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老年癡呆病人4期壓瘡治療的循證實踐

周少婧，吳玲，夏冬云

[目的]采用循證護理方案治療老年癡呆病人4期壓瘡。[方法]針對3例老年癡呆4期壓瘡病人的護理問題,檢索治療此類病人4期壓瘡的最佳實踐證據(jù),應用于該組病人并評價效果。[結(jié)果]通過循證護理方案指導傷口處理,2例病人壓瘡愈合評價量表(PUSH)評分分別從17分減至0分、16分減至0分,經(jīng)過179 d和117 d處理傷口愈合,1例病人PUSH量表評分從17分減至14分,經(jīng)過28 d傷口床準備完成后通過手術(shù)治療傷口愈合。[結(jié)論]采用循證方法提出的護理方案能規(guī)范并有效處理老年癡呆病人的4期壓瘡。

循證護理；壓瘡；老年癡呆；評價

老年癡呆是發(fā)生在老年時期的認知障礙綜合征,其發(fā)病率隨人口老齡化的發(fā)展呈逐年上升趨勢,我國60歲以上人群老年癡呆發(fā)病率為4.2%左右[1]。有報告顯示,老年癡呆已成為僅次于心臟病、癌癥、中風的導致老年人死亡的第四大殺手[2]。老年癡呆以緩慢進展的智力減退為特征,最終導致無力進行日常生活。部分嚴重癡呆病人會出現(xiàn)嚴重認知功能障礙和抑郁。有研究提示,嚴重認知功能障礙[3]和抑郁[4]病人更容易發(fā)生壓瘡。癡呆病人一旦出現(xiàn)壓瘡,給病人帶來極大的痛苦,進一步加重病情[5]。當出現(xiàn)3期、4期壓瘡時可因繼發(fā)感染危及生命[6]。以往的研究指出:3期壓瘡病人清潔創(chuàng)面之后使用藻酸鹽或銀離子敷料,外層用泡沫敷料覆蓋較外用抗菌藥外層覆蓋無菌紗布效果顯著[7-8]。但對于4期壓瘡治療的研究甚少。為此,本研究通過檢索證據(jù)形成了治療老年癡呆病人4期壓瘡的循證護理方案,并運用于臨床實踐,取得較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院門診傷口護理室就診的符合4期壓瘡診斷標準的壓瘡病人3例,其中男1例,女2例；年齡74歲～78歲,平均76歲。1例體重指數(shù)(BMI)為27.0 kg/m2,輕度肥胖,使用營養(yǎng)風險篩查2002評估表(NRS2002)[9]進行營養(yǎng)風險評估,得分1分,無營養(yǎng)不良的風險,另外2例BMI分別為17.3 kg/m2和17.7 kg/m2,體重減輕,營養(yǎng)風險評估得分分別為7分和6分,有營養(yǎng)不良的風險。3例病人皆有老年癡呆病史,日常生活自理能力評定量表(ADL)[10]評分為5分～35分,平均25分,日常生活有重度功能障礙。

1.2 傷口評估 采用傷口評估三角[11]對壓瘡進行首次傷口評估,內(nèi)容包括傷口床、傷口邊緣和周圍皮膚3部分,具體見表1。其中病例1和病例2通過機械清創(chuàng)出現(xiàn)筋膜，病例3通過清創(chuàng)和有效減壓,第19天周圍硬結(jié)消失,出現(xiàn)筋膜,診斷為4期壓瘡。

表1 病人首次傷口評估資料

1.3 循證護理方法

1.3.1 提出臨床問題 按照循證護理PICO原則提出循證問題。P:4期壓瘡的老年癡呆病人；I:結(jié)合濕性愈合理論的壓瘡綜合護理；C:常規(guī)護理措施(2 h變換1次體位,凡士林紗布換藥)；O:壓瘡愈合情況。具體分解為以下臨床問題:壓瘡基底部為壞死組織應選用哪種清創(chuàng)方法？壓瘡處理時應選用哪種清洗劑清洗？4期壓瘡伴感染時選用銀離子聯(lián)合泡沫敷料是否能控制感染和管理滲液？傷口愈合期如何促進潛行的肉芽填充和傷口上皮爬行？如何保證老年癡呆病人減壓措施和營養(yǎng)計劃有效落實？

1.3.2 證據(jù)檢索 按照目前公認的證據(jù)強度高低,依次查找有關(guān)的臨床指南、系統(tǒng)評價、Meta分析和設(shè)計良好的大樣本隨機對照試驗(RCT)。如果沒有則依次補充小樣本RCT、非隨機對照試驗(CCT)。按照循證醫(yī)學證據(jù)的檢索步驟,計算機檢索美國國立指南數(shù)據(jù)庫(National Guideline Clearing-house，NGC)、Cochrane 循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(CDSR)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會循證護理指南網(wǎng)(RNAO)、PubMed、Web of Science、Clinical Trials、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM),檢索時間為2005年—2015年,收集相關(guān)臨床實踐指南、系統(tǒng)綜述(SR)、Meta分析和高質(zhì)量RCT。

1.3.3 檢索策略

1.3.3.1 主要檢索詞 壓瘡(pressure ulcer)、褥瘡(pressure sore)、壓力性潰瘍(pressure ulceration)、傷口護理(wound care)、傷口愈合(healing)、壓瘡治療(treatment of pressure ulcer)、傷口清洗(wound cleansing)、清創(chuàng)(debridement)、傷口感染(wound infection)、敷料(dressing)、德莫林(Dermlin)。

1.3.3.2 檢索式 “Pressure Ulcer”.mp；“Wound Care”.mp；“Healing”.mp；“Pressure Ulcer”and“Wound Care”and“Healing”.mp.

1.3.3.3 具體檢索結(jié)果(見表2)

表2 檢索結(jié)果

1.3.4 證據(jù)評價 根據(jù)循證醫(yī)學的基本原則[12]對所有證據(jù)的內(nèi)部真實性、臨床重要性和適用性進行評價,主要指標包括是否隨機分組、是否采用盲法、基線是否可比、治療結(jié)果是否有量化評價、對失訪率是否有明確交代、研究結(jié)果是否可用于當前病人。在9篇納入研究中3篇臨床實踐指南[13-15]全面收集了1993年—2013年發(fā)表的所有符合納入標準的文獻后,嚴格評價證據(jù)質(zhì)量,給出了不同等級的推薦意見。1篇臨床指導意見[16]由中華護理學會造口、傷口、失禁護理專業(yè)委員會組織編寫。該指導意見檢索了1998年—2012年發(fā)表的所有符合納入標準的文獻,并嚴格評價證據(jù)質(zhì)量,給出不同等級的推薦意見。1篇Meta分析[17]較全面地搜索了PubMed、EMbase等數(shù)據(jù)庫,方法學完整明確,證據(jù)分級為Ⅰ級,推薦級別為A。1篇系統(tǒng)綜述[18]來自Cochrane Library,檢索數(shù)據(jù)庫較全面,納入高質(zhì)量的RCT,對數(shù)據(jù)的有效性評估也進行了說明,證據(jù)分級為Ⅰ級,推薦級別為A。3篇RCT[19-21]隨機分組,其中蔣琪霞等[19]的方法明確,組間基線一致,有盲法描述,有明確終點指標,干擾及混雜因素控制好,真實性高,證據(jù)分級為Ⅰ級,推薦級別為A；劉芳等[20-21]研究方法明確,組間基線一致,有明確終點指標,干擾及混雜因素控制好,真實性高,但沒有盲法描述,證據(jù)分級為Ⅱ級,推薦級別為B。

1.3.5 證據(jù)應用 根據(jù)檢索證據(jù),為了促進老年癡呆病人4期壓瘡傷口盡快愈合,對這3例病人采取了以下循證護理措施:①每次更換敷料使用生理鹽水清洗或沖洗傷口及周圍皮膚(A級證據(jù))。②由傷口護理室專職護士采用保守性銳器清創(chuàng)和自溶性清創(chuàng)聯(lián)合清創(chuàng)的方法清除壞死組織(A級證據(jù))。③選用銀離子藻酸鹽敷料覆蓋或填塞傷口控制感染(B級證據(jù)),黏性泡沫敷料外層覆蓋管理滲液(C級證據(jù)),每周換藥2次。④傷口感染控制后,進入愈合期,使用德莫林噴劑(皮膚創(chuàng)面無機誘導活性敷料)噴灑腔道促進肉芽填充和上皮爬行(B級證據(jù)),外層使用泡沫敷料減壓(B級證據(jù))，5 d～6 d換藥1次。⑤當傷口床準備完成,希望盡快關(guān)閉壓瘡的病人應請外科醫(yī)生會診,確定可否手術(shù)修復(C級證據(jù))。⑥根據(jù)病人的認知狀態(tài),與病人家庭成員或合法照顧者共同制定減壓措施，對無法自主調(diào)整體位的老人要2 h翻身1次(A級證據(jù)),側(cè)臥位時盡量選擇30°側(cè)臥(C級證據(jù))；為老人進行體位調(diào)整時,體位選擇及人工搬動方式要小心,避免拖、拉、拽(C級推薦)；不要使壓瘡直接受壓(C級推薦)；病人一旦能耐受,應盡快采取坐位并走動(C級推薦)；病人骶尾部已發(fā)生壓瘡時,應限制每天坐位少于3次,每次少于1 h(B級證據(jù))。⑦請注冊營養(yǎng)師會診,與家屬共同制定個性化營養(yǎng)治療計劃,要求家屬及照顧者遵營養(yǎng)計劃執(zhí)行并記錄(C級證據(jù))。

1.4 評價方法 采用美國壓瘡顧問小組研究形成的壓瘡愈合評價量表(Pressure Ulcer Scale for Healing,PUSH)[22],包括壓瘡范圍、滲液量及組織類型3個項目，總分為0分～17分,分值越大表示壓瘡越嚴重,使用頻率可達每周1次。當組織類型為肉芽組織(2分)時為傷口清創(chuàng)完成。3例病人均在第一次就診和最后一次換藥時評估PUSH得分。

2 結(jié)果

2.1 壓瘡愈合情況 3例病人骶尾部壓瘡愈合,PUSH量表評分變化見表3。其中病例2因家屬希望盡快關(guān)閉壓瘡,故請燒傷整形科醫(yī)生會診,行臀上動脈穿支皮瓣手術(shù),第60天愈合。

表3 壓瘡愈合效果情況

2.2 營養(yǎng)情況改變 1例無營養(yǎng)不良風險的病人維持原有營養(yǎng)狀況,另2例有營養(yǎng)不良風險病人經(jīng)營養(yǎng)師的專業(yè)指導及家屬配合,營養(yǎng)風險評估得分減少,營養(yǎng)不良風險降低，詳見表4。

表4 清創(chuàng)完成時營養(yǎng)狀況

3 討論

3.1 老年癡呆病人減壓措施和營養(yǎng)計劃的落實 隨著社會人口老齡化,老年癡呆的發(fā)病率有逐年增高的趨勢。嚴重癡呆病人會出現(xiàn)嚴重認知功能障礙。當這類病人出現(xiàn)壓瘡時應考慮病人的日常生活自理能力。本研究中2例病人體重減輕,存在營養(yǎng)不良的風險,3例病人活動能力和移動能力受限,需采取減壓措施。但由于3例病人生活自理能力評估量表得分顯示日常生活重度功能障礙。因此,此類病人必須讓病人家庭成員或合法照顧者參與制定實施營養(yǎng)計劃和減壓措施,確保護理措施有效落實。

3.2 傷口清洗液和清創(chuàng)方法的選擇 本研究納入的3篇臨床實踐指南和1篇指導意見中都認為符合滅菌要求的生理鹽水可清洗壓瘡傷口(A級推薦),Moore等[17]系統(tǒng)分析了壓瘡傷口清洗相關(guān)文獻并提出在清洗壓瘡傷口時可以選擇飲用水、蒸餾水、冷開水或生理鹽水等,不影響壓瘡的治療效果。但當前并沒有有力的證據(jù)顯示哪一種清洗溶液更有利。同時,泛太平洋地區(qū)壓力性損傷的防治臨床實踐指南[13]、RNAO循證指南[14]及美國國家壓瘡專家咨詢組和歐洲壓瘡專家咨詢組(NPUAP/EPUAP)臨床實踐指南[15]均推薦清創(chuàng)方法的選擇應基于病人個體情況、傷口特點、清創(chuàng)者專業(yè)水平以及對安全性方面的考慮(C級推薦)。中華護理學會造口、傷口、失禁護理專業(yè)委員會組織編寫的2013版中國壓瘡護理指導意見[16]指出:考慮多種清創(chuàng)方法聯(lián)合應用,以達到高效、安全的清創(chuàng)目的(A級推薦)。蔣琪霞等[19]的RCT研究也證實了聯(lián)合清創(chuàng)方法的有效性。本研究中使用生理鹽水清洗傷口,保守銳器清創(chuàng)聯(lián)合自溶性清創(chuàng),3個病例的壓瘡都完成傷口床準備。

3.3 動態(tài)評估傷口,合理選擇敷料 傷口處理時動態(tài)評估傷口變化,針對評估結(jié)果采取有效的治療方案是壓瘡愈合的關(guān)鍵。此次研究中3個病例皆為4期壓瘡伴感染,使用銀離子藻酸鹽敷料聯(lián)合愛立敷泡沫敷料。藻酸鹽銀敷料由銀離子和藻酸鈣組成,銀離子能廣譜抗菌,控制感染；藻酸鈣能吸收膿性滲液,減少細菌負荷。黏性泡沫敷料能吸收大量滲液,有效進行滲液管理,同時它質(zhì)地柔軟,有黏性,順應性好,能較好地黏附在傷口上,避免敷料移位影響療效。兩者聯(lián)合使用提高了滲液管理能力,延遲換藥時間,適合行動不便的老年病人門診換藥。當傷口滲液減少但仍存在潛行時,使用皮膚創(chuàng)面無機誘導活性敷料噴灑型(德莫林),能避免敷料填塞腔道導致的傷口延遲愈合。德莫林噴劑能主動引導人體上皮細胞分化、增殖及移行,同時中和創(chuàng)面酸堿度，具有抗炎性,能有效促進傷口愈合。本研究病例在治療后期使用德莫林后傷口愈合。然而目前國內(nèi)外有關(guān)皮膚創(chuàng)面無機誘導活性敷料噴灑型(德莫林)的研究少,證據(jù)不足,有待進一步研究。

3.4 循證護理運用的意義 本研究將循證護理的理論和方法運用于目前臨床上較棘手的4期壓瘡治療,確定PICO,檢索文獻,分析文獻,尋找證據(jù),指導臨床。這種護理模式不僅規(guī)范了護理職業(yè)行為,為治療提供依據(jù),又不忽視個體的護理,可以提高工作效率和滿意度。

[1] 楊茜.你能分辨出老年癡呆么 判斷老年癡呆試試讓他畫個鐘[N/OL].[2016-02-16].http://zjnews.zjol.com.cn/system/2014/10/15/020302620.shtml.

[2] 徐勤.老年癡呆患者的照護問題研究[J].老齡科學研究,2015,3(6):40-57.

[3] Soderqvist A,Ponzer S,Tidermark J.Cognitive function and pressure ulcers in hip fracture patients[J].Scand J Caring Sci,2007,21(1):79-83.

[4] Suttipong C,Sindhu S.Predicting factors of pressure ulcers in older Thai stroke patients living in urban communities[J].J Clin Nurs,2012,21(3/4):372-379.

[5] 過云燕.老年癡呆患者壓瘡的治療與護理對策[J].當代醫(yī)學,2009,15(7):113.

[6] 董秀珍,程天建.老年癡呆癥病人褥瘡綜合治療的療效分析[J].上海預防醫(yī)學雜志,2000,12(4):196-197.

[7] 向英,丁福,鄒靜,等.創(chuàng)新敷料治療壓瘡的臨床觀察[J].激光雜志,2012,33(6):79-80.

[8] Ausili E,Paolucci V,Triarico S,etal.Treatment of pressure sores in spina bifida patients with calcium alginate and foam dressings[J].European Review for Medical and Pharmacological Sciences,2013,17:1642-1647.

[9] ESPEN.Nutrition Risk Screening Guideline,2002[J].Clinical Nutrition,2003,22(4):415-421.

[10] 王曙紅.臨床護理評價量表及應用[M].長沙:湖南科學技術(shù)出版社,2011:138.

[11] Dowsett C,Protz K,Drouard-Segard M,etal.Triangle of wound assessment[EB/OL].[2016-05-23].http//:www.woundsinternational.com.

[12] 趙中夫,姚應水.循證醫(yī)學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:55-64.

[13] Australian Wound Management Association.Pan Pacific Clinical Practice Guideline for the prevention and management of pressure injury[M].Western Australia：Cambridge Media Osborne Park，2012：1.

[14] Registered Nurses’Association of Ontario(RNAO).Assessment and management of stage Ⅰ to Ⅳ pressure ulcers[M].Toronto:Ontario RNAO,2007：1.

[15] National Pressure Ulcer Advisory Panel,European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance.Prevention and Treatment of Pressure Ulcers:quick reference guide[M].Western Australia：Cambridge Media Osborne Park,2014：1.

[16] 中華護理學會造口、傷口、失禁護理專業(yè)委員會.中國壓瘡護理指導意見2013版[M].北京:中華護理學會,2013:1.

[17] Moore Z,Cowman S.A systematic review of wound cleansing for pressure ulcers[J].Journal of Clinical Nursing,2008,17(15):1963-1972.

[18] Vermeulen H,Van Hattem J,Storm Versloot M,etal.Topical silver for treating infected wounds[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2007,1(1):CD005486.

[19] 蔣琪霞,徐格林,劉新峰.神經(jīng)內(nèi)科壓瘡不同清創(chuàng)方法的效果[J].中華護理雜志,2009,44(3):6-9.

[20] 劉芳,顧正艷.德莫林噴灑治療Ⅲ期褥瘡62例的療效觀察及護理探討[J].中外醫(yī)療,2013(32):103-105.

[21] 趙愛娟,石鳳琴,劉莉雅.德莫林噴劑在三期壓瘡護理中的療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(25):219-220.

[22] National Pressure Ulcer Advisory Panel.Pressure Ulcer Scale for Healing,Version3.0[EB/OL].[2016-02-16].http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2012/02/push3.pdf.

2016-10-31;

2017-10-19)

(本文編輯 蘇琳)

Evidencebasedpracticefortreatmentofstage4pressuresoresinpatientswithseniledementia

ZhouShaojing,WuLing,XiaDongyun

(Nanjing Drum Tower Hospital, The Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Jiangsu 210008 China)

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.039

1009-6493(2017)33-4302-03

周少婧,主管護師,本科,單位：210008，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院；吳玲(通訊作者)、夏冬云單位：210008，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院。

信息周少婧，吳玲，夏冬云.老年癡呆病人4期壓瘡治療的循證實踐[J].護理研究，2017，31(33)：4302-4304.