劉世專

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合血液灌流在ICU膿毒血癥患者中的效果。方法：選取2015年2月-2017年2月在本院ICU進(jìn)行治療的88例膿毒血癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組44例，對(duì)照組采用抗感染、液體復(fù)蘇、糾正酸中毒、營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣等聯(lián)合血液灌流治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療，治療3 d后比較兩組序貫（膿毒癥相關(guān)）器官衰竭評(píng)分（SOFA）、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[（心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）]、呼吸相關(guān)指標(biāo)[（呼吸頻率（RR）和氧飽和度（SaO2）]、凝血系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)[（血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）]、代謝相關(guān)指標(biāo)[（血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）和乳酸（Lac）]和死亡率等指標(biāo)間的差異。結(jié)果：試驗(yàn)組和對(duì)照組的SOFA評(píng)分分別為（1.43±0.61）分和（2.14±0.73）分，死亡率分別為4.55%（2/44） 和18.18%（8/44），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組HR、RR、Cr、BUN和Lac水平以及死亡率均高于試驗(yàn)組，對(duì)照組PT、APTT均較試驗(yàn)組明顯延長(zhǎng)；試驗(yàn)組MAP、SaO2和PLT均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合血液灌流治療膿毒血癥患者，可以顯著改善循環(huán)和呼吸功能，防止凝血功能紊亂，糾正代謝異常，明顯降低死亡率，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 膿毒血癥； 連續(xù)性腎臟替代治療； 血液灌流； 感染性休克

【Abstract】 Objective：To investigate the curative effect of continuous renal replacement therapy（CRRT） combined with hemoperfusion for sepsis patients in ICU.Method：From February 2015 to February 2017，88 sepsis patients in our ICU were divided into the control group and the experimental group according to the random number table method，44 patients in each group.The patients in the control group were treated by conventional anti-infective therapy，fluid resuscitation， nutritional support，mechanical ventilation and hemoperfusion，the patients in the experimental group were treated by CRRT on the base of control group.The sequential（sepsis-related）organ failure assessment score，hemodynamic index（HR and MAP），respiratory index（RR and SaO2），coagulation index（PLT， PT and APTT），metabolic index （Cr， BUN and Lac） and mortality rate of two groups were comparatively analyzed.Result：SOFA score of the experimental group and the control group were （1.43±0.61） and （2.14±0.73） respectively，the mortality rate of the experimental group and the control group were were 18.18%（8/44） and 4.55%（2/44） respectively.HR， RR，Cr，BUN and Lac of the experimental group was lower than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.PT，APTT，MAP and SaO2 and PLT of the experimental group were better than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：CRRT combined with hemoperfusion in sepsis can improve respiratory and circulatory function，prevent coagulation disorders，correct metabolic abnormalities，and significantly reduced the mortality，which worthy of promoting.

【Key words】 Sepsis； Continuous renal replacement therapy； Hemoperfusion； Septic shock

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.011

膿毒血癥（sepsis）是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）常見的感染相關(guān)性危重疾病，具有極高的病死率（30%～60%）[1]。傳統(tǒng)膿毒血癥定義是嚴(yán)重感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），當(dāng)出現(xiàn)多器官功能障礙時(shí)（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）稱為嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis），出現(xiàn)循環(huán)衰竭，發(fā)生休克時(shí)稱為膿毒性休克（septic shock）。2016年的《第三版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識(shí)》（簡(jiǎn)稱膿毒癥3.0）將膿毒血癥的定義統(tǒng)稱為宿主對(duì)感染的特異性反應(yīng)導(dǎo)致的威脅生命的器官功能障礙，認(rèn)為發(fā)生SIRS、MODS和休克是膿毒血癥相同疾病的不同癥狀表現(xiàn)[2]。盡管目前對(duì)膿毒血癥的發(fā)病機(jī)制和病理過程有了新的認(rèn)識(shí)，但對(duì)于膿毒血癥的治療效果尚無重大進(jìn)展，現(xiàn)有治療原則是以抗感染、液體復(fù)蘇、糾正酸中毒、營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣和血液灌流治療等為基礎(chǔ)的綜合治療[3]。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域急性腎損傷、嚴(yán)重代謝紊亂等急重癥的常用治療方式，CRRT在膿毒血癥中的應(yīng)用效果還存在一定的爭(zhēng)議，為探究應(yīng)用CRRT聯(lián)合血液灌流在ICU膿毒血癥患者中的效果，特做一隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月-2017年2月在本院ICU進(jìn)行治療的88例膿毒血癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組44例。其中對(duì)照組平均年齡（56.4±12.7）歲，男24例，女20例；試驗(yàn)組平均年齡（55.3±13.1）歲，男21例，女23例。所有患者均符合中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審議通過，并由患者家屬簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組參考拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)（Surviving Sepsis Campaign，SSC）2016版國際指南[5]，采用抗感染、液體復(fù)蘇、糾正酸中毒、營(yíng)養(yǎng)支持、必要時(shí)機(jī)械通氣和應(yīng)用血管活性藥物等聯(lián)合血液灌流（HA130一次性灌流器，健帆生物科技，采用靜脈-靜脈血液濾過模式，血泵設(shè)置流速200 mL/min，每次2～3 h，1次/d）治療。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療。CRRT治療：采用德國貝朗Diapact CRRT機(jī)及其配套管路，彩超引導(dǎo)下股靜脈穿刺，使用直徑14 F、長(zhǎng)度35 cm雙腔導(dǎo)管。連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）模式，HA130一次性灌流器串聯(lián)于CRRT透析器之前，治療前5000 IU/L的肝素生理鹽水對(duì)管路以及濾器預(yù)沖洗。設(shè)置血泵流速為200 mL/min，采用碳酸氫鹽配方，標(biāo)準(zhǔn)容量血液濾過（1L/h），根據(jù)患者輸入液體量及尿量設(shè)置超濾量，連續(xù)治療72 h[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組序貫（膿毒癥相關(guān)）器官衰竭評(píng)分（Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment，SOFA）、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[（心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）]、呼吸相關(guān)指標(biāo)[（呼吸頻率（RR）和氧飽和度（SaO2）]、凝血系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)[（血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）]、代謝相關(guān)指標(biāo)[（血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）和乳酸（Lac）]和死亡率等指標(biāo)間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SOFA評(píng)分與死亡率比較 試驗(yàn)組治療后SOFA評(píng)分和死亡率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組間血流動(dòng)力學(xué)、呼吸、凝血系統(tǒng)和代謝相關(guān)指標(biāo)比較 治療后對(duì)照組HR、RR、Cr、BUN和Lac水平均高于試驗(yàn)組，對(duì)照組PT、APTT均長(zhǎng)于試驗(yàn)組，試驗(yàn)組MAP、SaO2和PLT均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

膿毒血癥作為嚴(yán)重感染引起的一系列嚴(yán)重的各系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)，對(duì)全身組織器官均有巨大的損傷，常引起MODS和休克，具有極高的死亡率；研究顯示，當(dāng)SOFA≥2時(shí)，住院死亡率超過10%，且評(píng)分越高死亡率越高[7]。目前，治療膿毒血癥主要以對(duì)癥治療和針對(duì)性抗感染治療為主，有效的液體復(fù)蘇積極的糾正酸中毒、給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持、必要時(shí)機(jī)械通氣和應(yīng)用血管活性藥物是常用的對(duì)癥治療措施[8]。盡管膿毒血癥治療研究已取得了大量進(jìn)展，但膿毒血癥的死亡率和ICU留住時(shí)間仍然居高不下。

雖然針對(duì)膿毒癥3.0新的膿毒血癥定義和快速診斷標(biāo)準(zhǔn)（qSOFA）還有較大的爭(zhēng)議，但多項(xiàng)研究均認(rèn)為SFOA評(píng)分的診斷敏感性高于SIRS標(biāo)準(zhǔn)，在預(yù)測(cè)患者死亡率上更具有優(yōu)勢(shì)[9]。本文結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組的SOFA評(píng)分分別為（1.43±0.61）分和（2.14±0.73）分，兩組死亡率分別為4.55%（2/44）和18.18%（8/44）。兩組治療后SOFA均低于治療前，其中試驗(yàn)組治療后的SOFA評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組平均SOFA評(píng)分大于2，且其死亡率也高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），既可以反映出聯(lián)合CRRT后的療效得到了提高，也可以證實(shí)SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)死亡率的作用。

呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙是膿毒血癥進(jìn)展的重要標(biāo)志[10]。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者的呼吸循環(huán)相關(guān)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后上述指標(biāo)均取得了顯著改善，而試驗(yàn)組的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，得益于呼吸循環(huán)相關(guān)指標(biāo)的明顯改善，試驗(yàn)組兒茶酚胺類藥物的用量較少，呼吸機(jī)上機(jī)時(shí)間也較短，不僅減少了藥物交感過度興奮等不良反應(yīng)，也可以減輕患者長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣所經(jīng)歷的痛苦。凝血系統(tǒng)功能紊亂是膿毒血癥病情惡化的表現(xiàn)之一[11-12]，彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）不僅影響組織細(xì)胞的代謝，還會(huì)加重全身休克癥狀[13]。治療后，試驗(yàn)組PLT數(shù)量較對(duì)照組增加，而PT和APTT縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示病情轉(zhuǎn)歸減少了對(duì)血小板的消耗。

腎臟是膿毒血癥損傷最為嚴(yán)重的臟器之一[14]，大量代謝廢物和組織缺血缺氧產(chǎn)生的乳酸堆積不僅引起心肌和腦細(xì)胞的損傷，還影響血管活性藥物、抗感染藥物的療效[15]；組織細(xì)胞壞死產(chǎn)生的大分子物質(zhì)可以在腎小球沉積，造成腎臟的嚴(yán)重?fù)p害，影響患者的預(yù)后[16]。血液凈化治療（blood purification）是清除代謝廢物，糾治體內(nèi)酸堿失衡的重要措施。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在治療后Cr、BUN和Lac水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），顯示出較高的清除效果。崔瑩等[17]研究顯示，與其他類型的血液凈化方式相比，CRRT在治療膿毒血癥時(shí)的死亡率更低。endprint

此外，膿毒血癥患者的免疫系統(tǒng)功能受到嚴(yán)重干擾，在有效抗感染的同時(shí)，促進(jìn)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能的恢復(fù)可以減少抗生素藥物的用量，避免長(zhǎng)時(shí)間用藥造成耐藥和白細(xì)胞降低。湯魯明等[18]研究證實(shí)，在進(jìn)行CRRT治療后，膿毒血癥患者外周血中的T淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)和活性明顯增高，機(jī)體的細(xì)胞免疫等到一定程度的恢復(fù)。膿毒血癥患者體內(nèi)較高水平的白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-10和腫瘤壞死因子-α都是參與SIRS的重要炎癥因子[19]。研究顯示，CRRT可以有效清除上述炎癥因子水平，改善細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)Th1/Th2比例再平衡，糾正膿毒血癥患者免疫系統(tǒng)紊亂[20]。

綜上所述，應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合血液灌流治療膿毒血癥患者，可以顯著改善循環(huán)和呼吸功能，防止凝血功能紊亂，糾正代謝異常，明顯降低死亡率，值得推廣。

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