郭之瑜 張李萍

基于家庭醫(yī)生簽約制度下社區(qū)老年患者抑郁情緒的調(diào)查研究

郭之瑜1張李萍2

目的 研究家庭醫(yī)生簽約制度下社區(qū)老年患者抑郁情緒及其影響因素，對今后有效管理老年患者提供理論基礎(chǔ)。方法 對100例與家庭醫(yī)生簽約、有健康檔案記錄的社區(qū)老年患者（年齡65～75歲）進(jìn)行一般情況、自身疾病及抑郁癥狀評定的問卷調(diào)查，以分析其相關(guān)性。結(jié)果 100例老年患者抑郁情緒發(fā)生率為26%，以輕中度抑郁為主，其與性別、睡眠情況、娛樂活動、婚姻狀況、子女健康狀況、未與子女同住及慢性病個數(shù)相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論 社區(qū)老年患者抑郁情緒的危險因素為性別、睡眠情況、娛樂活動、婚姻狀況、子女健康狀況、與子女同住及慢性病個數(shù)，其中獨立危險因素為慢性病個數(shù)及未與子女同住，這提示家庭醫(yī)師在治療老年患者的同時，需注重健康宣教，盡可能減少老年人慢性病的患病個數(shù)，同時關(guān)注其有無抑郁情緒，并進(jìn)行及時有效的疏導(dǎo)，做到預(yù)防、治療及心理疏導(dǎo)三管齊下。

老年抑郁；家庭醫(yī)生簽約制度；慢性病；影響因素

目前我國已進(jìn)入老齡化社會，老年人群抑郁情緒的發(fā)生率不斷升高，尤其是老年慢性病患者，抑郁情緒加重慢性病的病情，延緩慢性病的控制，降低生活質(zhì)量，嚴(yán)重者威脅到患者生命，這一現(xiàn)狀已引起國內(nèi)外社會廣泛關(guān)注[1-2]。WHO指出，世界人口正在快速老齡化，2015—2050年，預(yù)計全球老年人口比例將會從12%翻倍增長至22%左右，屆時，預(yù)計60歲以上老年人口將從9億增加到20億左右，其中超過20%將患有精神或神經(jīng)類疾病[3]。老年人面臨著身體和精神衛(wèi)生方面的雙重挑戰(zhàn)。為了迎接挑戰(zhàn)，同時為居民提供主動、連續(xù)和綜合的健康管理服務(wù)[4]，我中心于2011年起開始實行家庭醫(yī)生簽約制度，并與簽約的老年慢性病患者建立了正確有效動態(tài)的健康檔案，在多年的隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)部分老年慢性病患者存在抑郁情緒，極大地影響了患者的治療和康復(fù)，故而設(shè)計問卷以調(diào)查社區(qū)老年患者抑郁情緒的發(fā)生率及其影響因素，為臨床、預(yù)防、康復(fù)和健康心理教育等方面提供參考和建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機抽取與家庭醫(yī)生簽約、有健康檔案在錄的社區(qū)老年患者（年齡65～75歲）100例，其中男37例，女63例。

納入標(biāo)準(zhǔn) ：與家庭醫(yī)生簽約，在社區(qū)建立健康檔案且進(jìn)行隨訪；年齡65～75歲，性別不限；意識清楚，對答切題，能配合正確回答問卷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：危重癥或疾病正處在急性期者，有意識障礙且無法配合者；在近1個月內(nèi)服用過某種抗焦慮、抗抑郁藥物者；既往有精神病個人史、遺傳史、家族史、老年癡呆、遺傳或吸毒史。

當(dāng)面發(fā)放問卷共100份，當(dāng)面收回問卷共100份，有效問卷100份，回收率及有效率均為100%。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況及自身疾病的調(diào)查 應(yīng)用自制一般情況調(diào)查表及疾病調(diào)查表，從患者家庭情況、經(jīng)濟(jì)條件、文化程度、子女情況、收入來源、睡眠情況、慢性病種類及個數(shù)、有無并發(fā)性、服藥依從性等各方面因素對患者進(jìn)行調(diào)查問卷。經(jīng)知情同意后，由專門受過培訓(xùn)的調(diào)查人員負(fù)責(zé)進(jìn)行調(diào)查，在調(diào)查人員的指導(dǎo)下，對其進(jìn)行問卷調(diào)查，當(dāng)場回收并檢查調(diào)查問卷，并對有缺項、不合理的調(diào)查問卷當(dāng)面確認(rèn)并修改，保證調(diào)查數(shù)據(jù)客觀性及準(zhǔn)確性。

1.2.2 抑郁癥狀的評定 首先采用自評抑郁量表（Self-Rating，depression Scale，SDS）[5]進(jìn)行抑郁情緒的自評，并根據(jù)該量表的評分標(biāo)準(zhǔn)衡量研究對象抑郁狀態(tài)的輕重程度，評定時間跨度為最近一周。SDS量表評分標(biāo)準(zhǔn)為：標(biāo)準(zhǔn)分＜50分為無抑郁；標(biāo)準(zhǔn)分≥50分（總粗分為40分）者具有抑郁情緒，50～59分為輕微至輕度抑郁；60～69分為中度抑郁；70分以上為重度抑郁；之后用漢密頓抑郁量表（HAMD）評定病情，總分＜7分為無抑郁，7～17分為輕度抑郁，18～23分為中度抑郁；＞24分為嚴(yán)重抑郁。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計所有數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。采用logistic回歸分析，以是否抑郁為因變量，患者一般資料為自變量，P=0.05為逐步篩選變量的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)老年患者抑郁情緒發(fā)生情況

調(diào)查顯示，此次100例老年患者中，SDS標(biāo)準(zhǔn)分＜50分（即無抑郁癥狀）為74例，SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分（即有抑郁癥狀）有26例，其中SDS評分50～59分（即輕微至輕度抑郁）有18例，其HAMD均分為13.22分；SDS評分60～69分（即中度抑郁）有8例，其HAMD均分為20.05分；SDS評分在70分及以上者（即重度抑郁），抑郁情緒的發(fā)病率為26%。

2.2 社區(qū)老年慢性病患者抑郁情緒發(fā)生的單因素分析

將社區(qū)老年慢性病患者按一般情況、經(jīng)濟(jì)因素、家庭因素進(jìn)行分類比較，分析其抑郁情緒發(fā)生的危險因素。

2.2.1 一般情況的分析 社區(qū)老年患者性別、睡眠情況、娛樂活動以及慢性病個數(shù)對其抑郁情緒的發(fā)生差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而年齡、BMI、WHR、文化程度、吸煙、喝酒、鍛煉身體、既往從事工作對老年慢性病患者抑郁癥的發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

2.2.2 經(jīng)濟(jì)因素的分析 社區(qū)老年患者醫(yī)療保障形式、醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、家庭經(jīng)濟(jì)條件、收入來源、退休工資數(shù)額、人均居住面積對其抑郁情緒的發(fā)生差異均無統(tǒng)計學(xué)（P＞0.05）。（醫(yī)療保障形式：χ2=0.305，P=0.581；醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)χ2=3.757，P=0.353；家庭經(jīng)濟(jì)條件χ2=1.754，P=0.416；收入來源χ2=0.393，P=0.531；退休工資數(shù)額χ2=0.659，P=0.883；人均居住面積χ2=1.843，P=0.606）。

2.2.3 家庭因素分析 社區(qū)老年患者婚姻狀況、子女健康狀況、未與子女同住對老年患者抑郁情緒的發(fā)生差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而子女個數(shù)對其抑郁癥的發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

2.3 社區(qū)老年患者抑郁情緒多因素logistic回歸分析

以SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為因變量，將上述有差異資料帶入logistic回歸方程進(jìn)行計算。結(jié)果顯示，社區(qū)老年患者其所患慢性病個數(shù)、未與子女同住為獨立危險因素（P＜0.05）；女性、未與子女同住為危險因素，婚姻狀況佳、子女健康、睡眠情況好、有娛樂活動、慢性病個數(shù)少為保護(hù)因素（見表3）。

表1 一般情況對社區(qū)老年患者抑郁情緒的影響

2.4 不同系統(tǒng)慢性病老年患者之間抑郁發(fā)生率比較

此次調(diào)查的100例老年患者中，患慢性病患者按病種的不同分為循環(huán)系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕?、冠心病等）、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄌ悄虿〉龋?、視力問題（白內(nèi)障等）、消化系統(tǒng)疾病（乙肝、肝硬化、慢性胃炎等）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（腦卒中、腦出血、阿爾海默茨病等）、呼吸系統(tǒng)疾病（哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等）、運動系統(tǒng)疾病（背痛、腰椎間盤疾病、肌力減退）、睡眠困難和其他（腫瘤、聽力問題、語言障礙等）。統(tǒng)計各系統(tǒng)慢性病病種抑郁及非抑郁例數(shù)，計算其SDS均分及HAMD均分。表4顯示不同種類慢性疾病對患者抑郁情緒的發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)（P＞0.05）。

3 討論

本次調(diào)查采用SDS評分標(biāo)準(zhǔn)衡量與家庭醫(yī)生簽約的100例社區(qū)老年患者的抑郁狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)老年人抑郁發(fā)生率為26%，約等同于湖北陶娜等[6]的26.26%，但是低于鄭州王晶晶等[7]的37.6%和成都謝汶倚等[8]的36.4%，同時高于廣州盧燦杰等[9]的23.5%和我國經(jīng)Meta分析后的22.8%合并發(fā)生率[10]。這些差異可能因使用不同工具以及各地醫(yī)療條件、家庭醫(yī)生開展情況、衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容、社會經(jīng)濟(jì)情況、文化背景、家庭結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致，其中鄭州農(nóng)村地區(qū)老年抑郁發(fā)生率尤其高，可能與當(dāng)?shù)剞r(nóng)村留守老年人多、經(jīng)濟(jì)條件差有關(guān)。

此次研究顯示老年患者抑郁情緒的發(fā)生與性別、婚姻狀況、子女健康狀況、未與子女同住、睡眠情況、娛樂活動有關(guān)。諸多報道顯示抑郁與性別存在相關(guān)性，女性較男性更易抑郁[11]。老年女性隨著年齡的增加，經(jīng)歷的負(fù)性生活事件增多，但機體的衰老和心理承受能力逐漸減弱，同時慢性負(fù)性刺激的持續(xù)存在，再加上受傳統(tǒng)文化影響，老年女性普遍存在述情障礙，負(fù)性情緒無法宣泄，綜合以上引起抑郁的發(fā)生；研究還發(fā)現(xiàn)，婚姻狀況良好的老年人抑郁發(fā)生率較低，而獨居、離異、配偶死亡，子女健康狀況不佳甚至兒女死亡的老年人抑郁發(fā)生率增高，考慮因其失去心理依托，具有孤獨感和無助感，其心理癥狀大都大于疾病癥狀，故而易引起抑郁。同時，平日有娛樂活動的老年人抑郁發(fā)生率也普遍較低，可能因其有較為廣泛的社交，更易獲得社會支持及心理支持有關(guān)。此次研究顯示經(jīng)濟(jì)情況（包括醫(yī)療保障形式、醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、家庭經(jīng)濟(jì)條件、收入來源、退休工資數(shù)額、人均居住面積）與抑郁情緒的發(fā)生無意義，這可能與如今上海地區(qū)醫(yī)療保障及退休后保障制度完善，社會經(jīng)濟(jì)情況好，老年人對此滿意度較高有關(guān)。同時年齡、文化程度等與抑郁情緒的發(fā)生無意義，這可能與樣本量少有關(guān)。

表2 家庭情況對社區(qū)老年患者抑郁情緒的影響

表3 社區(qū)老年患者抑郁情緒多因素Logistic回歸分析

表4 老年慢性病居民不同系統(tǒng)慢性病抑郁發(fā)生率比較

研究發(fā)現(xiàn)，慢性病個數(shù)及未與子女同住為老年患者抑郁情緒發(fā)生的獨立危險因素。未與子女同住的老年慢性病患者多為喪偶、獨居或夫妻同住，這類患者的子女因工作、學(xué)習(xí)、結(jié)婚等原因離家后，老人因此而產(chǎn)生心理失調(diào)癥狀，導(dǎo)致情緒、認(rèn)知功能下降；而部分獨居的老人因兩代人的生活習(xí)慣、觀念存在巨大差異易造成家庭矛盾，故而選擇獨居，但此類老人若長期缺乏子女關(guān)心及外界接觸，易產(chǎn)生失落感、被拋棄感及自卑、無用感，對老人心理造成極大影響。慢性病個數(shù)多的老人，其身體機能差，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，且時常需要住院治療，這類老人大都心理負(fù)擔(dān)重，及其怕拖累家人，多有得過且過自暴自棄感，故抑郁情緒多發(fā)。

另外，研究根據(jù)所有樣本慢性疾病進(jìn)行系統(tǒng)分類，顯示慢性病患病人數(shù)最多為循環(huán)系統(tǒng)疾病，而抑郁癥狀發(fā)生率最高為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其次為睡眠困難。患神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老年患者抑郁情緒發(fā)生率及SDS均分最高，考慮腦卒中及腦出血患者根據(jù)病變部位及范圍的不同，會出現(xiàn)不同程度肌力減退、失語，甚至癱瘓在床及飲食飲水困難等癥狀，引起卒中后抑郁。相關(guān)研究顯示，中國腦卒中患者的卒中后抑郁總患病率為32.8%[12]，腦卒中后抑郁是影響腦卒中患者生存和功能恢復(fù)的嚴(yán)重并發(fā)癥[13]；研究還發(fā)現(xiàn)，高血壓及冠心病等循環(huán)系統(tǒng)疾病人數(shù)最多，相對抑郁情緒發(fā)生率卻不高，已有研究顯示[14]，抑郁情緒與冠心病患者的疾病進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸呈正相關(guān)。綜合考慮原因，大多心血管病患者在二、三級醫(yī)院已接受規(guī)范治療，而初診在社區(qū)醫(yī)院或病況不穩(wěn)的老年患者也會經(jīng)家庭醫(yī)生及時轉(zhuǎn)診，如今在家庭醫(yī)生慢性病管理下，患者疾病控制佳、滿意度高，這可能是心血管患者抑郁發(fā)生率低的重要原因。睡眠困難是老年人的常見癥狀，老年人由于其特殊的生理和心理特點，在面臨心理應(yīng)激、生理疾病、環(huán)境改變更易出現(xiàn)睡眠障礙，高亞莉[15]的研究表明老年睡眠障礙患者抑郁發(fā)生率較高，其睡眠障礙程度與抑郁程度相關(guān)。此次研究顯示不同種類慢性疾病對患者抑郁情緒的發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與樣本量小有關(guān)。

抑郁情緒在具有慢性軀體疾病的老年病人中占有如此高的比例，可能與疾病病程長、日常生活自理能力受限、病情反復(fù)、疾病所致疼痛有關(guān)，這些易產(chǎn)生不良心理體會，使心理健康水平降低。抑郁癥狀同時可能誘發(fā)軀體癥狀，兩者互為因果，并且大部分老年患者對心理精神類知識所知甚少，故門診大都以軀體疾病癥狀為主訴，家庭醫(yī)生在診治時除老年人的軀體癥狀外，還需警惕其情緒、思維、行為等方面的改變，以免誤診、失治，造成嚴(yán)重后果。

為了適應(yīng)我國老齡化進(jìn)程，并緩解由此增多的老年抑郁等心理問題，需充分認(rèn)識到家庭醫(yī)生簽約制度的重要性，其不僅能通過慢性病管理控制疾病，還能通過健康干預(yù)糾正不良習(xí)慣，加強居民周圍資源的利用，預(yù)防疾病的發(fā)生。同時，家庭醫(yī)生能對重點需要照顧的老人進(jìn)行定期隨訪，使其軀體及心理癥狀均能及時發(fā)覺并干預(yù)。社區(qū)老年服務(wù)中心應(yīng)建立老年心理干預(yù)機制，增加老年心理講座，心理輔導(dǎo)等，豐富老年生活，改善社區(qū)居民心理健康水平，從而提高社區(qū)老年人的生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

社區(qū)老年慢性病患者抑郁情緒的危險因素為性別、睡眠情況、娛樂活動、婚姻狀況、子女健康狀況、未與子女同住及慢性病個數(shù)，其中獨立危險因素為慢性病個數(shù)及未與子女同住，對具有危險因素及獨立危險因素的老人，家庭醫(yī)生應(yīng)定期隨訪，對其軀體疾病及心理癥狀的干預(yù)及管理需雙管齊下，減少老年人慢性病患病個數(shù)。同時，應(yīng)盡快構(gòu)建有關(guān)老年人社會支持網(wǎng)絡(luò)，增加養(yǎng)老機構(gòu)，完善居家護(hù)理，滿足日益龐大的老年群體其愈發(fā)迫切的照料需求，提高社區(qū)老年慢性病患者生活質(zhì)量。

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Survey of Community Geriatric Depression Based on Family Doctor Sign System

GUO Zhiyu1ZHANG Liping21 Geriatric Ward, Jiadin District Jiangqiao Town Community Health Center, Shanghai 310114, China; 2 Medical Department

Objective Based on the family doctor sign system, investigating the depression status of the community elderly patients in order to providing references for management of elderly people. Methods Self-designed correlated social questionnaire and self-rating depressive scale(SDS) were adopted to investigate the 100 elderly patients aged from 65 to 75 years old who were signed with family doctor and having had electronic health records about the general information, diseases and depression symptoms,and the relationship was invested. Results The incidence of depression was 26%(26/100), most of them were mild and middle depression. The factors of gender, sleep quality, amusement, marital status, children health status,not living with one's children and number of chronic diseases were different between patients with depression. The difference was significant (P ＜ 0.05).Conclusion The risk factors of community geriatric depression are gender,sleep quality, amusement, marital status, children health status, not living with one's children and number of chronic diseases. Among them, number of chronic diseases and not living with one's children were independent risk factors. It records family doctors should pay more attention to health education. As far as possible to reducing number of chronic diseases and pay close attention to the depressive mood of patients in time. Meanwhile it is significant to soft the depressed mood with effectively prevention,treatment diseases and psychological counseling.

geriatric depression; family doctor sign system; chronic disease; inf l uencing factor

R197

A

1674-9316（2017）24-0018-06

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.24.009

上海市嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研課題（名稱：基于家庭醫(yī)生簽約制度下社區(qū)老年患者抑郁情緒的調(diào)查研究 編號 ：jqwsy-2017-4）

1 上海市嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年綜合病房，上海 310114；2 醫(yī)務(wù)科

張李萍