陳富勇 陶 蔚 林章雅 林元相 康德智

（1深圳市第二人民醫(yī)院 腦科中心功能神經(jīng)科，深圳 518085；2首都醫(yī)科大學(xué) 宣武醫(yī)院北京功能神經(jīng)外科研究所，北京 100053；3福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福州 350005）

脊髓背根入髓區(qū)切開治療癌性神經(jīng)病理性疼痛的遠(yuǎn)期療效*

陳富勇1陶 蔚2林章雅3△林元相3康德智3

（1深圳市第二人民醫(yī)院 腦科中心功能神經(jīng)科，深圳 518085；2首都醫(yī)科大學(xué) 宣武醫(yī)院北京功能神經(jīng)外科研究所，北京 100053；3福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福州 350005）

目的：探討脊髓背根入髓區(qū)(dorsal root entry zone, DREZ)切開術(shù)治療癌性神經(jīng)病理性疼痛的遠(yuǎn)期療效及安全性。方法：收集癌性神經(jīng)病理性疼痛病人4例，其中3例為直腸癌侵犯骶神經(jīng)致會陰區(qū)神經(jīng)病理性疼痛，1例為左側(cè)乳腺癌侵犯臂叢神經(jīng)導(dǎo)致上肢神經(jīng)病理性疼痛。4例均接受患側(cè)損傷和疼痛節(jié)段脊髓背根入髓區(qū)切開術(shù)治療，顯微鏡下用雙極電凝切開病變節(jié)段脊髓背根的入髓區(qū)。隨訪2年以上，分別于術(shù)后2周、術(shù)后每半年采用視覺模擬評分 (visual analogue scale, VAS) 評估手術(shù)療效。結(jié)果：術(shù)后2周，2例疼痛消失，2例疼痛緩解＞ 75%。隨訪2年，療效滿意率逐漸下降，2例疼痛緩解＞75%，1例疼痛緩解60%，1例術(shù)后6月死亡。并發(fā)癥發(fā)生情況：同側(cè)下肢深感覺障礙3例，痛覺過敏2例，在術(shù)后6月隨訪時(shí)均有不同程度恢復(fù)。 結(jié)論：脊髓背根入髓區(qū)切開術(shù)是一種治療癌性神經(jīng)病理性疼痛的安全、有效的措施。

癌痛；神經(jīng)病理性疼痛；脊髓背根入髓區(qū)

75%的癌癥病人通常都伴有慢性疼痛[1]。癌痛的治療首先選擇世界衛(wèi)生組織推薦的“藥物三階梯”治療，但是仍有部分病人頑固性疼痛對藥物治療無效，可通過不同的介入或手術(shù)治療緩解疼痛。對于癌性神經(jīng)病理性疼痛 (tumor-associated neuropathic pain, TaNP)，可采用脊髓背根入髓區(qū)切開術(shù) (dorsal root entry zonotomy, DREZotomy 治療，手術(shù)通過切開疼痛和損傷節(jié)段的脊髓背根入髓區(qū) (dorsal root entry zone, DREZ)達(dá)到緩解疼痛的目的。2013年1月至2013年12月，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和深圳市第二人民醫(yī)院共收治TaNP病人4例，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料，報(bào)道如下。

方 法

1. 一般資料

4例TaNP病人中，男性2例，女性2例，年齡分別為62、62、55和49歲，病程分別為8月、1年、3月和2年；直腸癌3例，乳腺癌1例；患肢完全癱瘓1例，不完全癱瘓3例。疼痛部位、性質(zhì)及術(shù)前用藥情況，見表1。入院前，除1例直腸癌病人余3例均接受過正規(guī)的放化療。4例均行頸椎和腰骶椎MRI檢查，均見相應(yīng)脊髓節(jié)段腫瘤侵犯（見圖1）。4例均在術(shù)前采用視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）進(jìn)行客觀定量評估，顯示VAS為8.0±0.82分。

2.方法

（1）手術(shù)方法

4例均接受DREZotomy，采用氣管插管吸入麻醉，俯臥位。常規(guī)碘酒、酒精消毒鋪巾，根據(jù)疼痛范圍分別選擇頸后正中或胸腰后正中入路，在選定切開的節(jié)段行全椎板切除，徹底止血。顯微鏡下縱行切開硬脊膜，顯露脊髓的后外側(cè)面。術(shù)中在高倍顯微鏡下，根據(jù)萎縮神經(jīng)根（損傷的神經(jīng)根表現(xiàn)為萎縮、顏色晦暗、無光澤）的范圍確定需要行DREZotomy切開的范圍（見圖2）。在脊神經(jīng)背根根支進(jìn)入脊髓后外側(cè)溝入口的腹外側(cè)縱向切開軟脊膜，用顯微剝離子沿DREZ區(qū)鈍性分離，直達(dá)后角，可通過其顏色在顯微鏡下變?yōu)樽鼗疑右员鎰e。用顯微雙極電凝低功率燒灼，擴(kuò)大毀損范圍，一般深約3 mm（見圖3）。脊髓后外側(cè)動(dòng)脈走行于后外側(cè)溝中，其直徑為0.1～0.5 mm，該動(dòng)脈由后根動(dòng)脈發(fā)出，應(yīng)從后外側(cè)溝游離出來并加以保護(hù)。

（2）療效評價(jià)

術(shù)后2周對病人進(jìn)行VAS評分，記錄病人鎮(zhèn)痛藥物的服用量以及出現(xiàn)的并發(fā)癥。隨訪時(shí)間2年，每6個(gè)月通過門診和電話進(jìn)行隨訪，再次對病人進(jìn)行VAS評估，并記錄鎮(zhèn)痛劑的服用量（見表2）。

術(shù)后疼痛的改善率100% “完全消失”；術(shù)后疼痛的改善率75%～99%為“明顯減輕”；術(shù)后疼痛的改善率50%～74%為“減輕”，而術(shù)后疼痛的改善率＜ 50%為“療效差”。其中術(shù)后疼痛的改善率≥50%為“療效滿意”。

結(jié) 果

1. 手術(shù)療效

術(shù)后2周，4例均為療效滿意，其中，2例原有疼痛節(jié)段疼痛完全消失，VAS為0分；2例疼痛明顯減輕，VAS為1～2分。4例鎮(zhèn)痛劑的服用量均維持在術(shù)前水平，并于術(shù)后1月開始緩慢減量。長期隨訪結(jié)果顯示，病人止痛療效有所下降，在隨訪2年時(shí)，仍有2例病人術(shù)后疼痛改善率 ＞ 75%，1例病人術(shù)后疼痛改善率 ＞ 50%，見表2。術(shù)后早期2例疼痛完全消失，VAS 0分，術(shù)后3個(gè)月完全停用鎮(zhèn)痛劑；2例疼痛明顯減輕，VAS 1～2分，鎮(zhèn)痛劑服用量明顯下降。

2. 術(shù)后并發(fā)癥

4例淺感覺減退或缺失區(qū)域均向上或向下擴(kuò)大1～2個(gè)皮節(jié)，與手術(shù)毀損的DREZ節(jié)段相對應(yīng)。其中，2例出現(xiàn)一過性痛覺過敏，位于手術(shù)毀損節(jié)段的上1～2個(gè)皮節(jié)，均于術(shù)后1月左右消失；3例出現(xiàn)術(shù)后同側(cè)下肢深感覺障礙和淺感覺減退或消失，深感覺障礙表現(xiàn)為行走時(shí)如踩棉花感，2例于術(shù)后1月內(nèi)恢復(fù)，1例于術(shù)后3月恢復(fù)。4例均未出現(xiàn)術(shù)前肢體無力加重，無切口感染、愈合不良及腦脊液漏等其他并發(fā)癥。

討 論

1.癌痛的病因和病理生理機(jī)制

圖1 病人1的磁共振T2成像示直腸癌侵犯骶椎及馬尾神經(jīng)Fig.1 T2-MRI of Patient 1 shows colorectal cancer invasion to sacral and cauda equina

癌痛的原因有腫瘤直接侵犯、神經(jīng)浸潤以及腫瘤治療引起的相關(guān)損傷（如放化療損傷、胸部手術(shù)導(dǎo)致肋間神經(jīng)損傷等）[2]。癌痛根據(jù)不同的疼痛病理生理機(jī)制可分為：感受傷害性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛和混合性疼痛。常見的癌性神經(jīng)病理性疼痛有乳腺癌侵犯臂叢神經(jīng)損傷所致的臂叢神經(jīng)損傷后疼痛，即Pancoast綜合征；肺癌術(shù)后的肋間神經(jīng)痛；直腸癌侵犯馬尾神經(jīng)所致的馬尾神經(jīng)損傷后疼痛。本組3例病人為直腸癌侵犯馬尾神經(jīng)所致，1例病人為乳腺癌侵犯臂叢神經(jīng)損傷所致，神經(jīng)損傷可為完全性，也可為不完全性損傷。

圖2 術(shù)中見萎縮的損傷神經(jīng)根Fig.2 Intraoperative photo shows atrophy nerve root

圖3 切開的脊髓背根入髓區(qū)Fig.3 Incised Dorsal Root Entry Zone (DREZ)

表1 4例癌性神經(jīng)病理性疼痛病人的臨床資料Table 1 The clinical data of 4 patients with tumor-associated neuropathic pain

表2 病例短期和長期隨訪的疼痛VAS評分Table 2 Short-term and long-term follow-up of VAS in patients with tumor-associated neuropathic pain

2.癌痛的治療選擇

對于藥物治療無效的難治性的癌痛病人，作為癌痛治療的“第四階梯”神經(jīng)外科手術(shù)有著廣闊的空間[3]。神經(jīng)外科治療癌痛的手術(shù)方式有以下幾種：脊髓背根入髓區(qū)切開術(shù)(dREZotomy)，脊髓后正中點(diǎn)狀切開術(shù)(punctate midline myelotomy, PMM)[4]，鞘內(nèi)嗎啡泵置入術(shù)(intrathecal morphine pump, IMP)[5]和脊髓電刺激術(shù)(spinal cord stimulation, SCS)[6]。對于感受傷害性疼痛，IMP是一種有效的治療方法；對于下腹部或盆腔的癌性內(nèi)臟痛，PMM可以作為治療的一種考慮。而對于TaNP，SCS和DREZotomy手術(shù)都可以作為治療的選擇，但應(yīng)嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證。對于腫瘤侵犯神經(jīng)或放化療造成神經(jīng)的完全性損傷，損傷節(jié)段感覺缺失或運(yùn)動(dòng)功能完全喪失的病人來說，SCS治療往往是無效的，此時(shí)DREZotomy將更為適合。對于神經(jīng)不完全性損傷，保留部分感覺和運(yùn)動(dòng)功能的病人來說，從保護(hù)病人的神經(jīng)功能考慮，SCS將是更好的治療選擇。

3. DREZotomy的原理

DREZotomy治療TaNP國內(nèi)外學(xué)者已有相關(guān)的研究報(bào)道[7～9]。DREZotomy術(shù)中，對于DREZ的毀損范圍包括背根分支周圍部分小的傷害性纖維、背外側(cè)束興奮性的內(nèi)側(cè)部分以及后角最外層(Rexed的I～V層)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，DREZotomy的原理是永久性破壞了傷害性傳入通路的二級神經(jīng)元，從而使疼痛緩解。但是，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)病理性疼痛除了是對傷害性刺激傳入的反應(yīng)外，還與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)元自發(fā)放電有關(guān)，在一些神經(jīng)病理性疼痛病人中，脊髓后角電生理活動(dòng)異常活躍[9]。DREZotomy可同時(shí)消除脊髓后角的異常電生理活動(dòng)并且緩解疼痛[10,11]。

4. DREZotomy療效

本研究4例TaNP病人中，術(shù)后早期疼痛完全消失2例，4例療效均滿意；2年長期隨訪中，仍有2例疼痛緩解75%以上，與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致[11～13]。由此證明，成功的DREZotomy可使大部分病人達(dá)到良好止痛。對于疼痛的性質(zhì)對手術(shù)效果的影響，Sindou等的研究顯示，DREZ切開術(shù)對有陣發(fā)性疼痛的病人療效較好(92%)，而對于只有持續(xù)性疼痛的病人療效較差(63%)[12]。本組4例均表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，術(shù)后陣發(fā)性疼痛均完全消失。DREZ似乎對陣發(fā)性疼痛效果更好，但持續(xù)性疼痛的存在并不是手術(shù)的禁忌證，這一點(diǎn)在術(shù)前選擇適應(yīng)證時(shí)至關(guān)重要。

5. DREZotomy的術(shù)后并發(fā)癥

文獻(xiàn)報(bào)道，DREZotomy的手術(shù)并發(fā)癥主要有患肢淺感覺減退或缺失范圍擴(kuò)大、同側(cè)下肢的深感覺和淺感覺障礙以及肌力下降、新出現(xiàn)的痛覺過敏、腦脊液漏等[11,13,14]。本研究的4例病人也出現(xiàn)不同程度的上述并發(fā)癥。在大多數(shù)情況下，這種損傷是由于術(shù)后早期水腫波及所致，而未必是完全性地不可逆性損傷。從本研究長期隨訪結(jié)果看出，大多數(shù)出現(xiàn)這類并發(fā)癥的病人在隨訪過程中都有不同程度地恢復(fù)。術(shù)后早期給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療可以有效緩解脊髓水腫。另外，術(shù)中對脊髓微小血管的損傷，可能也是導(dǎo)致長束損傷的原因之一，所以術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)脊髓后外側(cè)動(dòng)脈。本研究中2例病人出現(xiàn)毀損節(jié)段上1～2個(gè)皮節(jié)的痛覺過敏，這可能與DREZotomy毀損后角后造成新的傳入阻滯性疼痛有關(guān)。此類病人在術(shù)后早期應(yīng)用非甾體抗炎藥后，痛覺過敏一般在術(shù)后1～3月內(nèi)通常會消失。

綜上所述，DREZotomy是一種安全、有效的治療TaNP的方法，成功的手術(shù)可以使大部分病人達(dá)到良好止痛。

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LONG-TERM EFFICACY OF DORSAL ROOT ENTRY ZONOTOMY FOR TUMORASSOCIATED NEUROPATHIC PAIN*

CHEN Fu-Yong1, TAO Wei2, LIN Zhang-Ya3Δ, LIN Yuan-Xiang3, KANG De-Zhi3
(1Department of Functional Neuro of Brain Center, Shenzhen Second People's Hospital, Shenzhen 518085, China;2Beijing Institute of Functional Neurosurgery, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China;3Department of Neurosurgery, The First Af fi liated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China)

Objective: To analyze the long-term ef fi cacy and safety of dorsal root entry zonotomy (DREZotomy)in patients with tumor-associated neuropathic pain. Methods: Four patients with tumor-associated neuropathic pain (3 with colorectal cancer, 1 with breast cancer) were treated by DREZotomy. Microsurgical lesion was made with bipolar forceps along the DREZ. The patients were assessed by visual analogue scale (VAS) at 2 weeks, 6 months, 12 months, 18 months and 24 months after the surgery. Results: The greatest pain relief was reported at 2 weeks after the DREZ procedure. Two patients had 100% pain relief and two patients had more than 75% pain relief. Over 2-year follow-up, the rate of satisfaction was slightly decreased. Two patients had more than 75% pain relief and one patient had 60% pain relief, with one patient died at the 6 months after surgery because of colorectal cancer. The major complications included dysfunction of deep sensory over the ipsilateral lower extremity (n= 3)and hyperalgesia (n= 2). These complications were usually improved within 6 months after surgery. Conclusion:Microsurgical lesions in the dorsal root entry zone could be used for pain relief in patients with tumor-associated neuropathic pain. It is an effective and safe measure.

Cancer pain; Neuropathic pain; Dorsal root entry zone

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.005

深圳市科創(chuàng)委基礎(chǔ)研究（學(xué)科布局）項(xiàng)目（JCYJ20160428164548896）

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