摘要：該文以大衛(wèi)生大健康的理念為指導，應用健康共治理論，探討當今因?qū)I(yè)細化和線性工作思維模式所形成的公共衛(wèi)生體系所存在的問題，建議傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生體系必須作出相應的改進，構(gòu)建起“大衛(wèi)生和大健康觀”下的公共衛(wèi)生體系；在此基礎(chǔ)上，進一步闡述了公共衛(wèi)生體系各組成部分，如何根據(jù)自身的特點，明確功能定位，在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導下，構(gòu)建多元主體共同參與的平臺，完善多元主體平等協(xié)商的機制，做到各部門、企業(yè)以及社會群體和公眾各負其責，共建共享，通過綜合性舉措建設(shè)健康中國，實現(xiàn)全社會健康發(fā)展目標和社會的可持續(xù)性發(fā)展。

關(guān)鍵詞：大衛(wèi)生大健康觀；健康共治；公共衛(wèi)生；體系建設(shè)；健康中國

中圖分類號：R181.3+7；G479 文獻標志碼：A

Improving public health system under "Broad Perspective of Health"

FU Hua

Health Communication Institute， School of Public Health， Fudan University， Shanghai 200032， China

Abstract： Under the guidance of the idea of "Broad Perspective of Health"， applying the health co-governance theory in combination with problems resulting from current professional refineness and linear working thinking mode， the paper suggests that corresponding improvement must be made on the traditional public health system so as to build it under the view of "Broad Perspective of Health". On this basis， the paper elaborates the constituent parts of the public health system and how in terms of its own characteristics to clear its functional positioning， then stating how under the uniformed leadership of the government to build a platform for joint participation of multiple subjects and perfect the mechanism for equal consultation among them， thus making different departments， enterprises， social groups and the public all take responsibilities of their own and achieve co-construction and sharing. Through comprehensive measures， we build healthy China and achieve the goal of overall social health and sustainable development of society.

Keywords： broad perspective of health， governance for health， public health， system development， Healthy China

健康中國的戰(zhàn)略主題是共建共享、全民健康，強調(diào)堅持政府主導與調(diào)動社會、個人的積極性相結(jié)合，推動人人參與、人人盡力、人人享有。健康中國建設(shè)既為公共衛(wèi)生工作者展示了良好的愿景，其大衛(wèi)生大健康的理念為我們的工作開拓了更為寬廣的思路，也為我們?nèi)绾谓ㄔO(shè)健康中國提出諸多新的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)公共衛(wèi)生工作者習慣于在生物醫(yī)學指導下以疾病為導向的工作模式，這種一個原因?qū)е乱环N健康問題的一對一線性思維，以及高度專業(yè)化的組織形式確實在一定時期發(fā)揮了高效率的疾病控制作用。但是，當今影響健康的因素是廣泛、多維和復雜的，我們必須以公共衛(wèi)生的生態(tài)學觀點理解和思考它們。公共衛(wèi)生的生態(tài)學觀點的三個原則是：第一，多維性，無論我們擬解決的問題是行為、疾病還是整體健康，它們均受到個體因素（心理、認知、情感、知識等）、社會政治經(jīng)濟和文化因素（家庭、同輩、組織機構(gòu)、社區(qū)、公共政策、商業(yè)行為政策等）以及物質(zhì)環(huán)境因素（自然環(huán)境、地理位置、人工環(huán)境、工作環(huán)境、科技發(fā)展等）的影響；第二，多維因素的交互作用，影響人類健康及行為的多維因素不僅可以直接影響我們個體和群體的健康，各個層面的因素之間也會相互依賴和相互作用，并處于不斷變動并相互影響的狀態(tài)中；第三，物質(zhì)和社會環(huán)境對健康的多重影響，人類作為整個生態(tài)系統(tǒng)的組成部分之一，可單獨存在，也可以家庭、單位、社區(qū)、乃至整個人群的水平存在于該系統(tǒng)中。因此，環(huán)境對人健康的影響也可體現(xiàn)在個體、家庭、單位、社區(qū)、社會等不同水平。上述公共衛(wèi)生的生態(tài)學觀點就是我們所說的“大衛(wèi)生大健康觀”。

然而，目前許多工作仍然沿用以往專業(yè)細化和線性工作的思維模式，導致形成一個個由圍墻構(gòu)筑起來的孤島，在保障人群健康的整體性上卻是碎片化單打一的格局。例如，在橫的方面，往往在高度專業(yè)化下，各自固守自己的一畝三分地，不出錯即可，與干預健康問題相關(guān)的其他事情，如果不屬于自己部門的，則不聞不問；在縱的方面，以線性思維思考問題的解決方案，針對一個健康問題從中央到地方，乃至基層社區(qū)就只做一件事，上層往下攤派任務制定考核指標，下層不管實際效果如何，盲目地圍繞指標做事情。但是，要保障公眾的健康并不是單靠一個機構(gòu)或衛(wèi)生系統(tǒng)就能勝任的。因此，現(xiàn)代公共衛(wèi)生必須應用“大衛(wèi)生大健康觀”的社會健康綜合治理系統(tǒng)論為指導，打破以往高度專業(yè)化組織及領(lǐng)地化意識，形成“大衛(wèi)生大健康觀”下的公共衛(wèi)生體系，分工合作，才能有效地保障公眾健康。endprint

1 “大衛(wèi)生大健康觀”下公共衛(wèi)生體系的真正含義

公共衛(wèi)生體系是指在一定的權(quán)限范圍內(nèi)提供必要的公共衛(wèi)生服務的公共、民營和志愿組織的總體。它常常被描述為具有不同作用、關(guān)系和相互作用的網(wǎng)絡(luò)，為整個社區(qū)和地方公眾健康和福祉服務的各種組織機構(gòu)[1]。由此可見，公共衛(wèi)生體系并不是我們常說的公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)。公共衛(wèi)生體系的部門和組織一般包括：（1）國家、省市和地方的公共衛(wèi)生機構(gòu)，如疾控中心、衛(wèi)生監(jiān)督、環(huán)境保護、食品與藥品監(jiān)督、勞動保障、愛衛(wèi)辦等，它們作為政府代表提供公共衛(wèi)生服務，并作為整個公共衛(wèi)生體系的支柱起著主要的作用； （2）醫(yī)療保健提供者，如醫(yī)院、醫(yī)療急救中心、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、精神衛(wèi)生組織、健康和疾病診斷有關(guān)實驗室、護理院等，提供預防、治療和康復服務；（3）環(huán)境保護、勞動保護和食品安全機構(gòu)，主要是依靠執(zhí)法或提倡健康安全的環(huán)境和組織，保護人群的健康； （4）公共安全組織，如警察、消防隊，他們的工作常常是預防和處理突發(fā)事件和傷害及其他與健康有關(guān)的緊急情況。（5）教育部門，他們幫助告知、教育、培養(yǎng)兒童青少年作出決定，并負責任地為他們的健康和生活選擇合適的行動，以及為社會作出積極的貢獻； （6）民政、體育促進機構(gòu)；（7）商業(yè)、企業(yè)、媒體、各種慈善組織、社區(qū)與健康有關(guān)的部門和組織、志愿者組織等；（8）娛樂和文藝組織，它主要是為社區(qū)和在那里居住、工作和娛樂的人們提供物質(zhì)和精神生活的環(huán)境。由此可見，政府公共衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療保健的提供者應是公共衛(wèi)生的主體，但公共衛(wèi)生體系不僅僅是衛(wèi)生部門一家，更不僅是疾病預防與控制機構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)，它應該包括為整個地方和社區(qū)公眾健康和福利服務的各種組織。當然，各級政府的公共衛(wèi)生機構(gòu)是公共衛(wèi)生體系的支柱，是負責公共衛(wèi)生實施的業(yè)務部門，承擔著政府保障人群健康的職責。但是，它們不能單獨工作，它們必須與社會其他的組織及政府其他部門建立和維持伙伴關(guān)系，與社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生服務提供系統(tǒng)、學術(shù)機構(gòu)、企業(yè)和媒體一起工作[1]。

2 為什么要以“大衛(wèi)生大健康觀”來構(gòu)建公共衛(wèi)生體系

有研究者撰文介紹了整個政府和全社會路徑的“健康共治”的概念[2]?！敖】倒仓巍笔侵钢醒爰案骷壵捌湎嚓P(guān)部門以整個政府和全社會的方式，引導社會組織、企業(yè)和公眾，為了健康和福祉，而共同采取的行動?！敖】倒仓巍币皇菑娬{(diào)政府各部門加強協(xié)作，明確各部門對健康的職責，將健康融入所有政策；二是強調(diào)動員全社會，尤其是企業(yè)、商業(yè)和公眾的參與，承擔健康的社會責任，做到健康的共建共享。為此，要求在政府主導下，構(gòu)建多元主體共同參與的平臺、完善多元主體平等協(xié)商的機制，與非政府組織、公共和私營組織以及公民一起，形成自上而下和自下而上的良性互動，為了健康和福祉這個全社會的共同利益聯(lián)合行動[3]。那么，在上面提及公共衛(wèi)生體系下，如何使健康共治能具體落地呢？體系是為實現(xiàn)目標而設(shè)的。如上所述，在“大衛(wèi)生大健康觀”下，可以看到影響人群健康的因素是一種縱橫交錯的復雜立體關(guān)系，保障人群健康問題應該以系統(tǒng)論來思考；在公共衛(wèi)生體系下的各組成部分，應根據(jù)自身的特點，做好自己的功能定位，明確職責，從而形成分工合作，針對影響健康的所有直接因素和間接因素，在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導下，各部門、企業(yè)、社會群體及公眾各負其責，通過綜合性舉措建設(shè)健康中國，實現(xiàn)全社會健康發(fā)展目標和社會的可持續(xù)性發(fā)展。因此，只有以“大衛(wèi)生大健康觀”構(gòu)建的公共衛(wèi)生體系，才能實現(xiàn)“共建共享，全民健康”的目標。

3 “大衛(wèi)生大健康觀”構(gòu)建的公共衛(wèi)生體系如何分工合作

以慢性病的防治為例，當前的一些防治措施大多集中在如何針對個體行為問題進行干預（如告知吸煙有害、多運動、不要吃過油過咸食品等），如何解決大量慢性病病人如高血壓和糖尿病等的治療問題，面對日益增多的冠心病、糖尿病和腫瘤病人，如何加大投資擴大病房、購置診療設(shè)備等。在公共衛(wèi)生機構(gòu)里，局限于高血壓病和糖尿病的管理，或者個人行為干預的宣傳教育，而導致高血壓病和糖尿病的原因，尤其是原因背后的原因卻少問津。所以，盡管其中一些措施是必要的，但要有效控制慢性病，這些措施顯然在方向性和力度上都有商榷的地方。

慢性病一直被稱為與行為有關(guān)的疾病，并把其責任完全歸咎于個人。但是，如果應用“大衛(wèi)生大健康觀”來分析，這些表面上與個人行為有關(guān)的疾病，其實是社會病[4]。如許多與慢性病相關(guān)的危險因素，都與一些不健康的商品使用有關(guān)。有些是滿足人們食欲，使人們過多地攝入一些不健康的食物；有些是滿足人們舒適和懶惰的需求，或者滿足人們的某些刺激，使人們的身體活動減少，如汽車的使用，如過多時間使用電腦、看電視和玩電腦游戲；有些是通過短期的愉悅快感，使人們很快成癮，如煙酒等。為推銷這些商品所使用各種形形色色的誘人廣告，導致人們錯誤地作出不健康的選擇。很多不健康的食品、煙草、酒類以及一些導致人們靜態(tài)生活方式增加的產(chǎn)品，都刻意地扭曲信息，誤導大眾。尤其是一些青少年，他們根本就不會考慮的選擇會導致將來的健康問題[5]。因此，從大健康的視角來分析，社會經(jīng)濟與物質(zhì)環(huán)境因素是起著根本決定性作用的上游因素，這些因素又間接影響著中游（心理和行為生活方式）和下游（生物和生理）因素，成為“原因背后的原因”。Murray和Lopez在1996年的《全球疾病負擔》中描述全球死亡負擔中有60.1%原因不明，這部分原因中很多為社會因素，并且已知的原因中有很多與社會因素有關(guān)[6]。研究證實，針對慢性病上游因素開展人群預防工作，是預防慢性病最為有效的方式[5]?；诖_鑿的科學依據(jù)，世界衛(wèi)生組織明確指出，只有當一個人有公平的機會獲取健康生活，并在做出健康選擇方向獲得環(huán)境支持的情況下，個人才能對自己的行為承擔完全責任，尤其是對兒童和弱勢群體，更是如此[7]。

因此，慢性病的預防必須把資源和精力優(yōu)先放在導致慢性病發(fā)生的上游因素[6]。首先，政府高層要有明確的政治意愿，政府要把預防和控制非傳染性疾病納入國家和地方經(jīng)濟和社會發(fā)展的議程，保障必要的投入。加強立法和執(zhí)法，預防和控制非傳染性疾病危險因素的流行。如公共場所控煙、禁止煙草廣告、規(guī)定成品和半成品食物中食鹽、脂肪和糖含量的上限、食品營養(yǎng)標簽，發(fā)展公共交通體系，建設(shè)健康步道等。其次，有效地實施“將健康融入所有政策”，明確各部門應承擔的健康責任，尤其是教育、體育、商業(yè)、民政、交通、市政等在健康方面健康責任，形成有效的多部門合作機制，通過成立跨部門的健康促進委員會，在主管衛(wèi)生的政府首腦的領(lǐng)導下，把相關(guān)的部門和其他相關(guān)的代表參與進來，尤其是與許多不健康產(chǎn)品生產(chǎn)和流通有關(guān)的部門要加入到慢性病的干預中來。要把這些工作落實到位，則要通過責任制的落實，如國家和地方成立健康促進委員會，或擴展愛國衛(wèi)生運動委員會的功能，其相應的辦公室要提高其行政級別，讓其起到真正行使政府主管健康以及協(xié)調(diào)各部門和動員社會參與的職能，而專業(yè)機構(gòu)在政策制定過程中要給予專業(yè)和技術(shù)方面的支撐。另外，要明確哪些政策需要在國家層面制定，哪些政策需要在地方層面制定，從而明確國家級的機構(gòu)和地方機構(gòu)所要行使的職能，以便使“健康融入所有政策”得到有效地實施。在這方面，我國一些城市開展的“健康城市”建設(shè)[8]，積累了一些經(jīng)驗，但如何形成一種機制使其長效化，仍需進一步積極探索。endprint

為了保證公共衛(wèi)生的服務到位，改善和提高公共衛(wèi)生系統(tǒng)的能力，有必要進一步理順專業(yè)公共衛(wèi)生的服務網(wǎng)絡(luò)。對各省、直轄市來講，公共衛(wèi)生的專業(yè)機構(gòu)應該呈兩頭大中間小的啞鈴狀結(jié)構(gòu)[1]。兩頭是指省級和基層。很多的政策制定是在省級機構(gòu)完成的，它需要收集大量的科學研究證據(jù)以及需要一套高效的監(jiān)測系統(tǒng)來為制定政策服務。在基層，只有大力加強社區(qū)衛(wèi)生服務，公共衛(wèi)生服務才能走進千家萬戶。但是，社區(qū)在傳統(tǒng)上只是扮演著被動服務的角色，當前許多社區(qū)衛(wèi)生服務的工作，都是圍繞上面布置的指標來進行的，這樣做的效果是非常有限的。為此，必須把社區(qū)當作公共衛(wèi)生體系中改善健康條件和維持保護人群健康的重要一員，尤其要提高社區(qū)對自身健康的關(guān)注度和有效利用有效資源的能力，從而能主動地維護本社區(qū)人群的健康。這里說中間小，并不是削弱區(qū)一級公共衛(wèi)生的能力，而是要求它們更加精干，尤其要強調(diào)它們的執(zhí)法、信息管理和傳播溝通的職能。

醫(yī)療衛(wèi)生服務提供系統(tǒng)是公共衛(wèi)生體系一個重要的組成部分，因此，應該認識到醫(yī)療衛(wèi)生服務提供系統(tǒng)與政府公共衛(wèi)生機構(gòu)在促進和維持人群健康有著同樣的重要性。它們應在全民健康管理尤其是針對就診人群的預防和疾病管理上發(fā)揮好“醫(yī)防結(jié)合”的功能。在臨床場所推行以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的“臨床預防服務”是醫(yī)防結(jié)合最好的措施[9]。

社會民間組織、企業(yè)及個人，都應負起各自的責任，積極參與健康場所的建設(shè)，如健康工作場所、健康促進學校、健康促進醫(yī)院、健康促進市場等。這里，尤其要強調(diào)企事業(yè)單位和政府機關(guān)在慢性病預防中的社會責任。首先，生產(chǎn)的產(chǎn)品不管是短期還是長期都要有益于而不是有害于人群健康；其次，工作場所的環(huán)境要保護工作者和消費者的健康，如無煙環(huán)境、促進身體活動環(huán)境等的保障；第三，構(gòu)建良好的健康促進政策和氛圍，鼓勵員工采取各種措施來預防慢性病等。在個人健康素養(yǎng)方面，在其知情的情況下，通過提高能力來使其能做出健康的選擇[10]。

在發(fā)揮傳媒的作用方面，不管是傳統(tǒng)的娛樂和新聞媒體，還是當今發(fā)展迅猛的新媒體，它們通過健康行為和衛(wèi)生知識的傳播，在促進和保護人群健康有著非常重要的作用。傳統(tǒng)媒體和新媒體都應增加他們支持公益事業(yè)和公共服務的播放時間。國家應該制定對媒體（包括新媒體）支持公益事業(yè)的節(jié)目和廣告，以及不播放不符合健康的廣告和節(jié)目的法規(guī)，并組織一個檢查委員會檢查落實的情況。公共衛(wèi)生官員與地方和國家娛樂媒體應該善于一起工作，以便于加強在娛樂媒介有關(guān)疾病和醫(yī)療衛(wèi)生問題方面準確信息的溝通。

在教育和研究機構(gòu)方面，它們與公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)不能再是若即若離的狀態(tài)，它們應該是公共衛(wèi)生的一個整體，在公共衛(wèi)生體系中通過服務、研究和教學，發(fā)揮它們的作用。為了促進預防與醫(yī)療的結(jié)合，要創(chuàng)造條件為公共衛(wèi)生和其他有關(guān)健康科學的學生增加公共衛(wèi)生與醫(yī)療、護理整合學習的機會。國家應該進一步通過政策和投資來鼓勵開展以人群健康，尤其是健康的社會治理、企業(yè)的社會責任以及健康的社會動員等方面的研究，同時也要增加衛(wèi)生資源和服務管理項目的資金，支持公共衛(wèi)生各級人員的培訓。

總而言之，我國已經(jīng)有一個非常完整的公共衛(wèi)生體系，問題是如何在原有的基礎(chǔ)上，在政府的主導下，進一步發(fā)揮各自部門的優(yōu)勢，同時整合社會力量，構(gòu)建多元主體共同參與的平臺、完善多元主體平等協(xié)商的機制，與非政府組織、公共和私營組織以及公民一起，形成自上而下和自下而上良性互動的健康共治格局，在健康中國的建設(shè)中，真正做到共建共享，高效地實現(xiàn)全民健康的目的。

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