李清華

【摘要】 目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折（SFF）的臨床療效。方法 21例SFF患者均采用PFNA治療， 觀察臨床效果。結(jié)果 患者手術(shù)時(shí)間40～90 min， 平均手術(shù)時(shí)間（62.7±18.7）min；

術(shù)中出血量45～250ml， 平均出血量（102.5±21.1）ml。均成功隨訪， 隨訪時(shí)間8～18個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間（14.1±4.7）個(gè)月。未出現(xiàn)感染、下肢深靜脈栓塞、內(nèi)固定物斷裂、骨不連及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間5～8個(gè)月， 平均愈合時(shí)間（6.1±4.1）個(gè)月。參照Sanders髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分， 優(yōu)13例， 良6例， 中1例， 差1例， 優(yōu)良率90.48%。結(jié)論 SFF患者采用PFNA治療， 操作簡便， 療效可靠且安全， 術(shù)后不易出現(xiàn)并發(fā)癥， 值得應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨轉(zhuǎn)子下骨折；髖關(guān)節(jié)功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.035

SFF作為轉(zhuǎn)子周圍骨折類型之一， 實(shí)際就是出現(xiàn)于股骨干峽部與小轉(zhuǎn)子間的骨折， 此骨折在整個(gè)髖部骨折中所占比重為10%～35%[1]。股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)由堅(jiān)硬皮質(zhì)骨構(gòu)成， 損傷后易出現(xiàn)粉碎性骨折， 傳統(tǒng)手法很難固定與復(fù)位。伴隨當(dāng)前 各種內(nèi)固定器械的廣泛應(yīng)用， 手術(shù)治療已成為其首選方

案 [2]。本次研究針對(duì)SFF患者采取股PFNA治療， 效果良好， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年8月～2015年8月收治的21例SFF患者作為研究對(duì)象， 男13例， 女8例， 年齡18～67歲， 平均年齡（35.3±11.5）歲；其中3例重物砸傷， 4例跌傷， 11例交通傷， 3例墜落傷；均為閉合性骨折。經(jīng)Russell-Taylor分型：ⅠA型5例， ⅠB型8例， ⅡA型4例， ⅡB型4例。所有患者手術(shù)時(shí)間均為傷后6 h～9 d內(nèi)。

1. 2 治療方法 入院后， 均實(shí)施小腿皮牽引， 完善術(shù)前各項(xiàng)檢查工作， 依據(jù)實(shí)際需要X線照射健側(cè)股骨， 用于確定髓內(nèi)釘選用長度與直徑?？蓪?shí)施全身麻醉或采取連續(xù)硬膜外麻醉， 在牽引床上取仰臥位， 健側(cè)外展， 處于軀干與患肢的下方， 然后內(nèi)收患肢， 屈曲患髖， 呈10～20°， 利用牽引架上所配置的足固定器， 實(shí)施牽引操作， 調(diào)整患肢的旋轉(zhuǎn)度及長度， 運(yùn)用C型臂X線機(jī)， 實(shí)時(shí)進(jìn)行了解， 恢復(fù)股骨前傾角位置關(guān)系， 另將骨折處對(duì)位對(duì)線一并恢復(fù)。對(duì)鋪巾進(jìn)行常規(guī)消毒， 于大轉(zhuǎn)子上方做一縱向切口， 長度控制在4 cm， 然后逐層切開， 將大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)充分顯露出來， 在該處置入導(dǎo)針， 直至骨折端， 透視， 若位置滿意， 則可于軟組織保護(hù)套筒保護(hù)下， 在實(shí)時(shí)引導(dǎo)下用空心鉆頭開鉆， 經(jīng)導(dǎo)針方向?qū)⒅麽敳迦耄?安裝后續(xù)所需要的130°螺旋刀片鉆頭套筒、瞄準(zhǔn)臂， 然后將螺旋刀片導(dǎo)針置入， 并于X線機(jī)下調(diào)整導(dǎo)針位置， 使之正確。利用空心鉆頭擴(kuò)孔， 將股骨外側(cè)的皮質(zhì)適當(dāng)打開， 然后在股骨頸內(nèi)打入螺旋刀片， X線機(jī)透視查看螺旋刀片的位置， 若滿意， 可鎖定刀片， 然后將鎖釘置入遠(yuǎn)端， 最后將尾端的螺帽擰緊。沖洗并止血， 將切口逐層縫合。若難以閉合復(fù)位， 可在手術(shù)操作中實(shí)施有限切開復(fù)位， 當(dāng)復(fù)位符合要求后， 再置入內(nèi)固定。觀察手術(shù)情況。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后， 常規(guī)使用消腫、止血藥物， 酌情給予抗生素。術(shù)后第3天時(shí)， 開展股4頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)；第3天時(shí)， 練習(xí)抬腿， 有條件的醫(yī)院可運(yùn)用連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)裝置（CPM）實(shí)施功能鍛煉；術(shù)后第3周時(shí)， 在患肢不負(fù)重情況下， 床上訓(xùn)練膝功能與髖功能；術(shù)后第6周時(shí)下地慢行或簡單負(fù)重。觀察骨折愈合情況。

1. 4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)果參考文獻(xiàn)[3]， 分為優(yōu)、良、中、差；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間40～90 min， 平均手術(shù)時(shí)間（62.7±18.7）min；

術(shù)中出血量45～250 ml， 平均出血量（102.5±21.1）ml。均成功隨訪， 隨訪時(shí)間8～18個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間（14.1±4.7）個(gè)月。未出現(xiàn)感染、下肢深靜脈栓塞、內(nèi)固定物斷裂、骨不連及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間5～8個(gè)月， 平均愈合時(shí)間（6.1±4.1）個(gè)月。參照Sanders髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分， 優(yōu)13例， 良6例， 中1例， 差1例， 優(yōu)良率90.48%。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域?qū)嶋H為松質(zhì)骨移行為股骨干皮質(zhì)骨以及股骨頸移行為股骨干的區(qū)域， 其中， 由股骨距以及骨皮質(zhì)所構(gòu)成的小轉(zhuǎn)子， 擁有者非常強(qiáng)大的力學(xué)支撐作用， 同時(shí)還是內(nèi)翻應(yīng)力以及股骨轉(zhuǎn)子抗屈曲的核心部位[4]。在生物力學(xué)上， 此區(qū)域能夠承受來自外側(cè)的較大張力， 而對(duì)于其內(nèi)側(cè)而言， 則可以承受比較大的壓應(yīng)力， 另外， 內(nèi)壓力較外張力偏大?；诠晒寝D(zhuǎn)子下區(qū)特殊的生物力特點(diǎn)以及別樣的解剖結(jié)構(gòu)， 使得其在遭受外力撞擊時(shí)， 便會(huì)出現(xiàn)骨折， 尤其是出現(xiàn)高能量損傷時(shí)， 大多為粉碎性骨折， 由此便造成內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損， 受傷后， 受肌肉牽拉， 近骨折端因臂中肌而外展， 而遠(yuǎn)骨折端因內(nèi)收肌群， 而出現(xiàn)短縮即內(nèi)收等狀況[5-7]。PFNA作為AO基于PFN的新型頭髓釘系統(tǒng)， 其設(shè)計(jì)與生物力學(xué)特點(diǎn)更為相符， 不僅操作簡便， 而且在抗載荷能力方面也比較強(qiáng)[8]。在SFF實(shí)際治療中， 能夠克服固定手術(shù)方法的諸多不足， 其優(yōu)點(diǎn)主要有[9， 10]：①主要釘采取的是空心設(shè)計(jì)， 有外偏角（6°）， 此種設(shè)計(jì)對(duì)于股骨大轉(zhuǎn)子頂端插入有利， 此外， 在主釘?shù)慕宋恢脙H需打入一枚螺旋刀片便可， 不需要放置防旋釘， 因而大大減輕了手術(shù)難度， 縮短了手術(shù)時(shí)間。②螺旋刀片除了具有抗旋轉(zhuǎn)作用外還有加壓的作用， 另外， 在所能承受的屈服應(yīng)力及強(qiáng)度方面， 也要明顯好于其他交鎖方式。③大轉(zhuǎn)子進(jìn)釘較梨狀窩進(jìn)釘， 更為簡便、容易。盡管PFNA是一種治療SFF較佳的固定材料， 但伴隨今后病例數(shù)的日漸增多， 并發(fā)癥也會(huì)隨之增加， 而經(jīng)本次治療結(jié)果可知， 本組病例中沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥， 其原因主要與手術(shù)中操作緊密相關(guān)， 對(duì)此， 在手術(shù)中要合理選用手術(shù)方式、方法， 細(xì)致操作， 提升治療效果， 最大程度降低術(shù)后并發(fā)癥。④針對(duì)較難閉合復(fù)位者， 需采取有限切開， 利用復(fù)位鉗、頂棒等來輔助復(fù)位， 針對(duì)小轉(zhuǎn)子移位不需要強(qiáng)制復(fù)位固定。本次研究所選病例， 均未實(shí)施植骨固定， 經(jīng)隨訪， 沒有發(fā)生髓內(nèi)翻情況， 也未出現(xiàn)肢體短畸形。⑤插入主釘至髓腔后， 首先完成螺旋刀片的安裝， 然后瞄準(zhǔn)臂后， 此時(shí)需注意進(jìn)釘?shù)奈恢门c角度， 尤其是前傾角， 盡可能減少刀片穿出股骨頭的情況， 避免由此所造成的髖內(nèi)翻或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此， 在選擇進(jìn)釘方向時(shí)， 以偏右、偏下為宜， 而正位X線片螺旋刀片處于股骨頸中下約1/3位置處最佳。本次畢果研究顯示， 手術(shù)時(shí)間40～90 min， 平均手術(shù)時(shí)間（62.7±18.7）min；術(shù)中出血量45～250 ml， 平均出血量（102.5±21.1）ml。均成功隨訪， 隨訪時(shí)間8～18個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間（14.1±4.7）個(gè)月。未出現(xiàn)感染、下肢深靜脈栓塞、內(nèi)固定物斷裂、骨不連及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間5～8個(gè)月， 平均愈合時(shí)間（6.1±4.1）個(gè)月。參照Sanders髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分， 優(yōu)13例， 良6例， 中1例， 差1例， 優(yōu)良率90.48%。表明采用PFNA治療， 效果顯著， 并發(fā)癥少。endprint

綜上所述， PFNA作為一種新型的髓釘系統(tǒng)， 不僅擁有閉合操作技術(shù)優(yōu)勢， 而且還有力學(xué)分享優(yōu)勢， 術(shù)中不需要植骨， 也無需對(duì)股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)解剖重建， 與生物學(xué)內(nèi)固定（BO）觀念相符， 有助于減少術(shù)后并發(fā)癥。至此， 采用PFNA治療， 操作簡便， 療效可靠且安全， 今后有著廣泛的應(yīng)用前景。

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[收稿日期：2017-09-12]endprint