許曉璐，劉蕓，黃吳鍵，何凌云，薛雪梅，林琳

(福州總醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，福州 350001)

卵巢儲(chǔ)備功能減退患者應(yīng)用脫氫表雄酮預(yù)處理的有效性研究

許曉璐，劉蕓*，黃吳鍵，何凌云，薛雪梅，林琳

(福州總醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，福州 350001)

目的 探討脫氫表雄酮(DHEA)預(yù)處理在卵巢儲(chǔ)備功能減退(DOR)患者IVF-ET治療過程中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2012年12月至2015年12月在我院生殖中心行IVF-ET治療至少2個(gè)周期的55例DOR患者的臨床資料，前1周期未使用DHEA處理，視為處理前組；進(jìn)入再次治療周期前給予DHEA口服預(yù)處理的治療周期為處理組，進(jìn)行自身對照研究，比較前后周期的促排卵情況及妊娠結(jié)局。 結(jié)果 處理前組與處理組的基本情況比較均無顯著性差異(P>0.05)；前后周期的Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日激素水平比較亦無顯著性差異(P>0.05)；處理組HCG日≥14 mm卵泡數(shù)、獲卵數(shù)及MⅡ卵數(shù)顯著高于處理前組(P<0.05)；前后周期的受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎率比較均無顯著性差異(P>0.05)。 結(jié)論 DHEA預(yù)處理可能增加DOR患者的獲卵數(shù)及成熟卵母細(xì)胞數(shù)，但其是否能改善IVF-ET治療的妊娠結(jié)局有待進(jìn)一步研究。

輔助生殖技術(shù)； 卵巢儲(chǔ)備功能減退； 脫氫表雄酮

卵巢儲(chǔ)備功能指卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，反映女性的生殖能力。女性年齡是體現(xiàn)生殖能力的最敏感指標(biāo)[1]，隨著年齡增加，卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)量減少、卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，稱為卵巢儲(chǔ)備功能減退(DOR)。進(jìn)行IVF-ET治療過程中DOR表現(xiàn)為卵巢低反應(yīng)(POR)，即控制性促排卵(COH)過程中卵巢對外源性促性腺激素(Gn)刺激反應(yīng)低下，臨床表現(xiàn)為所需Gn劑量增加、獲卵數(shù)減少、卵母細(xì)胞質(zhì)量下降、胚胎著床率低、流產(chǎn)率增加、分娩率下降[2]。DOR給輔助生殖技術(shù)(ART)帶來了巨大挑戰(zhàn)。近年來脫氫表雄酮(DHEA)在DOR患者ART治療中的應(yīng)用引起人們關(guān)注，但其對臨床結(jié)局的影響尚存在爭議。本研究回顧性分析55例DOR患者臨床資料，對DHEA預(yù)處理前后周期進(jìn)行對照研究，探討DHEA在DOR患者IVF-ET治療過程中的應(yīng)用價(jià)值。

一、資料與方法

1.研究對象：回顧性分析2012年12月至2015年12月在我院生殖中心行IVF-ET治療至少2個(gè)周期的DOR患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：男方指標(biāo)正常，由于女方因素導(dǎo)致的符合卵巢低反應(yīng)博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)[3]的不孕癥患者。共55例患者納入研究，年齡24～42歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

本研究采用回顧性分析自身對照。前1周期未使用DHEA預(yù)處理，視為處理前組；所有患者未妊娠，進(jìn)入再次治療周期前使用DHEA(25 mg/片，NATROL，美國)口服預(yù)處理25 mg/次，3次/d，30～120 d，即處理組。同一患者前后周期使用相同的COH方案，兩次COH周期間隔時(shí)間3～24個(gè)月。

2.COH方案：所有患者前后周期均采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)短效長方案。于黃體中期開始應(yīng)用GnRH-a(醋酸曲普瑞林，達(dá)菲林，0.1 mg/支，博福-益普生，法國)0.05 mg/d皮下注射共14～16 d，垂體達(dá)降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<110 pmol/L、子宮內(nèi)膜厚度<5 mm)后添加Gn促排卵，根據(jù)卵泡生長情況及血清激素水平調(diào)整Gn用量，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)18 mm或2個(gè)卵泡直徑達(dá)17 mm時(shí)，于當(dāng)晚肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，2 000 U/瓶，上海麗珠制藥)6 000 U后34～36 h取卵。

3.IVF-ET及隨訪：按IVF-ET常規(guī)進(jìn)行取卵、授精、胚胎培養(yǎng)、胚胎評分，選擇合適胚胎進(jìn)行移植，取卵術(shù)后當(dāng)日開始每日肌肉注射黃體酮注射液(20 mg/支，浙江仙琚制藥)40 mg或陰道使用黃體酮凝膠(雪諾酮，90 mg/支，默克，美國，)90 mg行黃體支持。移植術(shù)后14 d根據(jù)血清HCG水平判斷是否妊娠；移植術(shù)后28 d根據(jù)超聲檢查判斷是否為臨床妊娠，同時(shí)計(jì)數(shù)孕囊數(shù)。

4.觀察指標(biāo)：觀察患者的不孕類型、不孕原因，年齡，體重指數(shù)(BMI)，基礎(chǔ)血清FSH、LH、E2、催乳素(PRL)、睪酮(T)水平，竇卵泡數(shù)(AFC)；促排卵情況及妊娠結(jié)局：Gn總量、Gn天數(shù)，HCG日E2、P、LH水平，HCG日≥14 mm卵泡數(shù)，獲卵數(shù)，成熟卵母細(xì)胞數(shù)(MⅡ卵數(shù))，受精率，卵裂率，優(yōu)質(zhì)胚胎率，臨床妊娠情況。

二、結(jié)果

1.患者一般情況及DHEA處理前后卵巢儲(chǔ)備功能參數(shù)比較：55例患者中原發(fā)不孕23例，繼發(fā)不孕32例；IVF指征為輸卵管因素39例，子宮內(nèi)膜異位癥8例，不明原因不孕8例?；颊咛幚砬暗钠骄挲g為(33.36±4.09)歲，DHEA預(yù)處理的平均時(shí)間為(72.29±40.57)d?；颊咔昂笾芷诘腂MI、基礎(chǔ)性激素水平及雙側(cè)卵巢AFC比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)(表1)。

表1 患者行DHEA處理前后一般情況及卵巢功能參數(shù)比較(-±s)

2.患者DHEA處理前后促排卵情況及妊娠結(jié)局比較：所有患者DHEA預(yù)處理前后的Gn總量、Gn天數(shù)、HCG日E2、P、LH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；處理組HCG日≥14 mm卵泡數(shù)、獲卵數(shù)及MⅡ卵數(shù)顯著高于處理前組(P<0.05)；處理組與處理前組的受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表2)。納入本研究的患者共有9例獲得臨床妊娠，臨床妊娠率為16.36%，其中6例宮內(nèi)單胎妊娠、2例宮內(nèi)雙胎妊娠、1例輸卵管妊娠、1例妊娠8周流產(chǎn)，最終5例單胎活產(chǎn)、1例雙胎活產(chǎn)、1例雙胎單胎活產(chǎn)。

表2 患者DHEA處理前后促排卵情況及妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

注：與處理前組比較，*P<0.05

討 論

如何讓DOR患者在ART助孕治療中獲得滿意的妊娠結(jié)局一直是困擾生殖領(lǐng)域醫(yī)生的難題，近年在DOR患者中應(yīng)用雄激素輔助治療逐漸成為熱點(diǎn)，治療方法包括睪酮凝膠、睪酮貼及DHEA口服等，其中應(yīng)用最廣泛的是DHEA口服[4]，但其有效性仍存在一定爭議[5]。

DHEA是甾體激素合成的必需底物，體內(nèi)幾乎所有雄激素和雌激素均來自DHEA，其分泌無負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，當(dāng)機(jī)體缺乏DHEA時(shí)，可通過外源性給予補(bǔ)充[6]。在外源性Gn誘導(dǎo)排卵期間，DHEA作為雄激素前體可提高卵泡內(nèi)雄激素濃度，小竇狀卵泡中的雄激素濃度對其發(fā)育至關(guān)重要，Gleicher等[7]納入213例DOR患者的研究顯示，DOR患者血清T水平較低，補(bǔ)充DHEA可提高患者體內(nèi)T水平。Yeung等[8]對22例原發(fā)性卵巢功能不全(POI)患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，口服DHEA后其E2、T及硫酸脫氫表雄酮(DHEA-S)水平均顯著高于安慰劑組。本研究顯示口服DHEA后血清T水平有增高趨勢但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(135.43±60.76)nmol/L vs.(128.15±53.20)nmol/L，P>0.05]。田海清等[9]研究認(rèn)為沒有證據(jù)支持補(bǔ)充DHEA可以促使DOR女性抗苗勒管激素(AMH)水平升高及FSH水平下降，Yeung等[8]的研究中亦發(fā)現(xiàn)原發(fā)性卵巢功能不全患者口服DHEA后血清AMH水平和FSH水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而宋暉等[10]研究則發(fā)現(xiàn)DHEA預(yù)處理后FSH值下降，AFC增加，認(rèn)為DHEA可明顯改善DOR患者卵巢儲(chǔ)備功能的結(jié)論，與聶明月等[11]結(jié)論相似。本研究結(jié)果顯示DHEA預(yù)處理后患者FSH沒有下降，AFC沒有增加，與Agarwal等[12]研究結(jié)果相同，提示從理論上講卵巢衰竭的卵泡池不能恢復(fù)，口服DHEA后反映卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)并不會(huì)改善，但Agarwal等[12]研究結(jié)果顯示口服DHEA后患者AMH水平升高，其具體的作用機(jī)制還需要進(jìn)一步分析討論。

本研究結(jié)果顯示DHEA處理后獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)均顯著增加(P<0.05)，但受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎率與前一周期無顯著性差異(P>0.05)，提示在DOR患者進(jìn)行IVF治療前使用DHEA預(yù)處理可能改善DOR患者卵巢反應(yīng)性，增強(qiáng)促排卵效果。Hyman等[13]研究顯示32例DOR患者口服DHEA后獲卵數(shù)及MⅡ卵數(shù)均顯著增加，但優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究結(jié)果與其相似；且提出DHEA可能通過減少卵泡閉鎖而非增加竇卵泡的募集發(fā)揮作用。Kara等[14]研究提示在IVF治療中添加DHEA并未提高獲卵數(shù)及卵母細(xì)胞的質(zhì)量，臨床妊娠率也沒有改善，與Vlahos等[15]前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果相似。一般認(rèn)為增加獲卵數(shù)及提高卵母細(xì)胞質(zhì)量能增加DOR患者的妊娠率，但是目前關(guān)于有效提高DOR患者卵母細(xì)胞質(zhì)量的方法尚無統(tǒng)一結(jié)論。本研究顯示DHEA預(yù)處理后DOR患者僅獲卵數(shù)增加，但受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎率并未提高，因此，DHEA是否有利于DOR患者IVF-ET的妊娠結(jié)局，其發(fā)揮作用的具體機(jī)制及使用的安全性等尚需后期進(jìn)一步研究討論。

本研究僅對本中心某一階段的治療進(jìn)行回顧性分析并對臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，可能存在一定的局限性，有待后期進(jìn)一步設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行拇髽颖厩罢靶噪S機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，為臨床應(yīng)用DHEA輔助治療提供參考。

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[編輯：郭永]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.11.020

2017-04-08；

2017-06-23

福建省自然科學(xué)基金(2016J01589)

許曉璐，女，福建漳州人，碩士研究生，醫(yī)師，婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè).(*

，Email：liuyunfj@126.com)