2。高劑量組房顫發(fā)生率34.69%(17/49)低于低劑量組[59.18%(30/49)]，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 高劑量組發(fā)生皮疹3例、心律失常1例、低血壓1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.24%；發(fā)生皮疹2例、心律失常1例、低血壓1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.12%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

體內(nèi)性激素受體敏感性的異常、自身免疫性疾病及結(jié)節(jié)性甲狀腺病等均可促進(jìn)甲亢的發(fā)生發(fā)展。相關(guān)研究顯示，大陸地區(qū)甲亢的發(fā)病率可達(dá)0.07%，特別是年齡15～30歲的女性人群，其發(fā)病率更高，較普通人群上升3～4倍[4]。甲狀腺激素T3、T4水平異常升高，可增強(qiáng)機(jī)體代謝。甲亢可并發(fā)嚴(yán)重的房顫，從而導(dǎo)致患者病死率上升[5]。研究發(fā)現(xiàn)，合并房顫時(shí)甲亢患者的病死率可上升5%，肺栓塞及腦栓塞等不良心血管事件的發(fā)生率可上升3%～5%[6]。

在治療甲亢的基礎(chǔ)上，聯(lián)合穩(wěn)定HR的藥物可改善患者癥狀，降低病死率。普萘洛爾是β受體阻滯劑，通過抑制房室傳導(dǎo)降低心室率，穩(wěn)定HR，降低心肌收縮力，減少心臟耗氧量。普萘洛爾已成為搶救甲亢合并房顫患者的重要藥物，但缺乏對(duì)不同劑量普萘洛爾的治療效果評(píng)估。部分文獻(xiàn)對(duì)不同劑量普萘洛爾的治療效果存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為10 mg的普萘洛爾可改善患者的高代謝癥狀、穩(wěn)定心室率在100次/min以下[7]；但也有研究認(rèn)為30 mg的普萘洛爾才可以降低心室率、控制房顫發(fā)生[8]。本研究對(duì)此進(jìn)行了探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，分別經(jīng)10、30 mg的普萘洛爾治療后，兩組血清FT3、FT4水平均明顯下降，TSH水平明顯上升，其中高劑量組以上指標(biāo)變化更為明顯。說明30 mg的普萘洛爾的效果更佳，對(duì)血清游離甲狀腺素相關(guān)指標(biāo)的改善可進(jìn)一步降低患者高代謝癥狀，并可減少惡性心律失常事件的發(fā)生。TGAb、TPOAb是甲亢患者不良預(yù)后的影響因素。但不同劑量的藥物治療后患者體內(nèi)的相關(guān)甲狀腺抗體未見明顯的降低，提示高劑量治療并不能顯著抑制患者體內(nèi)的TGAb、TPOAb，其原因考慮可能與治療周期、治療藥物劑量等的不同有關(guān)。但需要注意的是，Zhang等[9]研究發(fā)現(xiàn)治療后TPOAb等下降，與本研究結(jié)果不一致，考慮可能與樣本量不足、臨床資料的納入排除標(biāo)準(zhǔn)偏移等有關(guān)。治療后兩組HR均降低，高劑量組HR降低更明顯，HR穩(wěn)定在80次/min以下，而房顫發(fā)生也減少；同時(shí)高劑量組心功能也得到了明顯改善。應(yīng)用30 mg的普萘洛爾進(jìn)行治療并未升高心律失常及低血壓的發(fā)生率，安全性較高。

綜上所述，對(duì)于甲亢合并房顫的患者，在丙硫氧嘧啶治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合30 mg普萘洛爾進(jìn)行治療，效果優(yōu)于10 mg的普萘洛爾治療，且安全可靠。

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鄧晨昕(E-mail:446839065@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.37.032

R541.85

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1002-266X(2017)37-0092-03

2017-05-23)