陳哲　王飛

摘要：目前我國腦卒中發(fā)病率逐年增高，其致死率、致殘率較高，嚴(yán)重威脅我國居民的生命健康。腦卒中發(fā)病較快，治療周期長(zhǎng)，預(yù)后效果不佳，其中抑郁最為常見，稱之為腦卒中后抑郁，對(duì)患者的生活質(zhì)量和健康造成嚴(yán)重的影響，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。本文綜述腦卒中后抑郁相關(guān)心理社會(huì)因素及治療進(jìn)展，為腦卒中后抑郁患者的治療提供一定的理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：腦卒中；抑郁；心理社會(huì)因素；治療進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R473.74 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）22-0026-03

隨著我國老齡化進(jìn)程的加快、生活方式的變化以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，腦卒中發(fā)生率與日俱增[1]。抑郁是腦卒中后的主要并發(fā)癥，患者主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣降低、失眠、情緒消極、對(duì)治療的悲觀等，延長(zhǎng)了患者的康復(fù)時(shí)間，給家庭和社會(huì)帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，臨床對(duì)卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于生理、心理、社會(huì)因素共同作用的結(jié)果[2]。所以，臨床治療普遍采用心理治療、抗抑郁藥物等措施加以控制。以下結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，就腦卒中后抑郁相關(guān)心理社會(huì)因素及其治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1腦卒中后抑郁的發(fā)生時(shí)期

何茹等[3]報(bào)道中指出腦卒中后3個(gè)月抑郁發(fā)生率為41%～54%，其中重度抑郁9%，大部分患者為輕中度抑郁。卒中后12個(gè)月抑郁的發(fā)生率為42%～56%。腦卒中后抑郁可能發(fā)生于腦卒中后急性期或幾年內(nèi)，一般認(rèn)為3～6個(gè)月是危險(xiǎn)期，1～2年內(nèi)處于發(fā)病率相對(duì)較高的時(shí)期。

2腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制

目前，腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要有兩大觀點(diǎn)：①認(rèn)為腦卒中后抑郁是神經(jīng)元損害的直接后果，其嚴(yán)重程度與病灶部位有密切的關(guān)系；②認(rèn)為腦卒中后抑郁是腦卒中后突發(fā)事件的心理應(yīng)激反應(yīng)。

2.1生物學(xué)機(jī)制

研究認(rèn)為，腦卒中后患者心理狀態(tài)處于持續(xù)性、高強(qiáng)度的應(yīng)激狀態(tài)，會(huì)影響大腦皮質(zhì)功能，并且會(huì)通過植物神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等中介產(chǎn)生大量的不良情緒反應(yīng)?；颊唛L(zhǎng)期處于不良情緒狀態(tài)，可加重腦卒中后心理應(yīng)激反應(yīng)，使突觸間隙5-羥色胺水平降低，進(jìn)而阻礙去甲腎上腺素神經(jīng)元通路，最終導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。以上觀點(diǎn)張朝暉等[4]研究中得到證實(shí)。

2.2反應(yīng)性機(jī)制

腦卒中后患者受家庭、社會(huì)、生理、心理等多種因素的影響，容易使是生理、心理平衡失調(diào)，從而發(fā)生反應(yīng)性抑郁。

3腦卒中后抑郁的相關(guān)因素

3.1認(rèn)知功能障礙

大量研究認(rèn)為，腦卒中后抑郁與認(rèn)知功能障礙有密切的關(guān)系，但是兩者之間的關(guān)系存在一定的爭(zhēng)議[5]。一種觀點(diǎn)認(rèn)為是認(rèn)知功能障礙引起腦卒中后抑郁的發(fā)生，而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙是腦卒中損傷而不是抑郁。另一觀點(diǎn)認(rèn)為腦卒中后抑郁引起認(rèn)知功能障礙。

3.2社會(huì)功能缺陷

腦卒中典型的臨床表現(xiàn)為肢體偏癱，嚴(yán)重影響患者的生活和工作，并且會(huì)給患者帶來極大的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者害怕與外界環(huán)境接觸。所以，對(duì)于腦卒中患者，最大限度提高患者日常生活能力，改善患者肢體功能缺陷，使患者盡快回歸社會(huì)，是降低和預(yù)防腦卒中后抑郁的關(guān)鍵。

3.3性別和年齡

有研究顯示，腦卒中后3個(gè)月女性抑郁發(fā)生率高于男性，這可能與女性平均年齡大有關(guān)。有報(bào)道指出，女性發(fā)病年齡比男性偏高，是由于女性心理承受能力有限，女性嚴(yán)重抑郁占女性抑郁病人的60%[6]。

3.4文化程度

文化程度的高低與經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)是衡量社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的重要指標(biāo)。Berg等[7]研究中指出，經(jīng)濟(jì)收入代表個(gè)人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，收入越高，家庭經(jīng)濟(jì)條件越好。由于卒中后需要長(zhǎng)期的恢復(fù)治療，會(huì)增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，若家庭經(jīng)濟(jì)條件差，會(huì)產(chǎn)生慢性應(yīng)激反應(yīng)，而慢性應(yīng)激是抑郁發(fā)生的重要原因。楊雅寶[8]研究中提到文化程度的高低是導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)條件存在差異，引起心理不平衡的一個(gè)重要因素。

3.5家庭、社會(huì)環(huán)境

生活環(huán)境會(huì)影響一個(gè)人的成長(zhǎng)，形成不同的性格特點(diǎn)。李冬華等[9]研究中指出，良好的家庭教育，優(yōu)越的生活環(huán)境和社會(huì)的支持可有效預(yù)防卒中后抑郁的發(fā)生，且會(huì)減輕抑郁的程度。同時(shí)抑郁和腦卒中后獨(dú)自生活、離婚、與社會(huì)接觸少有直接的關(guān)系。

3.6病灶

目前，許多研究主要探討病灶的大腦半球位置、損傷容積、病灶數(shù)。但由于選擇樣本、腦卒中評(píng)定時(shí)間以及診斷標(biāo)準(zhǔn)等不同，造成研究結(jié)果特各不相同。王琳等[10]研究中選取100例腦卒中后抑郁患者顱腦MRI檢查資料為研究對(duì)象，結(jié)果表明左額葉皮質(zhì)下環(huán)路、尾狀核、丘腦、內(nèi)囊膝部的病變與腦卒中后抑郁的發(fā)生有密切關(guān)系。李踔等[11]研究認(rèn)為靠近額極病變與腦卒中后抑郁程度有特異性關(guān)系。但是未能證實(shí)左側(cè)大腦半球損害比右側(cè)半球損害更容易患腦卒中后抑郁。孫秋英[12]不支持左側(cè)大腦損傷更容易患腦卒中后抑郁，認(rèn)為前部比其他部位更容易患腦卒中后抑郁。

4腦卒中后抑郁治療方法

4.1藥物治療

4.1.1中藥 大量研究認(rèn)為，腦卒中后抑郁的發(fā)生去甲腎上腺素、5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)低下有關(guān)。臨床采用三環(huán)抗抑郁藥多數(shù)患者難以耐受，導(dǎo)致患者不能堅(jiān)持治療，出現(xiàn)中斷使用現(xiàn)象。李艷菊等[13]研究中采用百合地黃湯治療腦卒中后抑郁效果顯著，可有效改善抑郁障礙，降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，其而臨床不良反應(yīng)較少，用藥安全。

4.1.2西藥 臨床西藥治療常用藥物有鹽酸米那普侖、黛安神等，該類藥物患者耐受性好，不良反應(yīng)少，且起效快。通常治療2個(gè)療程后起作用，對(duì)傳統(tǒng)抗抑郁抵抗的抑郁病人有良好的治療作用。

4.2針刺干預(yù)

4.2.1電休克治療 電休克治療方法目前很少應(yīng)用，尤其是軀體疾病嚴(yán)重或年齡較大的患者不考慮應(yīng)用。對(duì)于有強(qiáng)烈自殺行為、深度遲鈍等重度抑郁患者，經(jīng)抗抑郁治療無效時(shí)可考慮電休克治療。endprint

4.2.2體針治療 王淯等[14]選取80例腦卒中后抑郁患者為研究對(duì)象，采用智三針、內(nèi)關(guān)和公孫穴位針刺，同時(shí)配合百會(huì)、神庭、關(guān)元、足三里、太溪、三陰交、太沖等穴位按摩治療，顯效32例，有效40例，無效8例，總有效率為90%。

4.2.3電針治療 Hayee等[15]采用電針治療124例腦卒中后抑郁患者，取百會(huì)、神庭為主穴隔日交替，并取健側(cè)肢體內(nèi)關(guān)、足三里、太沖為配穴，患側(cè)肢體選穴針刺，得氣候連接電針治療，給予斷續(xù)波。結(jié)果顯示，顯效67例，有效42例，無效15例，總有效率為87.90%。

4.2.4頭電針治療 Kotila 等[16]采用頭皮針配合督脈穴針刺治療腦卒中后抑郁癥，依據(jù)臨床癥狀和辨證分型選穴針刺，有效率為90%。

4.3心理治療

臨床治療腦卒中后抑郁常用的心理方法有認(rèn)知行為、精神分析、人際關(guān)系等方面治療，具體治療方法如下：

4.3.1抑制自動(dòng)思維 與患者主動(dòng)溝通、交流，尋找患者感興趣的話題，了解患者的真實(shí)需要和心理狀態(tài)，通過交流轉(zhuǎn)移患者的局限性思維。同時(shí)與患者建立和諧的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，抑制患者的自動(dòng)思維。

4.3.2暗示療法 暗示療法即給予患者正面的暗示指導(dǎo)，安慰患者，解釋疾病相關(guān)知識(shí)，多向患者講解正面的病例，使患者正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，提高患者的心理應(yīng)激能力。王培芝等[17]給予腦卒中后抑郁患者暗示療法，有利于臨床的治療，改善了患者的抑郁癥狀，提高了臨床的治療效果。

4.3.3音樂療法 音樂療法治療腦卒中后抑郁療效理想。但是該治療方法具有一定的局限性，適用于文化程度高，具有一定音樂素養(yǎng)的卒中后抑郁患者。例如失眠患者術(shù)前聽輕音樂，有利于改善睡眠質(zhì)量，放松心情。

4.3.4文娛療法 在病情允許的前提下，鼓勵(lì)患者積極參加各種文娛活動(dòng)，例如聯(lián)誼、打牌、下棋等，不僅可以豐富患者的精神生活，而且可以轉(zhuǎn)移患者的注意力。同時(shí)多鼓勵(lì)患者與外界接觸，與他人交談，使其保持良好的社會(huì)互動(dòng)?？膳嘤?xùn)患者的興趣愛好，例如養(yǎng)花、養(yǎng)魚、下棋等，增加其生活樂趣，消除患者的孤獨(dú)、寂寞感。家屬的關(guān)心和愛護(hù)也是患者保持健康心理水平的必要條件。

4.3.5康復(fù)鍛煉 依據(jù)患者的病情，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，并給予患者適當(dāng)?shù)目隙?，以提高患者的積極性?？祻?fù)鍛煉不僅可提高患者機(jī)體抵抗力，而且有利于大腦皮層活動(dòng)靈活性，利于抑郁心理的轉(zhuǎn)移，使患者的主動(dòng)性康復(fù)成為主要的康復(fù)手段。

4.4其他療法

腦卒中后抑郁治療還有運(yùn)動(dòng)療法、電驚厥療法等。臨床治療腦卒中后抑郁應(yīng)依據(jù)患者的病情和個(gè)體差異給予相應(yīng)的治療方法，可多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用。

4.5預(yù)后

腦卒中后抑郁是一種多因素影響的心理應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)增加病死率和復(fù)發(fā)率，重度腦卒中后抑郁會(huì)影響患者的神經(jīng)功能缺損功能恢復(fù)，降低患者日常生活能力和認(rèn)知功能。

5結(jié)論

隨著近年對(duì)腦卒中后抑郁發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，表明抑郁與神經(jīng)遞質(zhì)、受體、受體后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多方面因素相關(guān)。腦卒中后抑郁具有發(fā)病隱匿、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，已經(jīng)成為心腦血管疾病重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容。研究表明患者若具備良好的社會(huì)支持，出現(xiàn)不良情緒的可能較低。卒中后應(yīng)激性生活事件對(duì)個(gè)體產(chǎn)生不同的影響，從而發(fā)生不同程度的抑郁。所以，治療腦卒中后抑郁有效控制心理社會(huì)因素，促進(jìn)患者身心健康，對(duì)改善患者預(yù)后效果具有重要的意義。

目前，臨床治療腦卒中后抑郁建議采用綜合康復(fù)治療方法，以改善患者的不良情緒，提高患者的生活質(zhì)量，逐漸矯正患者的不良情緒。例如心理治療，主動(dòng)與患者溝通，對(duì)可能發(fā)生抑郁或抑郁加重的原因進(jìn)行預(yù)防，避免卒中后抑郁的發(fā)生。此外，給予抗抑郁藥物治療，緩解患者的抑郁癥狀，促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)。

綜上所述，腦卒中后出現(xiàn)抑郁的發(fā)生率較高，與社會(huì)支持、認(rèn)知功能障礙、年齡、性別、家庭、生活環(huán)境等因素有關(guān)，臨床應(yīng)予以重視。臨床通過心理治療、藥物治療等手段聯(lián)合治療，有利于改善患者抑郁癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

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編輯/王海靜endprint