，

外科住院老年病人衰弱現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查分析

李秋萍，韓斌如

[目的]調(diào)查外科住院老年病人衰弱的發(fā)生現(xiàn)狀,并分析其影響因素。[方法]采用方便抽樣的方法選取外科科室134例老年病人,收集病人的一般資料、健康狀況及衰弱情況。[結(jié)果]外科住院老年病人衰弱發(fā)生率為23.88%。Logistic回歸分析顯示年齡、共病狀態(tài)、生活自理能力、居住狀態(tài)是衰弱發(fā)生的影響因素。[結(jié)論]外科住院老年病人存在衰弱狀態(tài),年齡、共病狀態(tài)、生活自理能力、居住狀態(tài)是衰弱發(fā)生的影響因素。

老年人;外科疾病;衰弱;影響因素

隨著老齡化進程的加劇、醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,老年人手術(shù)應(yīng)用率呈上升趨勢,而老年人常因生理機能衰退、耐受能力下降,在面對住院或手術(shù)等應(yīng)激事件時,身體各項器官較易出現(xiàn)失代償,從而導(dǎo)致不良健康結(jié)局[1]。衰弱是指個體力量、耐力下降,多系統(tǒng)生理儲備量下降及機體內(nèi)環(huán)境紊亂,可增加對失能、死亡等不良健康結(jié)局易感性的一項臨床綜合征[2]。研究表明,衰弱病人比非衰弱病人更容易發(fā)生跌倒、功能不全、再住院、死亡等不良事件[3],會對病人、家庭、社會造成沉重負(fù)擔(dān)。英國老年協(xié)會指出應(yīng)對衰弱老年人進行篩查,并及時進行干預(yù)及管理,以改善老年人的生活質(zhì)量[4]。目前我國對于衰弱的研究尚處于起步階段,且大多集中于社區(qū)老年人群中,對住院病人的關(guān)注較為缺乏,因此本研究采用描述性研究方法調(diào)查了老年外科住院病人衰弱的發(fā)生情況,并分析了影響衰弱發(fā)生的因素,為今后開展老年病人衰弱管理與干預(yù)性研究奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年11月—2017年2月,采用方便抽樣的方法對首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科、胸科、血管外科等外科科室的老年病人進行評估,共納入134例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲;②處于疾病穩(wěn)定期;③愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有帕金森病與腦卒中病史病人,服用卡比多巴/左旋多巴,鹽酸多奈哌齊,抗抑郁藥(因其可產(chǎn)生類似衰弱的癥狀);②有認(rèn)知障礙或精神疾病病人;③因長期臥床或疾病原因無法配合完成評估者。

1.2 研究方法 本研究為描述性研究。 研究工具在參考大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合專家咨詢,自行設(shè)計病人情況調(diào)查表,調(diào)查表包括病人一般情況、健康狀態(tài)及衰弱評估。

1.2.1 一般資料 收集老年人的一般資料,主要包括性別、年齡、婚姻情況、學(xué)歷、居住狀況、支付方式、吸煙飲酒史情況。

1.2.2 健康相關(guān)資料 采用自行設(shè)計的健康相關(guān)問卷進行資料收集,內(nèi)容包括病人體重指數(shù)(body mix index,BMI)、日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)、跌倒風(fēng)險、共病狀態(tài)及實驗室指標(biāo)。BMI根據(jù)病人身高、體重進行計算。①ADL:使用Barthel指數(shù)量表測量病人的自理能力,該量表包括8項自我照顧活動(進食、修飾、如廁、沐浴、穿脫衣、轉(zhuǎn)移、大小便控制)及2項行動相關(guān)活動(平地轉(zhuǎn)移、上下樓梯),總分100分,分?jǐn)?shù)越低,日常生活能力越差[5]。 ②跌倒風(fēng)險:采用Morse跌倒評估量表評估病人跌倒風(fēng)險,此量表由美國Morse等[6]于1989年研制,并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用。由6個條目組成,包括跌倒史、超過1個醫(yī)學(xué)診斷、行走輔助、靜脈治療/肝素鎖、步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)?？偡?25分,評分>45分為跌倒高風(fēng)險,25分～45分為中度風(fēng)險,<25分為低風(fēng)險[7]。③共病狀態(tài):采用Charlson共病指數(shù)(Charlson Comorbidity Index,CCI)反映病人的共病狀態(tài),CCI是多病共存評估中廣泛使用的方法,共包括19個基礎(chǔ)疾病,每個疾病權(quán)重1分～6分,利用病人病歷中具有國際疾病分類編碼(International Classification of Diseases-10,ICD-10)的疾病診斷進行評分,分?jǐn)?shù)越高表明共病嚴(yán)重程度越高[8-9]。

1.2.3 衰弱評估 采用Fried表型定義進行衰弱評估。Fired依據(jù)美國心血管病研究大型隊列數(shù)據(jù)建立了“衰弱假設(shè)”理論,在此基礎(chǔ)上提出了衰弱表型定義,包括體重下降、自述疲乏、肌力弱、行走速度慢、軀體活動量低。分別用自評問卷及步速、握力測量進行評估。滿足3項及以上時稱為衰弱,滿足 1 項或2 項為衰弱前期,1 項都不滿足為無衰弱狀態(tài)[10]。本研究中把衰弱前期和無衰弱狀態(tài)統(tǒng)稱為非衰弱狀態(tài)。

1.3 資料收集方法 研究者向研究對象發(fā)放問卷,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對象說明填寫方法,讓其自行填寫一般情況部分。對于無法自行填寫的研究對象,由研究者口述,讓研究對象回答,研究者代填。之后研究者從護理電子病歷中獲取病人健康狀況及進行衰弱評估,于病人入院 24 h 內(nèi)完成。共發(fā)放問卷146份,回收134份,有效問卷134份,有效回收率為91.78%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 Epidata 3.1 建立數(shù)據(jù)庫,由兩名研究者進行數(shù)據(jù)錄入、邏輯檢錯;采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)、 標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)、四分位數(shù)間距等進行描述,采用t檢驗或秩和檢驗進行統(tǒng)計分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗分析;采用基于最大似然法的Logistic進行回歸分析,檢驗水準(zhǔn) α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年外科病人基本特征 納入研究的老年人134例；年齡 60歲～87歲(68.79歲±7.02歲);男性占58.96%；除1例未婚外其余均為已婚狀態(tài);初中、高中學(xué)歷者占大多數(shù),為51.49%;支付方式以醫(yī)保為主;從不吸煙和飲酒的老年人占大多數(shù),分別為73.13%及77.61%;老年人主要居住情況是和家人同住(87.31%)。本研究老年人健康狀況的結(jié)果顯示大部分病人BMI處于正常水平(55.97%);自理能力完好病人占49.25%;病人跌倒風(fēng)險大多數(shù)處于低危水平(52.24%),高危水平者占14.18%。詳見表1。

2.2 老年外科病人衰弱現(xiàn)狀 衰弱在老年外科病人中的發(fā)生率為23.88%(32/134)，衰弱前期為48.51%(65/134),無衰弱病人為27.61%(37/134),無共病者僅占14.18%,衰弱病人共病狀況較為嚴(yán)重，存在兩種及以上疾病的衰弱病人占87.50%(28/32)。衰弱指標(biāo)的發(fā)生情況由多到少依次為肌力弱56例,疲乏46例,活動量低43例,步速緩慢34例,體重下降25例。本研究共收集了多個外科科室的數(shù)據(jù),結(jié)果顯示不同科室間衰弱的發(fā)生也存在明顯差異,血管外科發(fā)生率最高為28.13%,胸科為23.94%,普外科發(fā)生率最低為20.69%。

2.3 老年外科病人衰弱的影響因素 單因素分析的結(jié)果顯示:病人年齡、居住狀況、ADL、跌倒風(fēng)險、CCI指數(shù)、白蛋白及血紅蛋白這7項變量可能是影響衰弱發(fā)生的關(guān)聯(lián)因素，詳見表1;以衰弱作為應(yīng)變量,將單因素中有意義的變量作為自變量納入二分類Logistic回歸中,自變量中連續(xù)性變量直接進入回歸(分類變量賦值見表2)。結(jié)果顯示,病人增齡、自理能力缺陷、CCI增加、獨居是衰弱發(fā)生的獨立危險因素,見表3。

表1 衰弱與非衰弱老年住院病人一般資料比較

表2老年住院病人衰弱影響因素Logistic回歸自變量賦值情況

自變量 賦值情況衰弱非衰弱=0,衰弱=1年齡≤69歲=0,70歲～79歲=1,≥80歲=2居住狀況非獨居=0,獨居=1ADL100分=0,<100分=1跌倒風(fēng)險低危=0,中危=1,高危=2白蛋白≥35g/L=0,<35g/L=1血紅蛋白男<120g/L或女<110g/L=0,男≥120g/L或女≥110g/L=1

3 討論

3.1 衰弱在老年外科住院病人中的發(fā)生情況 目前衰弱的研究主要針對社區(qū)老人,對于住院病人的關(guān)注較少,我國社區(qū)人群衰弱發(fā)生率為,4.86%～13.1%[11-12],國外社區(qū)人群衰弱平均發(fā)生率為10.7%[13],而本研究中老年外科住院病人衰弱的發(fā)生率為23.88%,高于社區(qū)人群。住院老年人受疾病影響導(dǎo)致各臟器儲備功能降低,應(yīng)激能力較差,影響病人的肌力及耐受,同時患外科疾病的老年人存在營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高。奚桓等[14]的研究顯示：此類人群營養(yǎng)不足占8．6%,存在營養(yǎng)風(fēng)險者占41．5%,而營養(yǎng)不良又會導(dǎo)致病人肌肉質(zhì)量加速下降,活動耐受能力降低,從而導(dǎo)致外科疾病病人衰弱的發(fā)生率高于社區(qū)人群;其次由于暫未形成標(biāo)準(zhǔn)化定義,暫無衰弱評估的金標(biāo)準(zhǔn),故不同研究采用的衰弱評估工具不同,結(jié)果可能出現(xiàn)差異。另外,一項胃腸道疾病病人的研究顯示：衰弱的發(fā)生率為29.1%[15],略高于本研究?？赡苁怯捎谖改c道疾病病人常進食較少或禁食,進一步加重了病人的營養(yǎng)攝入不足,從而增加了衰弱發(fā)生的風(fēng)險。

3.2 衰弱影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究顯示：衰弱與增齡呈正相關(guān),隨著年齡的增長,衰弱的發(fā)生率增高,與既往研究一致[16]。隨著年齡增長,老年人生物體生理儲備進行性和總體下降,機體適應(yīng)性和維持穩(wěn)態(tài)的能力降低[17],當(dāng)機體儲備下降至閾值以下,老年人則會發(fā)生衰弱。有研究顯示：年齡與衰弱的發(fā)生呈劑量-反應(yīng)關(guān)系,70歲～74歲、75歲～79歲、80歲～84歲老年人衰弱發(fā)生率分別為7%、9%、16%[3,18]。增齡與衰弱在內(nèi)容上存在一致的部分,但仍有較大區(qū)別。衰弱老年人對應(yīng)激的應(yīng)對能力更差,即使微小的刺激如感染就能造成機體內(nèi)平衡紊亂,后期不能恢復(fù)軀體基線水平,而普通老齡人經(jīng)有效治療后仍可恢復(fù)至基線水平,這提示我們開展衰弱早期篩查的重要性。

3.2.2 多病共存 本研究顯示：CCI指數(shù)每增加1分,病人衰弱發(fā)生風(fēng)險增加1.293倍,即病人共病狀態(tài)越嚴(yán)重,越容易發(fā)生衰弱,本研究中87.50%的衰弱病人擁有兩種及以上疾病,高于臺灣地區(qū)的86.3%[12]。疾病會加速各個器官功能衰退,多種亞臨床和共患病將促使多個系統(tǒng)生理儲備的加速下降,病人處于慢性消耗狀態(tài),導(dǎo)致年齡相關(guān)的體內(nèi)平衡紊亂,從而導(dǎo)致衰弱。充血性心力衰竭、心肌梗死、高血壓、周圍血管病、糖尿病等共患病都能增加衰弱的風(fēng)險[17]。在臨床決策中,應(yīng)積極治療并控制老年人的共患病,綜合老年人整體狀況從而制定最佳的診療方案及提供個性化的護理服務(wù)。

3.2.3 日常生活能力 ADL是綜合評價老年人生活質(zhì)量的重要指標(biāo)。住院老年病人因為年齡和疾病的影響,ADL呈現(xiàn)出下降趨勢[19]。本研究中ADL低的病人主要存在移動不便及上下樓梯需要協(xié)助等問題,從而影響了病人的活動,本研究采用的衰弱表型定義中步速慢、活動量低等指標(biāo)與老年人ADL評估的條目相契合,因此認(rèn)為衰弱與老年人ADL密切相關(guān),大量研究均表明：衰弱與老年人的功能不全相關(guān)[18,20]。Fried等[21]研究表明：在自理能力不全的老年人中衰弱者占27.2%,衰弱會增加自理能力下降的風(fēng)險,而自理能力下降又會進一步惡化衰弱的進展。因此,應(yīng)積極關(guān)注住院老年人的自理能力,早期采用有效的干預(yù)方式來改善老年人軀體功能,減緩老人出現(xiàn)功能的進一步減退。

3.2.4 居住狀況 本研究結(jié)果顯示：獨居病人更容易發(fā)生衰弱,相比于非獨居病人,獨居病人衰弱發(fā)生風(fēng)險是非獨居病人的5.730倍,與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。隨著人均壽命延長及家庭結(jié)構(gòu)改變,獨居老年人家庭逐漸增多,約占22.83%[22]。這部分人群在生活和精神上缺少配偶的支持和關(guān)心,且較少參與社會活動,社會功能方面明顯低于非獨居者,從而增加自理能力缺陷的風(fēng)險,也增加了衰弱發(fā)生的風(fēng)險;同時獨居老年人在生活中缺乏情感交流和精神慰藉,常常出現(xiàn)心理障礙,獨居老年人抑郁檢出率超過40%,進一步導(dǎo)致生理功能的下降[23-24]。抑郁老年人常存在體重下降、耐力下降等表現(xiàn),有研究表明抑郁應(yīng)屬于衰弱內(nèi)涵的一部分,與其密切相關(guān)[18]。獨居老年人存在的生理及心理雙重問題是衰弱發(fā)生的重要因素,伴有衰弱及抑郁的老年人是死亡發(fā)生的高危人群[25],這提示我們在護理過程中,應(yīng)對獨居者給予足夠的關(guān)懷和社會支持,協(xié)助其采用積極的應(yīng)對策略。

3.3 衰弱的管理 衰弱導(dǎo)致老年人功能下降,增加了再入院、跌倒、死亡等的易感性,使老年人成為社區(qū)資源、醫(yī)院和護理機構(gòu)的高頻使用者。研究表明衰弱前期人群是衰弱發(fā)生的高危人群[26],本研究中衰弱前期的發(fā)生率為48.51%,約占研究人群的一半,值得我們重點關(guān)注。衰弱是可逆的動態(tài)過程,國外研究中采用運動、營養(yǎng)、藥物等干預(yù)方案能有效地改善衰弱的狀態(tài)[3],因此如果能早期篩查出高危病人并及時給予有效干預(yù)及管理,避免發(fā)展成衰弱,也能降低病人遠(yuǎn)期不良結(jié)局的發(fā)生,從而減少醫(yī)療資源消耗,提升老年人生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究顯示：外科老年病人的衰弱發(fā)生率為23.88%,遠(yuǎn)高于社區(qū)人群中的發(fā)生率,增齡、自理能力缺陷、CCI增加、獨居是衰弱發(fā)生的獨立危險因素。但本研究僅為橫斷面研究,還需更多的前瞻性研究深入驗證衰弱發(fā)生的影響因素。護士是醫(yī)療機構(gòu)中重要人群,承擔(dān)著病人疾病康復(fù)的促進工作,早期篩查出衰弱高危人群并進行有效管理對老年人具有重大益處,因此臨床護理中可考慮將衰弱管理納入護理常規(guī)工作中,進一步改善病人的生活質(zhì)量。

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2017-02-10;

2017-11-02)

(本文編輯 孫玉梅)

Surveyandanalysisofweakstatusquoofsurgicalelderlyinpatientsanditsinfluencingfactors

LiQiuping,HanBinru

(Capital Medical University School of Nursing,Beijing 100069 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.041

1009-6493(2017)33-4307-05

李秋萍,護士,研究生在讀,單位:100069,首都醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院;韓斌如(通訊作者)單位:100053,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院。

信息李秋萍，韓斌如.外科住院老年病人衰弱現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查分析[J].護理研究，2017，31(33)：4307-4311.