吳其順，王文燕，何建強，巢軍，朱文芳，夏炎，余姝，周燕

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212000)

高通量血液透析聯(lián)合血液透析濾過序貫治療慢性腎衰竭臨床觀察

吳其順，王文燕，何建強，巢軍，朱文芳，夏炎，余姝，周燕

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212000)

目的觀察高通量血液透析(HFHD)聯(lián)合血液透析濾過(HDF)序貫治療慢性腎衰竭的效果。方法采用隨機數(shù)字表法將35例維持性血液透析患者分為對照組17例、觀察組18例。對照組每周3次HFHD，觀察組每周2次HFHD、1次HDF，每次透析時間均為4 h。分別于透析前及透析6、12個月檢測兩組血壓、BMI、重組促紅素用量、血紅蛋白、尿素氮、肌酐、血磷、血清白蛋白、血清鐵蛋白、透析前血清全段甲狀旁腺激素，計算轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、尿素清除率、單室尿素清除指數(shù)及β2微球蛋白(β2-MG)清除率；記錄兩組透析期間發(fā)生的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。結(jié)果透析后6、12個月兩組血清白蛋白、收縮壓及β2-MG清除率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。透析過程中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論與單純HFHD比較，HFHD聯(lián)合HDF序貫治療慢性腎衰竭可使患者丟失更多營養(yǎng)成分，但可較好地清除β2-MG及控制收縮壓。

慢性腎衰竭；高通量血液透析；血液透析濾過

慢性腎衰竭患者采用常規(guī)血液透析治療對中分子毒素的清除不足，易引起并發(fā)癥，病死率高[1]。為提高透析質(zhì)量，目前對維持性血液透析患者多采用高通量透析器進(jìn)行高通量血液透析(HFHD)。高通量透析器是其超濾系數(shù)>20 mL/(h·mmHg)，其透析膜對水及溶質(zhì)有更好的通透性，其較大的膜孔能夠允許較大分子(毒性物質(zhì))進(jìn)入透析液。HFHD增加了對以β2微球蛋白(β2-MG)為代表的中大分子的清除[2]。血液透析濾過(HDF)是在血液透析的基礎(chǔ)上，采用高通透性的透析濾過膜，提高超濾率，從血液中濾出大量含毒素的體液，同時輸入等量置換液。研究發(fā)現(xiàn)，在降低全因死亡率和心血管事件方面，HDF有明確的獲益[3]，且能改善頑固性高血壓[4]。但有研究對HDF是否能改善頑固性高血壓、營養(yǎng)狀態(tài)、促紅細(xì)胞生成素反應(yīng)存在爭議[5]。本研究對HFHD聯(lián)合HDF序貫治療慢性腎衰竭的效果進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月～2016年12月本院接受長期血液透析治療的慢性腎衰竭患者35例，均以動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路。其中男21例、女14例，年齡(53±15)歲，透析時間(80±68)個月，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎17例、糖尿病腎病5例、高血壓腎病11例、間質(zhì)性腎炎2例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南》中慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡 18～80 歲；病情穩(wěn)定，且行HDHF至少半年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時進(jìn)行腹膜透析者；急性感染者；行無肝素透析者；近6個月內(nèi)發(fā)生過心腦血管事件(急性冠脈綜合征、腦出血、新發(fā)腦梗死)者；近1個月計劃行腎移植者。用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組17例與觀察組18例，兩組臨床資料具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 血液凈化方法 對照組給予每周3次HDHF；觀察組給予每周2次HFHD聯(lián)合1次HDF。血液透析采用Fresenius公司4008B血液透析透析機，透析器采用日本旭化成15UC聚砜膜高通量透析器。HDF采用德國 Fresenius 公司4008S型透析機，旭化成18UC聚砜膜高通量透析器，采用前稀釋方式，置換液總量為30～32 L。每次4 h，血流量250～300 mL/min，透析液流量500 mL/min。透析液采用人工腎透析液(常州華岳微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司)：Na+138～142 mmol/L，K+2.0～4.0 mmol/L，Ca2+1.25～1.5 mmol/L，Mg2+0.75 mmol/L，HCO3-32 mmol/L)，流量500 mL/min。用低分子肝素抗凝。

1.3 指標(biāo)觀察 分別于透析前及透析6、12個月記錄兩組血壓、BMI、重組促紅素用量；從動脈端取血標(biāo)本。用全自動血細(xì)胞分析儀檢測血紅蛋白；用OlympusAU640全自動生化分析儀測定腎功能(尿素氮、肌酐)、電解質(zhì)(血磷)、血清白蛋白、血清鐵蛋白；采用放射免疫法(試劑盒購于上海信裕生物科技有限公司)測定透析前血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)；采用免疫比濁法測定血清β2-MG，試劑盒購自上海藍(lán)怡科技有限公司。計算轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)、單室尿素清除指數(shù)、尿素清除率(URR)及β2-MG清除率。記錄兩組透析期間發(fā)生的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析前后各指標(biāo)比較 兩組透析前各指標(biāo)比較，P均>0.05。透析6、12個月兩組血清白蛋白、收縮壓及β2-MG清除率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1、2、3。

表1 兩組不同時點營養(yǎng)及貧血相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組不同時點血壓、每次透析前iPTH、腎功能指標(biāo)及血磷水平比較

表3 兩組不同時點單室尿素清除指數(shù)、URR、β2-MG清除率比較

2.2 兩組透析過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生低血壓3例、頭痛3例、肌痙攣4例、惡心嘔吐3例；觀察組發(fā)生頭痛1例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

HFHD因其能清除患者血液中的中、大分子物質(zhì)，且不會增加患者透析治療費用，目前被越來越多的透析中心采用。HFHD能顯著降低患者心腦血管合并癥、減少患者全因病死率及改善患者預(yù)后。HDF時溶質(zhì)彌散(透析)和對流(超濾)同時進(jìn)行，其結(jié)合了血液透析和血液濾過的優(yōu)點。與常規(guī)血液透析相比，HDF可能具有更多的潛在優(yōu)勢，增加了透析過程中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性和生物相容性，減輕了生物活性反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。本研究在HFHD的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一定頻率HDF序貫治療終末期腎病患者，以探討二者在改善營養(yǎng)狀態(tài)及貧血、控制血壓、毒素清除等方面的效果。

盡管有報道認(rèn)為HDF可以改善營養(yǎng)攝入[6]，也有研究[7]認(rèn)為與常規(guī)血液透析相比，HDF組營養(yǎng)指標(biāo)未見明顯改善。白蛋白可反映患者營養(yǎng)水平。本研究發(fā)現(xiàn)，透析6、12個月觀察組白蛋白水平較對照組低，與相關(guān)研究報道結(jié)果一致[8]，提示HDF更易造成蛋白丟失。反映營養(yǎng)狀態(tài)的另一個指標(biāo)BMI，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，提示HDF在改善患者營養(yǎng)狀態(tài)方面并無優(yōu)越性。在改善貧血方面HDF是否較常規(guī)血液透析有優(yōu)勢，目前仍存在爭議。但Oates等[5]研究未發(fā)現(xiàn)HDF可明顯提高促紅素反應(yīng)性或血紅蛋白水平。本研究中兩組透析前后血紅蛋白、促紅素用量、血清鐵蛋白及TSAT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，HFHD聯(lián)合HDF序貫治療與單獨HFHD治療對慢性腎衰竭貧血的改善無差異。本研究結(jié)果提示，透析12個月時觀察組收縮壓水平較對照組下降，可見HFHD聯(lián)合HDF序貫治療可明顯改善患者收縮壓。

慢性腎衰竭患者易并發(fā)低鈣、高磷血癥及高PTH血癥從而發(fā)生甲狀旁腺功能能亢進(jìn)，故糾正鈣、磷、PTH代謝紊亂，是終末期腎病患者治療的重點。據(jù)報道，HDF較常規(guī)血液透析具有更好的降磷效果[9]；也有研究提示HDF較HFHD在降磷效果方面無優(yōu)越性[10]，對PTH控制也無顯著差異[11]。本研究中HFHD聯(lián)合HDF序貫治療對血磷及血PTH的控制并未顯示其優(yōu)越性。目前研究認(rèn)為HDF相較血液透析可以提高其透析充分性[1]，但也有研究并未發(fā)現(xiàn)其區(qū)別[5]。本研究并未發(fā)現(xiàn)HFHD結(jié)合HDF序貫治療在透析充分性方面的優(yōu)越性。

β2-MG相關(guān)淀粉樣變等所致各種并發(fā)癥嚴(yán)重影響透析患者生活質(zhì)量及預(yù)后[12]。其體內(nèi)水平隨患者年齡和透析齡增長而增加。在透析時間超過20年的患者中，淀粉樣變的發(fā)生率可達(dá)100%[13]。HEMO等[14,15]研究提示透析前血β2-MG水平每增加10 mg/L，死亡危險增加11%。及時清除體內(nèi)β2-MG，以預(yù)防其不斷蓄積所致的各種并發(fā)癥。研究顯示，血液透析(后稀釋法)對β2-MG的清除率是HFHD的3倍，前稀釋法對β2-MG的清除率高于后稀釋法；HDF對β2-MG的清除率是HFHD的4倍，前稀釋法和后稀釋法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示HDF對于β2-MG的清除效果優(yōu)于HFHD[16]。本研究證實，HFHD聯(lián)合HDF序貫治療對β2-MG的清除的效果優(yōu)于單純HFHD。另外本研究結(jié)果與林慶娟等[17]報道的血液透析結(jié)合不同HDF可減少透析中低血壓、頭痛、肌痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生相一致。

總之，與單獨HFHD治療比較，HFHD聯(lián)合HDF序貫治療慢性腎衰竭，患者更易丟失營養(yǎng)成分，但對β2-MG清除及收縮壓的控制效果佳，對降磷、控制PTH、減少促紅素用量及以尿素清除指數(shù)評估的透析充分性等方面未顯示其優(yōu)越性。臨床應(yīng)根據(jù)患者情況選擇個體化透析方案。但本研究樣本小，且是單中心。在設(shè)計方面未設(shè)計自身前后對照，同時也未對標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率等指標(biāo)進(jìn)行檢測。下一步可聯(lián)合多中心進(jìn)行前瞻性大樣本研究。

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