桑海明+郭禎遠(yuǎn)+孫云

[摘要]目的 研究改良經(jīng)電切鏡外鞘氣壓彈道碎石術(shù)對(duì)老年膀胱結(jié)石患者的臨床效果。方法 選擇2016年4月～2017年4月我院收治的102例膀胱結(jié)石患者為觀察對(duì)象。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各51例。對(duì)照組實(shí)施腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療，觀察組實(shí)施改良經(jīng)電切鏡外鞘輔助腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療。對(duì)比兩組的療效及結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后止痛藥劑量少于對(duì)照組，術(shù)后3 d外周血炎癥因子TNF-α及CRP水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組患者術(shù)前VAS及VRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后VAS及VRS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組；兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 改良經(jīng)電切鏡外鞘輔助腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療老年膀胱結(jié)石患者，其療效優(yōu)于腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，值得應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]電切鏡；氣壓彈道碎石術(shù)；膀胱結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）10（a）-0095-03

[Abstract]Objective To study the clinical effect of modified external sheath pneumatic ballistic lithotripsy via resectoscope in the treatment of elderly bladder stones.Methods 102 patients with bladder stones who were admitted to our hospital from April 2016 to April 2017 were selected as the observation subjects.They were randomly divided into observation group and control group according to the random number table，with 51 patients in each group.The control group was given pneumatic ballistic lithotripsy under nephroscope，and the observation group was given modified external sheath-assisted pneumatic ballistic lithotripsy under nephroscope via resectoscope.The efficacy，the removal rate of stones，and complications were compared between the two groups.Results The operation time and length of hospital stay were significantly shorter in the observation group than those in the control group，the postoperative analgesic dose was less than that in the control group，the levels of inflammatory factors in the peripheral blood such as TNF-α and CRP 3 d after surgery were significantly higher than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.01）；there was no statistically significant difference in VAS and VRS scores between the two groups before operation （P>0.05）；postoperative VAS and VRS scores were significantly lower than those in the control group；there was no statistically significant difference in the incidence rate of complications between the two groups （P>0.05）.Conclusion The efficacy of modified external sheath-assisted pneumatic ballistic lithotripsy under nephroscope via resectoscope in the treatment of elderly bladder stones is better than that in the pneumatic ballistic lithotripsy under nephroscope，which is worthy of application.

[Key words]Resectoscope；Pneumatic ballistic lithotripsy；Bladder stones

膀胱結(jié)石分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種。原發(fā)性膀胱結(jié)石多發(fā)于兒童，主要由營養(yǎng)不良所造成，但隨著人們生活水平的提高，兒童原發(fā)性膀胱結(jié)石呈逐年下降的趨勢(shì)[1]。而繼發(fā)性膀胱結(jié)石多見于中老年男性，通常是由于上或下尿路出現(xiàn)感染、梗阻神經(jīng)源性膀胱或膀胱異物等因素所致，是泌尿系統(tǒng)常見疾病[2]。其在臨床具有較典型的疼痛、排尿中斷及血尿癥狀。B超等常規(guī)檢查能準(zhǔn)確診斷，主要治療手段依靠于手術(shù)。膀胱結(jié)石直徑超過5 cm患者可采取傳統(tǒng)恥骨上經(jīng)膀胱切開術(shù)，缺點(diǎn)為創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢[3]。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的高速發(fā)展，臨床廣泛采用腎鏡下彈道碎石術(shù)，該術(shù)療效雖然顯著卻因腎鏡在較小的男性尿道使得操作受限，存在尿道受損風(fēng)險(xiǎn)。本研究探討了改良經(jīng)電切鏡外鞘輔助腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)對(duì)老年患者的治療效果。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2016年4月～2017年4月收治的102例膀胱結(jié)石結(jié)石患者為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)B超確診為膀胱結(jié)石；②患者臨床資料完整；③體外沖擊波進(jìn)行碎石失敗。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重肝腎功能障礙；②泌尿系統(tǒng)有其他炎癥；③有惡性腫瘤等一類末期疾病。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各51例。觀察組均為男性，年齡67～72歲，平均（66.65±6.62）歲；病程1～5年，平均（2.37±0.72）年；結(jié)石直徑：1.45～4.63 mm，平均（2.61±0.75）cm。對(duì)照組均為男性，年齡60～71歲，平均（67.27±6.45）歲；病程2～6年，平均（2.32±0.89）年；結(jié)石直徑：1.36～4.68 cm，平均（2.59±0.82）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者或其家屬均知情并簽署同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法

兩組患者手術(shù)由同一醫(yī)師組進(jìn)行。行麻醉（腰硬聯(lián)合）患者取截石位，經(jīng)尿道將腎鏡插入膀胱，確認(rèn)膀胱內(nèi)結(jié)石數(shù)量及大小。觀察組患者給予改良經(jīng)電切鏡外鞘輔助腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)：取出腎鏡，同時(shí)Wolf F25.5改良電切鏡外鞘與鞘芯進(jìn)入到膀胱后，將鞘芯退出，留置電切鏡外鞘用作操作通道，腎鏡由此通道插入膀胱。氣壓彈道碎石機(jī)探桿經(jīng)腎鏡通道置入，探尋到結(jié)石后用蟲蝕方法擊碎結(jié)石，用生理鹽水沖洗脫落結(jié)石，采用電切鏡外鞘將碎石引出[4]，結(jié)石全部清除干凈后，再次對(duì)膀胱行全面檢查，確認(rèn)無殘留后將設(shè)備退出。對(duì)照組操作手法與觀察組相同，采用腎鏡自帶通道操作，未加電切外鞘協(xié)助。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者圍術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)后止痛藥劑量及住院時(shí)間[5]。檢查腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）與C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP），取患者晨靜脈血5 ml，以3000 r/min進(jìn)行10 min離心后分離出血清并存于-20℃冰箱內(nèi)待測。CRP經(jīng)全自動(dòng)生化儀進(jìn)行免疫比濁法（turbidimetric inhibition immuno assay，TIIA）測定。采用ELISA法檢測TNF-α[6]，試劑盒均購自上海常斤生物科技有限公司，所有操作均按照說明書嚴(yán)格執(zhí)行。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)所有患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，分值0～10分，其得分越高說明疼痛程度越大；采用主訴疼痛分級(jí)評(píng)分法（verbal rating scale，VRS）對(duì)所有患者疼痛感進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值1～5分，分?jǐn)?shù)越高則表明疼痛程度越大。觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療情況的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后止痛藥劑量及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后3 d外周血炎癥因子指標(biāo)的比較

術(shù)后3 d外周血炎癥因子TNF-α及CRP水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.3兩組患者治療前后VAS及VRS評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)前VAS及VRS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后VAS及VRS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組的總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

繼發(fā)性膀胱結(jié)石治療方法多為膀胱切開取石、經(jīng)皮膀胱、經(jīng)尿道ESWL等途徑取石，尿道為主要的操作途徑[7]。微創(chuàng)膀胱碎石工具有氣壓彈道碎石、液電碎石、超聲碎石、機(jī)械碎石、鈥激光碎石等[8]。其中氣壓彈道碎石采用機(jī)械能不產(chǎn)生熱與電效應(yīng)，而且沖擊桿產(chǎn)生的前后振幅在2 mm以下，加之膀胱壁存在一定彈性，只會(huì)對(duì)黏膜產(chǎn)生短暫而輕微的損傷[9]，可以降低膀胱組織遭受的機(jī)械損傷，是現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)條件下較理想的膀胱結(jié)石碎石法[10]。

本研究結(jié)果顯示，改良經(jīng)電切鏡外鞘輔助腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少患者術(shù)后止痛藥使用劑量。電切鏡外鞘腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)一方面出入水通道可實(shí)現(xiàn)連續(xù)可控，充盈程度能有效控制且手術(shù)視野清晰[11]，避免結(jié)石清理后殘留；另一方面，電切鏡位于外鞘頂端是一平面，方便固定結(jié)石，進(jìn)而有效提高了碎石的效率[12]。此外，該碎石術(shù)后不需要更換或拔除電切鏡外鞘，碎石完畢后不必拔除或更換電切鏡外鞘，有效縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[13]。此外，本次研究中，觀察組患者術(shù)后3 d外周血炎癥因子TNF-α及CRP指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，提示改良經(jīng)電切鏡外鞘輔助腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)能有效降低患者手術(shù)外周血液炎癥因子，這是TNF-α及CRP均為非特異性炎癥因子，能在一定程度上就機(jī)體局部甚至全身性產(chǎn)生有效應(yīng)激反應(yīng)。電切鏡外鞘更具微創(chuàng)性，有效降低應(yīng)激反應(yīng)。本次研究中，兩組患術(shù)后VAS及VRS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，提示改良經(jīng)電切鏡外鞘輔助腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)能有效緩解患者術(shù)后疼痛程度。這是電切鏡外鞘在清除結(jié)石過程中操作方便，提高了手術(shù)操作效率并減少了操作反復(fù)造成的患者術(shù)后的疼痛。最后，本研究結(jié)果還顯示，兩種結(jié)石碎石法術(shù)后且均無復(fù)發(fā)，安全性較高，這是由于整個(gè)碎石進(jìn)程中腎鏡始終位于電切鏡鞘內(nèi)，有效避免了尿道中鏡體反復(fù)進(jìn)出、移動(dòng)、更換和取石對(duì)尿道產(chǎn)生損傷[14-15]，進(jìn)而降低術(shù)了后并發(fā)癥發(fā)生。endprint

綜上所述，改良經(jīng)電切鏡外鞘輔助腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)操作便利，效率高，并發(fā)癥少，安全性高，緩解疼痛效果好，患者術(shù)外周血液炎癥反應(yīng)小，值得應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-08-30 本文編輯：任 念）endprint