林連美, 李云?！? 劉建忠, 田玉美

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院金匱教研室，武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，武漢 430061)

【理論探討】

“腎著”病名考辨?

林連美1, 李云海1△, 劉建忠2, 田玉美1

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院金匱教研室，武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，武漢 430061)

通過對(duì)甘姜苓術(shù)湯理法方藥分析得出腎著病的發(fā)病與五臟相關(guān)，其根本在腎；其臨床表現(xiàn)雖多，但均為腎陽(yáng)不足、寒濕之邪侵犯腎之外府所致，用藥體現(xiàn)“見腎之病，知脾所傳，當(dāng)先實(shí)脾”“下病上取”“先后天資生”等思想，這些思想無不與腎有關(guān)，故張仲景將該病命名為腎著病，是雜病臟腑辨證重要性的具體體現(xiàn)。

《金匱要略》；腎著??；理法方藥

腎著病首見于《金匱要略·五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治》，其原文為：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里濕冷，久而得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！爆F(xiàn)學(xué)術(shù)界一致認(rèn)為，張仲景用“下焦”借喻該病病位在軀體下部，即腎之外府腰部肌肉經(jīng)脈，與腎之本臟無關(guān)；正由于與腎無關(guān)，故其治療不必溫腎，但去其在經(jīng)之寒濕即可[1-2]。甚有者提出，“腎著”實(shí)為“腰著”之論斷[3]。對(duì)此，筆者持不同意見，現(xiàn)就筆者對(duì)腎著病的理解和看法敘述如下。

1 發(fā)病根于腎

關(guān)于腎著病的發(fā)病，張仲景概括為“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之”。短短12個(gè)字，內(nèi)涵豐富。

1.1 過勞傷腎

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》有云：“若五臟元真通暢，人即安和?？蜌庑帮L(fēng)，中人多死?！币簿褪钦f，只要人體五臟元真通暢，抗病能力就強(qiáng)，人就不會(huì)生??；如果正氣虧虛，在感邪的情況下就很容易發(fā)病，既強(qiáng)調(diào)了正氣在疾病發(fā)病中起主導(dǎo)地位，又強(qiáng)調(diào)了邪氣在疾病發(fā)病中起重要作用。“身勞汗出，衣里冷濕”很好地詮釋了這一思想。“身勞汗出”，長(zhǎng)期勞累損傷腎陽(yáng)，出汗過多耗傷陰液是為正氣不足；“衣里冷濕”，寒濕之邪乘虛內(nèi)侵，傷及血脈，浸淫筋骨，滯留肌肉，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，是為邪氣內(nèi)侵。由于寒主收引，與濕皆為陰邪，很容易損傷陽(yáng)氣；此外濕又為有形之邪，很容易痹阻陽(yáng)氣，從而導(dǎo)致全身陽(yáng)氣不足。陽(yáng)虛生內(nèi)寒，進(jìn)而演變成虛實(shí)夾雜證。與張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》所描述歷節(jié)病的形成相類似。

1.2 久病及腎

“久久”二字說明腎著病的形成非一日之功，由于久病不愈、失于調(diào)養(yǎng)、損耗精氣，可導(dǎo)致腎虛，即“久病及腎”“窮必及腎”。人是一個(gè)整體，一臟有病很容易影響他臟，故可由腎陽(yáng)不足慢慢演變成全身陽(yáng)氣不足。即 《素問·經(jīng)脈別論》所云“生病起于過用”。由此可見，腎著病的發(fā)病關(guān)乎五臟，但以腎為根本，故命名為腎著病，體現(xiàn)了臟腑辨證的重要性，與《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》所體現(xiàn)出來的思想相吻合。其病機(jī)為虛實(shí)夾雜，但以虛為主；其病理為陰陽(yáng)兩虛，但以陽(yáng)虛為主。其病變過程非常復(fù)雜，非單純外感或內(nèi)傷。

2 癥狀關(guān)乎腎

圖1 腎著病病變過程

“腎著之病”的臨床表現(xiàn)為“其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦……腰以下冷痛，腹重(《脈經(jīng)》，《備急千金要方》為“腰重”)如帶五千錢”?！把欣洹薄把韵吕渫矗怪厝鐜迩уX”等，初看均是腰部的癥狀，與腎之本臟無關(guān)，實(shí)則不然。因“邪之所湊，其氣必虛”“有諸內(nèi)必形于外”。由于腎陽(yáng)不足，不能溫煦、衛(wèi)外導(dǎo)致寒濕內(nèi)侵其外府之筋脈肌肉，故見“其人身體重”“腰中冷”“如坐水中，形如水狀”“腰以下冷痛”等腎之外府腰部的癥狀。其本依然為腎，而腰僅為其標(biāo)。針對(duì)文中所描述的“反不渴，小便自利”，王雪華等[4]均認(rèn)為是張仲景借以鑒別腎著病與水氣病，其理由是兩者雖均見形如水狀，然水氣病是由肺、脾、腎三臟陽(yáng)氣不足、氣化不利、水濕停聚體內(nèi)所致，必有水腫癥兼口渴、小便不利；而本病在腰，未影響到臟腑的氣化功能，津液能上承下達(dá)，故口“反不渴”“小便自利”，實(shí)則不然。“形如水狀”，一個(gè)“如”字說明這并非水飲內(nèi)停之病，結(jié)合《金匱要略·水氣病脈證并治》“無水虛脹者為氣”，可知此應(yīng)為陽(yáng)虛寒凝氣滯所致?！夺t(yī)宗金鑒·辨太陰病脈證并治》有云：“凡自利而渴者，里有熱，屬陽(yáng)也。若自利不渴者，則為里有寒，屬陰也。”也就是說，一個(gè)“反”字是虛證和實(shí)證的鑒別要點(diǎn)：水飲內(nèi)停導(dǎo)致津液不能上乘可見口渴，影響膀胱氣化功能可見小便不利；腎陽(yáng)不足、內(nèi)生寒邪，故口不渴、小便自利。需注意的是，此小便自利指津液漏滲，具體表現(xiàn)為小便頻、清長(zhǎng)、遺尿等，是腎虛不能約制水液所致，非小便正常之意[5]。與《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》條文5中論述虛寒肺痿癥見“其人不渴，必遺尿，小便數(shù)”不謀而合。由此終可理解張仲景何謂之“病屬下焦”。正是由于“病屬下焦”，寒濕之邪沒有影響中焦脾胃，故“飲食如故”。

3 治法本于腎

腎著病用甘姜苓術(shù)湯治療，該方又名腎著湯，其藥物組成包括干姜﹑甘草﹑白術(shù)﹑茯苓，有溫陽(yáng)散寒、健脾化濕的作用。如果說六味地黃丸是三補(bǔ)三瀉，那甘姜苓術(shù)湯就是二補(bǔ)二瀉：甘草配干姜辛甘化陽(yáng)，白術(shù)配茯苓淡滲利水，而在補(bǔ)瀉當(dāng)中又以補(bǔ)為主，與前述病機(jī)特點(diǎn)一致。除此之外，由于久病不宜大補(bǔ)，故用味甘的甘草緩和諸藥；由于陰虛，故不用附子等。通過對(duì)其用藥分析可知，張仲景用甘姜苓術(shù)湯實(shí)是在治腎。

3.1 體現(xiàn)“見腎之病，知脾所傳，當(dāng)先實(shí)脾”思想

陳國(guó)權(quán)[6]根據(jù)《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》條文中“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”及文末“余臟準(zhǔn)此”，提出“見腎之病，知脾所傳，當(dāng)先實(shí)脾”之論斷：“見腎之病”，腎之病為腰冷、重、痛；“知脾所傳”，因脾虛不能運(yùn)化導(dǎo)致寒濕滯留在腰部；“當(dāng)先實(shí)脾”，用甘姜苓術(shù)湯來溫中散寒，健脾利濕。

3.2 體現(xiàn)“下病上取”的思想

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出：“脾生肉，肉生肺”“肺生皮毛，皮毛生腎”，又“腎主水，得肺氣以行降下之令，通調(diào)水道，其氣歸膀胱也。肺在上，腎在下，脾胃在中，主其升降之柄”，由此可見，肺脾腎三臟關(guān)系密切，通過治療肺脾可以達(dá)到治療腎的作用。高國(guó)建[7]根據(jù)這一理論提出，“腎著”之病雖屬下焦，但其論治實(shí)在肺脾。方中干姜與甘草相配有甘草干姜湯之意，張仲景用以治療虛寒肺痿；白術(shù)﹑茯苓二者皆為健脾化濕之要藥，兩者相配甘淡滲水，《本草綱目》認(rèn)為“淡滲之藥，皆俱上行而后下降”。通過治療上中二焦之肺脾，使肺陽(yáng)旺盛則三焦通暢，津自能攝；脾陽(yáng)充足則陰氣自消，寒濕自散；陽(yáng)溫寒散濕除，“腎著”之病自解。如《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》條文7通過貝母利氣解郁治上焦，配合苦參利濕清熱治下焦，以治療妊娠小便難。

3.2 體現(xiàn)“先后天資生”的思想

李中梓認(rèn)為“脾土主運(yùn)行，肺金主氣血，腎水主五液。凡五液所行之氣，悉屬于肺，轉(zhuǎn)輸二臟，以制水生金者，皆屬于脾?！逼⑽肝痪又兄荩瑸槲迮K六腑之海，氣血生化之源，脾氣運(yùn)健則氣血陰陽(yáng)俱榮，脾氣衰弱則機(jī)體各部俱衰。鑒于脾的重要性，張仲景論治雜病非常重視治脾，而治脾法中尤重溫陽(yáng)健脾[8]，這在《金匱要略》一書中有大量體現(xiàn)。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中虛勞病主方共有8首，其中有5首即是以甘溫調(diào)補(bǔ)脾氣為主等。然《醫(yī)宗必讀·脾為后天之本論》有云：“故善為醫(yī)者，必責(zé)其本，而本有先天后天之辨。先天之本在腎，腎應(yīng)北方之水，水為天一之源。后天之本維何……胃應(yīng)中宮之土，土為萬(wàn)物之母?！蹦I為先天之本，脾為后天之本，基于先后天可以相互資生的思想，補(bǔ)脾實(shí)又為補(bǔ)腎，溫脾實(shí)又為溫腎。甘姜苓術(shù)湯通過補(bǔ)益脾陽(yáng)，使腎陽(yáng)得以恢復(fù)、寒濕得以溫化，從而諸證得除。

3.4 體現(xiàn)“有是證用是藥”的思想

張琦等[9]根據(jù)甘姜苓術(shù)湯為溫中散寒、健脾化濕之劑，提出腎著病是單純從脾論治，實(shí)則非也。方中甘草入足厥陰、太陰、少陰經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》《日華子本草》《名醫(yī)別錄》等認(rèn)為其有補(bǔ)益五臟、通經(jīng)脈、堅(jiān)筋骨之功，對(duì)因虛感邪所致經(jīng)脈不通、筋骨肌肉不利之腰以下冷痛有奇效。干姜入肝、肺、腎經(jīng)，《藥性論》載其能“治腰腎中疼冷”。白術(shù)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其“性溫而燥，氣不香竄，味苦微甘微辛，善健脾胃，消痰水，止泄瀉，治脾虛作脹，脾濕作渴，脾弱四肢運(yùn)動(dòng)無力甚或作疼。與涼潤(rùn)藥同用，又善補(bǔ)肺；與升散藥同用，又善調(diào)肝；與鎮(zhèn)安藥同用，又善養(yǎng)心；與滋陰藥同用，又善補(bǔ)腎。為其具有土德之全，為后天資生之要藥，故能于金、木、水、火四臟，皆能有所補(bǔ)益也”。對(duì)五臟虛證皆有補(bǔ)益作用，非獨(dú)脾也，加之病人癥見“形如水狀”，故非用白術(shù)不可。本病由于腎陽(yáng)不足導(dǎo)致腎的陰寒水氣亢盛而為害(又名腎邪)，而《湯液本草》言茯苓“伐腎邪，小便多能止之，小便澀能利之，與車前子相似，雖利小便而不走氣”，故用茯苓淡滲利水。

綜上所述，由于腎著病的發(fā)病、臨床表現(xiàn)、用藥等都與腎相關(guān)，故其名為腎著病，名至實(shí)歸。

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林連美(1985-)，女，廣東江門人，講師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)學(xué)相關(guān)研究。

△通訊作者：李云海(1971-)，男，江西南昌人，副教授，醫(yī)學(xué)博士，從事雜病證治規(guī)律的基礎(chǔ)與臨床研究,Tel：027-68889094，E-mail：293309344@qq.com。

2017-03-12