周華興

【摘要】 目的：分析急診內(nèi)科搶救昏迷患者的臨床診斷及治療現(xiàn)狀，總結(jié)經(jīng)驗。方法：2016年2-12月，醫(yī)院急診內(nèi)科可搶救昏迷患者60例，其中腦出血16例、低血糖15例、腦梗死10例、乙醇中度6例、肺性腦病4例、心源性疾病2例、糖尿病酮癥酸中毒2例、中毒5例。診斷主要依賴病史、癥狀表現(xiàn)、生命體征、實驗室檢測、心電圖等診斷，搶救包括生命體征監(jiān)測、采樣送檢、建立靜脈通路、維持呼吸道通常，落實以納洛酮為主的促醒治療、對癥治療，針對病因進行治療，包括洗胃、藥物保護器官、止吐、腦保護、補充血糖與水電解質(zhì)、機械通氣等治療。結(jié)果：出現(xiàn)1例低血糖引起的腦水腫死亡，1例低血糖昏迷被誤診為腦血管意外。出急診科時患者CO、PaO2/FiO2水平高于入院時，患者SBP、DBP、HR、RR、APACHEⅡ低于入院時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），24 h內(nèi)意識好轉(zhuǎn)率為66.7%。結(jié)論：急診內(nèi)科搶救昏迷患者病種相對集中，需要建立相應疾病的處理規(guī)范。

【關鍵詞】 急診內(nèi)科； 昏迷； 搶救

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.25.067 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）25-0129-02

意識是一種重要的生命體征，是反映大腦功能狀態(tài)的重要指標。昏迷是排除腦震蕩、短暫性昏厥，介于覺醒、休克之間一種意識狀態(tài)，是大腦皮層功能因疾病等原因受到抑制的一種病理表現(xiàn)[1]?；杳缘某掷m(xù)時間往往較長，部分甚至可并發(fā)腦死亡，進入植物生存狀態(tài)?；杳运劳鲲L險較高，多見于心腦血管意外患者，有報道顯示約1/3的危重癥患者入院時伴有昏迷，其中又有1/5左右的昏迷入院患者死亡或出院時意識未完全恢復[2-3]?；杳缘脑\治、搶救難度較大，總結(jié)經(jīng)驗非常必要。2014年2-12月，醫(yī)院急診內(nèi)科可搶救昏迷患者60例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年2-12月，醫(yī)院急診內(nèi)科可搶救昏迷患者60例，其中男35例，女25例，年齡17～83歲，平均（58.1±14.5）歲。疾病類型：腦出血16例，低血糖15例，腦梗死10例，乙醇中度

6例，肺性腦病4例，心源性疾病2例，糖尿病酮癥酸中毒2例，中毒（包括食物中毒、吸入有毒氣體中毒）5例。發(fā)病到就診時間30 min～16 h，平均（3.4±1.4）h。其中院內(nèi)昏迷21例，院外昏迷39例。昏迷嚴重程度：輕度4例，中毒30例，重度26例。

1.2 方法

（1）診斷。首先，立即與送院者進行溝通，了解病史，絕大多數(shù)患者都有明確的病史，或典型的臨床表現(xiàn)。如酒精中毒往往有過量飲酒史，較容易診斷，食物或吸入一氧化碳等有害氣體中毒，也往往有霉變食物、一氧化碳接觸史，在送院過程中，呼叫者往往了解病因。特殊類型的疾病，如低血糖，往往有誘發(fā)原因，如用藥不當、飲食不節(jié)、運動等。此類患者，立即送入搶救室進行搶救。其次，了解患者的癥狀表現(xiàn)、生命體征，判斷患者是否典型，如腦出血、腦梗死患者往往有偏癱等中樞神經(jīng)功能障礙等癥狀表現(xiàn)，部分腦梗死有心源性疾病發(fā)作史，腦出血則往往與氣溫變化、飲酒、近期血壓控制不到位等因素有關。對于低血糖昏迷者，往往近期有低血糖表現(xiàn)，多見淺昏迷，部分患者可有心動過速、腦局灶性病變引起的中樞神經(jīng)功能障礙，少部分甚至可出現(xiàn)單側(cè)肢體偏癱，血壓往往表現(xiàn)為過高或過低。再次，需要進行實驗室檢測，主要開展血液生化、血糖、特異性指標的檢測，如懷疑為酒精中毒者需要進行血液酒精濃度測試，一氧化碳中毒者需要進行血氣分析，低血糖昏迷者，需要進行血糖分析，一般而言血糖在3.0 mmol/L以下，糖化血紅蛋白（HbAlc）可高可低，但往往有血清電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為血鉀上升或偏低。最后，需要進行心電圖監(jiān)測，必要時進行腦電圖檢測，動態(tài)氣血分析，檢測病情，也用于輔助診斷，鑒別診斷。（2）做好基礎搶救工作。①連接監(jiān)測設備，進行體征檢測，送實驗室進行胰淀粉酶、心肌酶、電解質(zhì)、肝功、腎功、尿常規(guī)、血常規(guī)、血糖等指標監(jiān)測，不僅用于診斷，還輔助分析疾病嚴重程度、評價搶救效果，指導治療；②建立靜脈通路，隨時補液、用藥，可選擇微量注射泵，用于輸注血管活性藥物；③維持呼吸道通常，清除呼吸道內(nèi)異物，清理鼻腔、口腔的分泌物、嘔吐物，準備氣管插管、吸引器等搶救設備，必要時，直接進行機械通氣。（3）促醒治療。以靜脈滴注納洛酮為主，也可聯(lián)合醒腦靜，納洛酮0.4～0.8 mg+生理鹽水20 ml，靜脈推注，而后靜脈滴注納洛酮1.2 mg+生理鹽水250 ml靜脈滴注，微量泵注射，必要時聯(lián)合安定等鎮(zhèn)靜藥物。（4）對癥治療。①針對酒精中毒，進行洗胃治療，直至有清水吸出，若患者意識有所恢復，進行催吐，樞丹、胃復安處理嘔吐，西咪替丁預防反流，聯(lián)合維生素B6、維生素C，預防腦水腫，使用20%甘露醇預防顱內(nèi)壓上升，果糖保護胃黏膜，甘草酸二銨護肝留置尿管，重度酒精中毒間歇吸氧[3-4]；②一氧化碳中毒，給予甘露醇脫水，藥物利尿，ATP、維生素C預防腦水腫，ATP預防細胞損傷，聯(lián)合能量合劑，而后轉(zhuǎn)入高壓氧艙進行高壓氧治療，根據(jù)嚴重程度安排氧療的次數(shù)；③食物中毒，搶救方法以洗胃為主，取坐位或半坐位，也可取左側(cè)臥位，洗胃液25 ℃～38 ℃，將胃管經(jīng)口插入45～55 cm，以洗胃機洗胃，同時進行腦保護，待患者意識穩(wěn)定后，送入ICU監(jiān)護；④低血糖，淺昏迷者可給予50%葡萄糖溶液60～100 ml靜脈注射，可多次注射，頑固性反復發(fā)作者，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素藥物治療，首選氫化可的松，聯(lián)合吸氧，同時聯(lián)合腦保護治療；⑤心源性昏迷，多見于急性心力衰竭，需監(jiān)測中心靜脈壓，調(diào)整輸液速度，逐步恢復恢復的血容量，糾正液體失衡，將CVP維持在6～12 cm H2O，進行輸入量控制，補液堅持量入為出，控制電解質(zhì)的原則，也可配合全尿量補入，對于出現(xiàn)少尿者，預防性給予強心藥物，如速尿、螺內(nèi)酯、貝那普利，聯(lián)合機械通氣支持治療；⑥急性腦血管病，給予吸氧+降壓+脫水治療，預防腦疝形成。

1.3 觀察指標

對比治療前及出急診科時患者收縮壓（SDP）、舒張壓（DBP）、心輸出血量（CO）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）水平；對比兩組轉(zhuǎn)手術(shù)率及死亡率。

1.4 療效判定標準

24 h后復查Glasgow昏迷指數(shù)，與治療前Glasgow昏迷指數(shù)進行對比，以變化幅度評價療效：好轉(zhuǎn)，Glasgow上升≥20%或蘇醒；穩(wěn)定，Glasgow評分下降>-20%，或上升<19%；惡化，Glasgow下降>-20%，或死亡。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用WPS表格記錄數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學計算，計量資料以（x±s）表示，采用Kolmogorov-Sminmov法進行正態(tài)分布檢驗，服從正態(tài)分布采用t檢驗進行組間比較，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所選患者中好轉(zhuǎn)40例，穩(wěn)定19例，惡化1例，好轉(zhuǎn)率為66.7%。出現(xiàn)低血糖引起的腦水腫死亡1例，其余患者均搶救成功。誤診1例，低血糖昏迷被誤診為腦血管意外1例。出急診科時患者CO、PaO2/FiO2水平高于入院時，SBP、DBP、HR、RR、APACHEⅡ低于入院時，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

急診昏迷的病因相對集中，從昏迷的發(fā)生機制來看，一切可能導致大腦皮層活動受到抑制的疾病，都可能引起昏迷，其中無絕對手術(shù)指征的患者，都需要送急診內(nèi)科搶救。從本次研究來看，昏迷的比重主要為腦血管病、低血糖、酮癥酸中毒、酒精食物中毒等，病種較集中，這與患者例數(shù)較少有關，實際上即使是急性的心理應激事件都可能導致昏迷。對于老年人，伴有睡眠、覺醒通路障礙的患者，較容易因顱外疾病等原因誘發(fā)昏迷。

對于昏迷的診斷，病史、癥狀表現(xiàn)、生命體征、實驗室檢測、心電圖等較容易診斷，研究中僅出現(xiàn)1例低血糖引起腦疝形成被診斷為腦血管意外，這與醫(yī)師根據(jù)顱內(nèi)表現(xiàn)診斷，忽略了低血糖、腦疝之間關系分析有關。實際上腦疝的形成原因較多，酒精中毒等都可能導致腦疝形成，應給予足夠的重視[4-5]。又如飲酒后也容易導致腦血管意外，但飲酒是否過量需要通過實驗室檢測判斷，弄清楚相互之間的關系[6-8]。對于少見疾病、病史不明的疾病，診斷往往較困難，如誤服藥物中毒，往往無法有效的判斷昏迷的病因，一定程度上給診斷帶來了困難。醫(yī)師需要重視資料的收集，相互驗證，基于證據(jù)大膽猜測，避免陷入慣性思維。

對于昏迷的治療，應以促醒、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定為主要任務，是保障患者生命安全的關鍵。在病情病因后，對癥治療，如酒精中毒，往往需要解毒治療，部分患者甚至需要接受透析。對于促醒治療，除納洛酮外，還可聯(lián)合醒腦靜等其他藥物，從多種途徑促醒。治療過程中，還應重視器官保護，避免出現(xiàn)器官衰竭[9-10]。

綜上所述，急診內(nèi)科搶救昏迷患者病種相對集中，需要建立相應疾病的處理規(guī)范。

參考文獻

[1]魏偉，劉小華，黃興.662例昏迷患者內(nèi)科急癥搶救回顧性研究及分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（3）：269-271.

[2]孫華民，楊瑞芳.58例心血管疾病誤診原因分析[J].心血管病防治知識，2012，11（5）：42-43.

[3]劉發(fā)巧.急診內(nèi)科治療急性酒精中毒患者的臨床研究[J].中國醫(yī)療前沿，2012，7（6）：18-19

[4]連向陽，王金寶，羅友林.急性重度酒精中毒急診綜合促醒療效的觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2013，20（43）：161-162.

[5]許洪偉.急性酒精中毒的治療進展及趨勢探討[J].中醫(yī)臨床研巧，2012，4（9）：543-545.

[6]陳曉文.74例急診內(nèi)科搶救昏迷患者的臨床診斷及治療[J].重慶醫(yī)學，2013，29（8）：3545-3547.

[7]張杰.急診內(nèi)科搶救昏迷患者的臨床診斷、治療以及療效觀察[J].中國地方病防治雜志，2014，S2（12）：49-50.

[8]吳素霞.淺析急診內(nèi)科搶救昏迷患者的臨床診斷及治療效果觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，13（7）：115-116.

[9]鄭洪濤.急診內(nèi)科搶救昏迷患者的臨床診斷、治療及療效研究[J].中國實用醫(yī)藥，2015，27（13）：263-264.

[10]楊瑩.80例急診內(nèi)科搶救昏迷患者的臨床診斷及治療[J].中國衛(wèi)生標準管理，2015，33（11）：69-71.

（收稿日期：2017-05-09）