廖銳

【摘要】 目的：探討手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的選擇對(duì)角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障效果及并發(fā)癥的影響。方法：回顧性分析2014年1月-2016年6月本院收治的88例角膜穿通傷伴合并外傷性白內(nèi)障患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的不同分為A組（n=43）和B組（n=45），A組給予角膜裂傷縫合+白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)，B組給予角膜裂傷縫合+1周后行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)+人工晶體植入術(shù)，比較兩組患者術(shù)中后囊破裂口擴(kuò)大及沉核等術(shù)中并發(fā)癥情況，并比較術(shù)前術(shù)后的眼壓、視力變化及前房深度情況，以及兩組患者術(shù)后角膜水腫、虹膜炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率情況。結(jié)果：A組術(shù)中后囊破口≥2/3象限者明顯多于B組（P<0.05）；A組術(shù)中出現(xiàn)沉核明顯高于B組（P<0.05）；兩組術(shù)前眼壓相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組術(shù)后眼壓與A組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后傷眼視力≥0.6所占比例均明顯上升，傷眼視力≤0.3的比例均明顯下降（P<0.05），B組傷眼視力≥0.6所占比例明顯優(yōu)于A組（P<0.05）；A組囊袋內(nèi)植入28例，睫狀溝內(nèi)10例，人工晶體懸吊6例；B組囊袋內(nèi)植入42例，睫狀溝內(nèi)3例，人工晶體懸吊0例，B組人工晶體植入情況均明顯優(yōu)于A組（P<0.05）；B組術(shù)后前房深度較A組明顯增加（P<0.05）；A組術(shù)后角膜水腫、虹膜炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率分別為16.27%、58.13%，均明顯高于B組的6.67%、22.22%（P<0.05）。結(jié)論：角膜穿通傷伴合并外傷性白內(nèi)障患者行1周后行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)+人工晶體植入術(shù)可有效恢復(fù)患者的視力，改善眼壓，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，安全性高。

【關(guān)鍵詞】 手術(shù)時(shí)機(jī)； 方式； 角膜穿通傷； 外傷性白內(nèi)障； 并發(fā)癥

【Abstract】 Objective：To discuss the effect and complications of the timing and mode of operation for penetrating corneal injury combined with traumatic cataract.Method：The clinical data of 88 cases of penetrating corneal injury combined with traumatic cataract in our hospital from January 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed.According to the operation time and the different way they were divided into A group（n=43） and B group（n=45）.A group was treated with suture of corneal laceration+cataract extraction and intraocular lens implantation.B group was treated with suture of corneal laceration +phacoemulsification after 1 week+intraocular lens implantation.The postoperative complications of two groups were compared.The changes of intraocular pressure，visual acuity and anterior chamber depth were compared.And corneal edema，iritis，posterior capsule opacification and the incidence of the situation of two groups were compared.Result：Patients in A group after capsule rupture than 2/3 quadrant were significantly more than those in B group（P<0.05）.In A group，the patients with nucleus involvement were significantly higher than those in B group（P<0.05）.There was no significant difference between two groups in preoperative IOP（P>0.05），there was no significant difference in IOP between B group and A group（P>0.05）.Two groups of postoperative visual acuity of 0.6 eyes were significantly increased in the proportion，the proportion of the injured eye eyesight was less than or equal to 0.3 were significantly decreased（P<0.05）.The proportion injury eyes visual acuity 0.6 patients of B group was higher than that of A group（P<0.05）.A group was implanted in 28 cases，ciliary sulcus in 10 cases，intraocular lens suspension in 6 cases.B group was implanted in 42 cases，ciliary sulcus in 3 cases，intraocular lens suspension in 0 case，B group intraocular lens implantation were significantly better than those of A group（P<0.05）.The anterior chamber depth in B group was significantly higher than that in A group（P<0.05）.The incidence of complications of corneal edema and iris inflammation in A group were 16.27% and 58.13% respectively，which were significantly higher than 6.67% and 22.22% in B group（P<0.05）.Conclusion：Patients with penetrating corneal injury combined with traumatic cataract treated 1 week after phacoemulsification and intraocular lens implantation could effectively restore the patient's vision， it was improved the intraocular pressure，and reduced intraoperative and postoperative complications and high safety.endprint

【Key words】 Timing ； Mode； Penetrating corneal injury； Traumatic cataract； Complication

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.033

角膜穿通傷是一種角膜受到損傷的常見眼外傷，可能使患者的眼功能及眼部結(jié)構(gòu)受到損害，晶狀體損傷是角膜穿通傷最為常見的并發(fā)癥，會(huì)引發(fā)外傷性白內(nèi)障，影響患者預(yù)后[1]。及時(shí)有效的治療對(duì)角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障患者十分重要，一旦治療不當(dāng)將嚴(yán)重影響患者眼部功能的恢復(fù)[2]。相關(guān)研究表明，患者眼部功能的預(yù)后情況與不同手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式密切相關(guān)[3-4]。本文主要探討了手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的選擇對(duì)角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障效果及并發(fā)癥的影響，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月-2016年6月本院收治的88例角膜穿通傷伴合并外傷性白內(nèi)障患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的不同分為A組（n=43）和B組（n=45）。術(shù)前全部患者均行眼部常規(guī)檢查及CT檢查，排除眼內(nèi)異物，且均為單眼外傷。A組，右眼23例，左眼20例；男25例，女18例；年齡24～55歲，平均（38.24±2.15）歲；致傷原因：利器傷20例，爆炸傷8例，異物擊傷15例；入院時(shí)間傷后1 h～3 d，平均（2.15±0.18）d；傷口情況：角膜創(chuàng)口≤5 mm 30例，6～10 mm 8例，>10 mm 5例。B組，右眼25例，左眼20例；男26例，女19例；年齡23～54歲，平均（38.18±2.14）歲；致傷原因：利器傷23例，爆炸傷7例，異物擊傷15例；入院時(shí)間傷后1 h～3 d，平均（2.12±0.15）d；傷口情況：角膜創(chuàng)口≤5 mm 32例，6～10 mm 9例，>10 mm 4例。兩組患者性別、年齡以及病情等基本資料相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 A組給予角膜裂傷縫合+白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)，B組給予給予角膜裂傷縫合+1周后行白內(nèi)障超乳+人工晶體植入術(shù)，所有患者均采用表面麻醉聯(lián)合球后神經(jīng)阻滯麻醉。A組：使用生理鹽水清洗干凈傷眼的局部皮膚，再用聚維酮碘進(jìn)行消毒，鋪無菌巾，對(duì)球后、球周進(jìn)行麻醉，使用開瞼器將眼球暴露，并使用林格氏液沖洗結(jié)膜囊，后用稀釋妥布霉素注射液對(duì)角膜傷口進(jìn)行沖洗，回納脫出的虹膜，前房注入透明質(zhì)酸鈉恢復(fù)前房深度，用不可吸收10-0線對(duì)角膜傷口進(jìn)行間斷縫合，檢查水密性，于顳側(cè)角膜緣處作透明角膜切口約3.2 mm，必要時(shí)擴(kuò)大切口，撕囊并囊膜剪分解張力，雙腔管吸除混濁晶體皮質(zhì)，根據(jù)后囊破損范圍的大小和前囊膜情況，將人工晶狀體囊袋內(nèi)植入或置于睫狀溝內(nèi)，或人工晶體懸吊，應(yīng)用前部玻璃體切割術(shù)處理術(shù)中玻璃體溢出及下沉核者，術(shù)畢結(jié)膜下注射妥布霉素注射液0.5 mL+地塞米松0.3 mL，術(shù)后全身5 mg地塞米松靜滴，1次/d，治療3 d，局部滴用典必舒滴眼液及眼膏，重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液，嚴(yán)重葡萄膜炎癥反應(yīng)者給予散瞳劑，需密切注意患者術(shù)后角膜傷口、炎癥反應(yīng)、玻璃體、眼壓及視網(wǎng)膜等情況。B組：角膜裂傷縫合方法與A組相同，術(shù)畢結(jié)膜下注射妥布霉素注射液0.5 mL+地塞米松0.3 mL，并涂用典必舒眼膏，將術(shù)眼包扎，術(shù)后第2天開放點(diǎn)眼，密切觀察病情變化，并對(duì)癥治療。于角膜裂傷縫合后1周根據(jù)患者的炎癥反應(yīng)及晶狀體損害程度情況進(jìn)行白內(nèi)障超乳+人工晶體植入術(shù)，于顳側(cè)角膜緣處作透明角膜切口約3.0 mm，將透明質(zhì)酸鈉注入前房，撕囊并囊膜剪分解張力，行白內(nèi)障超聲乳化，根據(jù)后囊破損及纖維化情況，將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)或置于睫狀溝內(nèi)，應(yīng)用前部玻璃體切割術(shù)處理術(shù)中玻璃體溢出及下沉核者，術(shù)畢及術(shù)后的處理與A組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中后囊破裂口擴(kuò)大及出現(xiàn)沉核等術(shù)中并發(fā)癥情況，并比較術(shù)前術(shù)后的眼壓、視力變化及前房深度情況，比較兩組患者術(shù)后角膜水腫、虹膜炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中后囊破裂口擴(kuò)大及沉核情況比較 A組術(shù)中后囊破口≥2/3象限者、出現(xiàn)沉核患者均明顯多于B組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后眼壓、視力比較 兩組術(shù)前眼壓相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組術(shù)后眼壓與A組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后傷眼視力≥0.6所占比例均明顯上升，傷眼視力≤0.3的比例均明顯下降（P<0.05），B組傷眼視力≥0.6所占比例明顯優(yōu)于A組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者人工晶體植入情況比較 A組囊袋內(nèi)植入、睫狀溝內(nèi)、人工晶體懸吊與B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 B組術(shù)后前房深度較A組明顯增加（P<0.05），A組術(shù)后角膜水腫、虹膜炎癥反應(yīng)發(fā)生率均明顯高于B組（P<0.05），見表4。

3 討論

白內(nèi)障是晶狀體呈現(xiàn)混濁的一種疾病，當(dāng)晶狀體混濁較輕時(shí)對(duì)視力影響不明顯而時(shí)常被忽略[5]。眼球穿通傷直接損害晶狀體，改變了房水的理化性質(zhì)，使晶狀體代謝受到影響，引起皮質(zhì)混濁，晶狀體囊膜的破口如果是小而淺，則傷后破口閉合較快，僅造成局限性混濁，若破口大且深，則傷后破口閉合較慢，導(dǎo)致晶狀體完全性混濁，如皮質(zhì)由囊膜破口向前房突入，便會(huì)繼發(fā)青光眼、葡萄膜炎等，甚至引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括視網(wǎng)膜脫離及脈絡(luò)膜脫離等，降低患者視覺質(zhì)量，對(duì)患者生活造成不利的影響[6-7]。當(dāng)前，選擇何種手術(shù)方法及時(shí)機(jī)治療角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障患者在臨床上仍存在爭(zhēng)議[8-9]。endprint

本研究主要探討了手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的選擇對(duì)角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障效果及并發(fā)癥的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組術(shù)中后囊破口≥2/3象限者及出現(xiàn)沉核者明顯多于B組，兩組患者術(shù)前術(shù)后眼壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組傷眼視力≥0.6所占比例明顯優(yōu)于A組，B組人工晶體植入情況明顯優(yōu)于A組，B組術(shù)后前房深度較A組前房深度明顯增加，且并發(fā)癥角膜水腫、虹膜炎癥反應(yīng)等發(fā)生率較A組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)于皮質(zhì)已從晶狀體破裂口突入前房的患者，如果單純給予降眼壓藥、糖皮質(zhì)激素及非甾體抗炎等藥物治療，往往不能對(duì)白內(nèi)障疾病發(fā)展起到有效的逆轉(zhuǎn)或阻止作用，無法明顯改善白內(nèi)障所致的視力降低[10-12]。相關(guān)報(bào)道指出，手術(shù)治療能對(duì)患者的視力有一定程度的改善，因手術(shù)治療可將外傷性白內(nèi)障已混濁的屈光介質(zhì)直接解除，此外手術(shù)治療可建立通道，使房水引流保持暢通，從而降低眼壓，改善視力[13-14]。近年來，隨著顯微手術(shù)器械的不斷改進(jìn)及眼科手術(shù)的不斷發(fā)展，使白內(nèi)障超聲手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床上[15]。角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障患者的晶狀體隨著時(shí)間的推移會(huì)發(fā)生鈣化或纖維增生，及時(shí)實(shí)施手術(shù)可避免晶狀體鈣化或纖維增生問題，可及時(shí)處理粘連的虹膜，但易引發(fā)角膜水腫、虹膜炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥問題[16-17]。白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)術(shù)中后囊破裂核下沉的幾率較大，玻璃體溢出需做前段玻切及人工晶體懸吊，對(duì)眼組織的損傷較大，術(shù)后視力預(yù)后差[18]。外傷1周后行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植人手術(shù)，可使上述問題發(fā)生明顯減少，這是由于處理角膜傷口后，局部用藥控制了眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，后囊破裂口的纖維化增加了后囊的穩(wěn)定性，實(shí)施手術(shù)時(shí)可減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。

綜上所述，角膜穿通傷伴合并外傷性白內(nèi)障患者1周后行白內(nèi)障超乳+人工晶體植入術(shù)可有效恢復(fù)患者的視力，改善眼壓，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，安全性高。

參考文獻(xiàn)

[1]王雙連，王麗麗，翟剛，等.兒童角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障的臨床治療[J].中國(guó)婦幼保健，2012，27（36）：5931-5932.

[2]蔣能，蔣偉鵬，盧珊珊，等.手術(shù)治療角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障68例的療效及預(yù)后[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（5）：790-791.

[3]余曉銳.角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的探討[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2011，21（2）：117-119.

[4]付立紅.角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障的手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式選擇[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（22）：51-52.

[5]關(guān)紅霞.白內(nèi)障超乳術(shù)中后囊破裂并發(fā)癥的防治研究[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（15）：174.

[6]朱俊東，李植源，謝麗蓮，等.角膜穿孔傷外傷性白內(nèi)障Ranyer人工晶狀體植入術(shù)[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2013，35（4）：243-246.

[7]王雙連.一期前玻璃體切割術(shù)治療角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障的并發(fā)癥觀察[J].河北醫(yī)藥，2013，35（5）：669-670.

[8]王峰.兒童外傷性白內(nèi)障最佳手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2013，35（6）：424-426.

[9]李海冰.兒童角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障手術(shù)治療30例臨床體會(huì)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2015，15（22）：90.

[10]張明烜.探討兒童外傷性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)及臨床療效[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，27（13）：422.

[11]張?jiān)虑?，栗占榮，余曉菲，等.角膜層間灼烙聯(lián)合羊膜嵌入移植術(shù)治療大泡性角膜病變[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2013，31（10）：1301-1303.

[12]葉偉明.白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后低視力原因分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（14）：195-196.

[13]凱賽爾·麥提如則.外傷性白內(nèi)障人工晶體植入的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，27（9）：136.

[14]王翔，張五岳，薛洪斌，等.微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療外傷性白內(nèi)障合并后段眼內(nèi)異物的臨床分析[J].中華眼科醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2014，4（1）：27-31.

[15]黃玉俊.高齡白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)的臨床觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（19）：226.

[16]王繼亞，華山.手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的選擇對(duì)角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障預(yù)后的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（5）：55-57.

[17]敖玉娟.探討角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障施行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)的效果[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（28）：62-63.

[18]王雪燕，鄒娟，朱祥祥，等.手術(shù)治療白內(nèi)障合并角膜穿通傷的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（10）：1913-1915.endprint