高萍

應(yīng)用PDCA循環(huán)的醫(yī)院醫(yī)保管理初探

高萍

目的 探討PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用在醫(yī)院醫(yī)保管理中的價(jià)值。方法 分析我院2015年1—12月在醫(yī)院醫(yī)保管理過程中實(shí)施PDCA循環(huán)，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式建立醫(yī)院醫(yī)保管理體系，進(jìn)行醫(yī)保管理規(guī)劃、修訂和實(shí)施及循環(huán)與改進(jìn)后的系列數(shù)據(jù)指標(biāo)并與應(yīng)用前進(jìn)行對(duì)照并做相應(yīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果 PDCA循環(huán)醫(yī)保管理模式后醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策知曉度、患者對(duì)醫(yī)保咨詢的滿意度提高，P＜0.05；醫(yī)保指標(biāo)完成總額明顯提高。結(jié)論 實(shí)施基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院醫(yī)保管理模式可提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，并可更好的控制醫(yī)保費(fèi)用，維護(hù)消費(fèi)者的權(quán)益。

PDCA循環(huán)；醫(yī)院；醫(yī)保管理

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查本院在2015年1月開始對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式前后，本單位隨機(jī)抽取在我院PDCA實(shí)施前醫(yī)院工作人員319名，患者200名，PDCA實(shí)施后醫(yī)務(wù)工作人員334名，患者200名。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段 按照PDCA循環(huán)管理的步驟，將醫(yī)院醫(yī)保管理計(jì)劃階段分解為現(xiàn)狀分析、目標(biāo)確定和醫(yī)保管理重點(diǎn)三個(gè)步驟。

（1）醫(yī)保管理現(xiàn)狀：我國的醫(yī)療資料和醫(yī)療服務(wù)水平分布不均勻，分級(jí)診療制度尚未健全，而大型公立醫(yī)院的醫(yī)療資源設(shè)備更完善，導(dǎo)致大型公立醫(yī)院接診數(shù)量增長速度快，醫(yī)?；颊邤?shù)量不斷增加。社會(huì)醫(yī)療水平在發(fā)展的同時(shí)，患者的疾病譜在不斷變化，人均壽命得到延長，各種慢性疾病和重癥患者的比例隨之增加，醫(yī)療費(fèi)用隨之增長，有效的醫(yī)保資金無法滿足人民群眾的醫(yī)療需求，醫(yī)保資金壓力不斷增加。作為大型的綜合性公立醫(yī)院，具有一定的公益性質(zhì)，需要實(shí)施一定的社會(huì)服務(wù)和對(duì)口支援政策，藥品零差率的政策實(shí)施，導(dǎo)致醫(yī)院的空間利潤不斷下降，而政府的補(bǔ)償力度較小，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力大。

（2）確立目標(biāo)：提高醫(yī)保管理質(zhì)量，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理觀念，在為群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，合理的控制醫(yī)保費(fèi)用，保證醫(yī)院的良性運(yùn)行和發(fā)展，確定醫(yī)保管理目標(biāo)不超支，并爭取結(jié)余。加大醫(yī)保政策宣傳，指導(dǎo)各科室完成醫(yī)保管理目標(biāo)。

（3）明確醫(yī)保管理重點(diǎn)：完善醫(yī)療分級(jí)管理措施，推行下基層的理念，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，降低次均費(fèi)用。保證患者醫(yī)療費(fèi)用的知情權(quán)，減少不必要的醫(yī)患矛盾糾紛。每季度定期召開PDCA循環(huán)管理相關(guān)責(zé)任單位會(huì)議，制定合理流程。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行集體討論分析、監(jiān)督整改。

1.2.2 實(shí)施階段 關(guān)注衛(wèi)生行政部門新的醫(yī)保政策動(dòng)向，加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳和實(shí)施力度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期的醫(yī)保政策培訓(xùn)，并進(jìn)行培訓(xùn)后考試，成績不合格者納入綜合目標(biāo)考核內(nèi)容，并進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，提高認(rèn)識(shí)。實(shí)施考核強(qiáng)化培訓(xùn)效果，提高對(duì)告示欄、電子屏及政策宣傳單的使用率，另外每當(dāng)有新醫(yī)保政策時(shí)要通過醫(yī)院內(nèi)部信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)彈出提醒窗口，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的了解度。設(shè)立醫(yī)?？己朔桨?，對(duì)各科室的收治病種，常規(guī)診療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在遵循臨床路徑，保證合理診療的基礎(chǔ)上設(shè)定定額指標(biāo)，超支扣費(fèi)，節(jié)省獎(jiǎng)勵(lì)。建立有效的醫(yī)保管理溝通，形成問題反饋、解決、總結(jié)的問題溝通體系，為患者快速解決參保問題。加強(qiáng)以醫(yī)保管理監(jiān)督，通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控，有超額情況及時(shí)將數(shù)據(jù)反饋給科室負(fù)責(zé)人，分析原因，調(diào)整醫(yī)療行為。

1.2.3 檢查與改進(jìn)階段 制定醫(yī)保管理績效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，在年終進(jìn)行醫(yī)保管理效果的評(píng)價(jià)中，根據(jù)醫(yī)保管理質(zhì)量的改進(jìn)情況，及時(shí)對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需要。

1.3 觀察指標(biāo)

調(diào)查PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用前和應(yīng)用后，隨時(shí)抽取醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策知曉度并進(jìn)行評(píng)分，設(shè)計(jì)醫(yī)保政策調(diào)查知識(shí)調(diào)查問卷，分值0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示醫(yī)保政策了解越全面[4]。另在PDCA循環(huán)管理應(yīng)用前后各隨機(jī)抽取200例住院醫(yī)?；颊撸{(diào)查患者對(duì)醫(yī)保咨詢的滿意度，設(shè)計(jì)醫(yī)保咨詢滿意度調(diào)查問卷，總分0～50分，＞40分為非常滿意，25～39分為一般滿意，＜25分為不滿意，滿意率=一般滿意率+非常滿意率[5]。統(tǒng)計(jì)PDCA循環(huán)管理應(yīng)用前后200例住院醫(yī)保患者醫(yī)保指標(biāo)額度的完成情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)保政策知曉情況

PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用前醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策知曉度評(píng)分為（80.2±4.0）分，低于實(shí)施后的醫(yī)保政策知曉度評(píng)分（93.3±4.5）分，實(shí)施前后的評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

2.2 醫(yī)保咨詢滿意度

PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用前后患者醫(yī)保咨詢滿意度分別為99.0%、91.0%，實(shí)施前醫(yī)保咨詢滿意度低于實(shí)施后，P＜0.05，見表1。

2.3 醫(yī)保指標(biāo)完成情況

在2015年1—12月PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用后，醫(yī)保指標(biāo)完成總額比2014年1—12月改善，且達(dá)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定的指標(biāo)范圍。住院患者總費(fèi)用及次均費(fèi)用較以前大幅下降；平均住院日較前下降2.69天，藥占比下降21.31%，PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用前后的住院患者總費(fèi)用及次均費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表1 醫(yī)保咨詢滿意度

表2 應(yīng)用PDCA前后指標(biāo)情況比較

3 討論

PDCA循環(huán)也可稱為質(zhì)量循環(huán)，取自英文單詞Plan（計(jì)劃）、Do（實(shí)施）、Check（檢查）和Act（處置）的首字母，其定義是按照順序進(jìn)行循環(huán)質(zhì)量管理的科學(xué)的程序，以提高管理質(zhì)量和管理效率[6]。通過將PDCA管理模式應(yīng)用在醫(yī)院的醫(yī)保管理中，可提高醫(yī)保的管理質(zhì)量和醫(yī)保資金的利用效率，為患者提供更好的服務(wù)質(zhì)量，對(duì)促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保質(zhì)量具有非常重要的價(jià)值[7]。

在醫(yī)保管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)，將醫(yī)保管理看成PDCA循環(huán)圈，在計(jì)劃階段，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的現(xiàn)存問題進(jìn)行分析，并提出管理目標(biāo)，明確管理重點(diǎn)，之后根據(jù)所確定目標(biāo)和管理重點(diǎn)實(shí)施具體的醫(yī)保管理質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，對(duì)實(shí)施成效進(jìn)行檢查并處理，形成不斷的質(zhì)量循環(huán)，從而降低醫(yī)保管理成本，控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長，提高醫(yī)院的管理水平[8]。從結(jié)果中可看出在PDCA循環(huán)醫(yī)院醫(yī)保管理應(yīng)用后醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策知曉度、患者醫(yī)保咨詢滿意度以及醫(yī)保完成指標(biāo)均較實(shí)施前有改善，說明PDCA醫(yī)院醫(yī)保管理模式對(duì)于提高醫(yī)院的醫(yī)保管理質(zhì)量具有效果。各項(xiàng)指標(biāo)（次均費(fèi)用、藥占比等）均有下降，減少藥物的過度使用，保護(hù)急危重癥患者能夠得到較為及時(shí)的救助，合理治療，合理用藥，充分利用有限的醫(yī)療資源。

綜上所述，實(shí)施基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院醫(yī)保管理可有效提高醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量。

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Discussion on Hospital Medical Insurance Management Based on PDCA Cycle

GAO Ping Medical Insurance Office, Hospital of Traditional Chinese Medicine in Xuzhou, Xuzhou Jiangsu 221000, China

Objective To explore the value of PDCA cycle management model in hospital medical insurance management. Methods Analysis of our hospital from January 2015 to December 2015 in the hospital medical insurance management in the implementation process of PDCA cycle, the application of PDCA circulation management mode to establish the hospital medical insurance management system, health insurance management plan,revise and implement and cycle and improve a series of data indicators,and compared with before application, and do the corresponding statistical treatment. Results After the PDCA cycle medical insurance management model, the medical staff 's health insurance policy awareness degree,the patient' s satisfaction with the medical insurance consultation were improved, P ＜0.05; the total amount of medical insurance completion was improved obviously. Conclusion The implementation of PDCA cycle based hospital medical insurance management model can improve the quality of health care services, and better control of health insurance costs, safeguard the interests of consumers.

PDCA cycle; hospital; medical insurance management

R197

A

1674-9316（2017）24-0023-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.24.010

徐州市中醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇 徐州 221000

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療模式的不斷轉(zhuǎn)變，各種醫(yī)療改革政策不斷出臺(tái)，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋層面越來越廣泛，而醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)的主要消費(fèi)場所，在醫(yī)保管理方面面臨著諸多的問題，如何完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保的服務(wù)效率，并對(duì)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)施有效的控制和管理對(duì)醫(yī)院的未來和發(fā)展有重要的影響[1-2]。PDCA循環(huán)又可稱為質(zhì)量環(huán)，是管理學(xué)中全面質(zhì)量管理遵循的科學(xué)程序，適用于一切循環(huán)漸進(jìn)的管理工作中[3]，為提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量，醫(yī)院自2015年1月起建立基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院醫(yī)保管理模式，取得了成效，結(jié)果報(bào)道如下。