洪 燦，劉素君

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421001)

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在監(jiān)測(cè)急性肺栓塞動(dòng)態(tài)演變中的應(yīng)用①

洪 燦，劉素君

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421001)

目的：探討經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)在診斷急性肺栓塞(APE)以及APE溶栓治療療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析18例確診APE并經(jīng)溶栓治療好轉(zhuǎn)患者栓塞前、栓塞后及溶栓后TTE的變化。結(jié)果：與APE發(fā)生前相比，發(fā)生APE時(shí)，患者右室增大，肺動(dòng)脈收縮壓升高，右室Tei指數(shù)增大(P<0.05)，三尖瓣出現(xiàn)反流。經(jīng)溶栓之后右心較前縮小，肺動(dòng)脈收縮壓下降，右室Tei指數(shù)下降，三尖瓣反流減少或消失。結(jié)論：TTE是監(jiān)測(cè)APE動(dòng)態(tài)演變不可替代的檢查方法。對(duì)于存在APE強(qiáng)誘發(fā)因素的患者應(yīng)常規(guī)行TTE檢查，TTE在APE的診斷以及確診APE患者溶栓后療效評(píng)估和隨訪中，也起到不可替代的重要作用。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖；急性肺栓塞；診斷；療效評(píng)估

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)在過(guò)去被認(rèn)為是一種少見(jiàn)的疾病，但隨著臨床診療技術(shù)水平的提高，越來(lái)越多的研究報(bào)道該病患病率并不很低。APE作為危重急癥疾病之一，由于臨床表現(xiàn)缺乏典型特征，大約1/3的患者容易被誤診或延診[1]，尋找一種早期診斷并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)APE演變過(guò)程的檢查方法對(duì)于患者的臨床轉(zhuǎn)歸尤為重要。對(duì)此我們回顧性分析了2011-01～2016-05在我院住院期間18例突發(fā)APE并經(jīng)治療好轉(zhuǎn)患者發(fā)病前、發(fā)病3h內(nèi)及溶栓治療后1周、1月的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(Transthoraic Echocardiography, TTE)的動(dòng)態(tài)變化，旨在初步探討TTE在APE診療工作中的臨床應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2011-01～2016-05在我院住院期間18例突發(fā)APE并經(jīng)治療好轉(zhuǎn)患者的TTE圖像，其中男13例，女15例，年齡25～75歲(平均50±25)歲，其中下肢深靜脈血栓3例，足月臨產(chǎn)2例，骨折5例，各種手術(shù)后6例，高血壓1例，右房血栓1例，均經(jīng)CT肺動(dòng)脈血管造影確診并行溶栓治療。

1.2 儀器及方法

應(yīng)用Philips iE Elite型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)胸心臟探頭S5-2，探頭頻率2～5MHz。所有患者均在APE發(fā)生前、發(fā)生3h內(nèi)、溶栓治療后1周及1月行經(jīng)TTE檢查并測(cè)量以下二維及多普勒參數(shù)：(1)心尖四腔心切面測(cè)量：右室舒張末期橫徑(RV)，左室舒張末期橫徑(LV)，右房橫徑(RA)，左房橫徑(LA)，右室前壁厚度(RVWT),右室前壁運(yùn)動(dòng)幅度(RVWM)。(2)心底大動(dòng)脈短軸切面測(cè)量：肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑(PAD)，肺動(dòng)脈左、右分支內(nèi)徑(RPAD、LPAD)。(3)彩色多普勒：三尖瓣反流壓差(TRPG)，三尖瓣及肺動(dòng)脈反流程度(TR)，肺動(dòng)脈前向血流峰值流速(PAV)。(4)組織多普勒：心尖四腔心切面，獲取三尖瓣瓣環(huán)組織運(yùn)動(dòng)頻譜，得出右室Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET。計(jì)算以下指標(biāo)：RV/LV，RA/LA，TRPG加上右房壓力估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓力(PASP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量參數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

發(fā)生APE前，TTE除檢出1例右心房?jī)?nèi)條帶狀異?；芈曂?，其余17例患者心臟相關(guān)參數(shù)均在正常范圍。發(fā)生APE時(shí)(3h內(nèi))，TTE直接發(fā)現(xiàn)在肺動(dòng)脈主干栓子1例(5.6%,1/18)，呈中低回聲，大小約17x8mm，彩色多普勒顯示肺動(dòng)脈主干局部血流充盈缺損。17例(94.4%，17/18)出現(xiàn)不同程度的RV/LV橫徑比值增大(與APE發(fā)生前組及溶栓后1月組相比結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表1)，14例(77.8%,14/18)出現(xiàn)肺動(dòng)脈主干及其分支內(nèi)徑增寬，三尖瓣出現(xiàn)反流18例(100%,18/18)(其中大量反流8例，中-大量反流7例，中量反流2例，少量反流1例)，10例(55.6%,10/18)出現(xiàn)右室前壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，17例(94.4%，17/18)出現(xiàn)肺動(dòng)脈收縮壓明顯增高(與APE發(fā)生前組及溶栓后1月組相比結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表1)，16例(88.9%，16/18)出現(xiàn)Tei指數(shù)增大(與APE發(fā)生前組及溶栓后1月組相比結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 APE發(fā)生前、發(fā)生時(shí)、溶栓治療后各參數(shù)比較

注：與APE發(fā)生前及溶栓后1月比較，P<0.05。

3 討論

APE是右心系統(tǒng)中的栓子脫落，引起急性的肺動(dòng)脈及分支栓塞，造成肺循環(huán)和呼吸系統(tǒng)功能障礙,其臨床癥狀是突然發(fā)作的呼吸困難、劇烈胸痛、發(fā)熱、咯血等，但這些癥狀和體征均缺乏特異性。TTE檢查可以對(duì)于有類似癥狀的其他疾病進(jìn)行排除，如主動(dòng)脈夾層，心肌梗死，心包填塞等。2014年歐洲心臟學(xué)會(huì)急性肺栓塞診斷治療指南[2]指出了明確的強(qiáng)誘發(fā)因素：下肢骨折，近3月因心衰住院，髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，嚴(yán)重創(chuàng)傷，既往靜脈栓塞病史等。本組病例有83.3%有上述強(qiáng)誘發(fā)因素之一，提示對(duì)于存在APE強(qiáng)誘發(fā)因素的患者應(yīng)常規(guī)行TTE檢查，并采取一些積極的預(yù)防措施，以預(yù)防APE的發(fā)生。

APE的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是肺動(dòng)脈血管造影(CTPA)，但是CTPA是一種有創(chuàng)檢查方法且費(fèi)用較高，不能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的進(jìn)行直觀、動(dòng)態(tài)地觀察，X射線積累輻射量對(duì)患者存在潛在危害[3]，不宜進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)APE。其他一些檢查方法如胸片、心電圖等雖然簡(jiǎn)單方便，但是敏感性及特異性不如TTE；D-二聚體檢測(cè)方法敏感性較高，但需排除應(yīng)激、炎癥、腫瘤等亦能引起其升高的情況。TTE診斷APE的主要表現(xiàn)有以下兩方面[4]：(1)直接征象：直接檢出主肺動(dòng)脈及其左右分支內(nèi)的血栓。本研究組有1例APE發(fā)生前肺動(dòng)脈主干及左右分支內(nèi)徑均正常，管腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異?；芈暎l(fā)生APE時(shí)直接在主肺動(dòng)脈內(nèi)檢出血栓回聲。(2)間接征象：可通過(guò)評(píng)價(jià)右心系統(tǒng)各項(xiàng)結(jié)構(gòu)與功能參數(shù)(如右房室腔大小、右室前壁運(yùn)動(dòng)幅度以及估測(cè)肺動(dòng)脈壓力等)的變化間接診斷APE。肺栓塞主要病理生理改變是栓子堵塞肺動(dòng)脈，造成機(jī)械性肺毛細(xì)血管前動(dòng)脈高壓，肺循環(huán)阻力增高，肺動(dòng)脈壓力增高，右室負(fù)荷壓力增高，右心系統(tǒng)擴(kuò)張，甚至可引起右心衰竭[3]。本研究觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)APE發(fā)生后，右室大小、三尖瓣反流程度、估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓力、右室Tei指數(shù)都較APE發(fā)生前增大或增高，右室壁運(yùn)動(dòng)幅度減弱。經(jīng)溶栓治療后上訴指標(biāo)都下降，右室壁運(yùn)動(dòng)幅度較治療前增強(qiáng)，證明APE發(fā)生后右心形態(tài)學(xué)、右心室壁運(yùn)動(dòng)、肺動(dòng)脈壓力以及舒張功能都存在不同程度的變化，經(jīng)治療后，上述變化都有不同程度的恢復(fù)。TTE是監(jiān)測(cè)這一動(dòng)態(tài)變化的首選檢查方法，具有方便有效、無(wú)創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)。

本組有1例患者在APE發(fā)生前行經(jīng)TTE檢查發(fā)現(xiàn)有右心房壁附著條內(nèi)條帶狀實(shí)性回聲，活動(dòng)度大，筆者超聲報(bào)告提示右心房?jī)?nèi)活動(dòng)性血栓形成可能，建議密切隨訪復(fù)查。患者第二天早晨自訴較前日有輕度的呼吸困難，肺部聽(tīng)診出現(xiàn)濕啰音，再次行TTE檢查，發(fā)現(xiàn)右心房條帶狀活動(dòng)性血栓消失，發(fā)生APE前、后經(jīng)TTE檢查各項(xiàng)數(shù)據(jù)無(wú)明顯變化，結(jié)合CTPA結(jié)果分析，由于其肺栓塞部位位于肺段，沒(méi)有造成明顯的肺動(dòng)脈高壓，加上栓塞的時(shí)間較短，因此患者的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)變化不明顯。所以，本文作者建議，TTE正常者，如有指南指出的誘發(fā)因素,出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱等相關(guān)癥狀，也不能排除APE可能。

綜上所述，TTE在早期診斷APE方面具有及時(shí)、敏感、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，提示對(duì)于有高誘發(fā)APE因素的患者應(yīng)常規(guī)行TTE檢查。TTE在APE的診斷以及確診APE患者溶栓后療效的評(píng)估和隨訪中，也起到不可替代的重要作用。

[1]Torres-Macho J，Mancebo-Plaza AB，Crespo-Giménez A，et al.Clinical features of patients inappropriately undiagnosed of pulmonary embolism[J]．Am J Emerg Med，2013，31:1646-1650

[2]梁峰，胡大一，沈珠軍，等．2014年歐洲心臟學(xué)會(huì)急性肺栓塞診斷治療指南解讀[J]．中華心臟與心律電子雜志，2014，2(3)：187-192

[3]何作祥.重視影像技術(shù)在APE診治中的綜合應(yīng)用[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志,2006, 26(6):325-326

[4]吳亞峰，胡大一，徐琳，等.多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞的診斷特點(diǎn)及分析[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志，2001，10(6)：341-344

[5]Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al．Guidelines On the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology( ESC)[J]．Eur Heart J，2008，29(18): 2276-2315

洪燦(1984～)男，湖南衡陽(yáng)人，碩士，主治醫(yī)師。

R563.5

B

1008-0104(2017)05-0036-02

2017-04-18)