李 贏，何昀宏

·經(jīng)驗交流·

雙錨釘結(jié)合韌帶修復治療老年人肩鎖關(guān)節(jié)脫位27例

李 贏，何昀宏

目的觀察雙錨釘結(jié)合韌帶修復治療老年人肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果。方法采用雙錨釘結(jié)合韌帶修復治療老年TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者27例為治療組，對照組19例患者采用克氏針張力帶及鎖骨鉤板治療。結(jié)果治療組27例術(shù)后隨訪6～18個月，按Karlsson分類療效評價，A級18例，B級9例，優(yōu)良率100%；對照組A級9例，B級5例，C級5例，優(yōu)良率73.7%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。結(jié)論雙錨釘結(jié)合韌帶修復是較理想的治療老年肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位；TossyⅢ型損傷；韌帶重建；內(nèi)固定

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在老年人肩部直接暴力損傷中較為多見，嚴重影響其生活自理能力。治療方法多種，我院采用雙錨釘結(jié)合韌帶修復治療老年人肩鎖關(guān)節(jié)脫位，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2013年10月-2016年10月共手術(shù)治療老年肩鎖關(guān)節(jié)脫位46例，男41例，女5例；年齡61～77歲，中位年齡69歲。46例患者損傷原因為車禍11例、摔傷35例。臨床表現(xiàn)為患肩腫脹淤紫、疼痛，患側(cè)上肢活動受限，Rianosign陽性，體瘦者可見傷處鎖骨外端上翹呈“階梯狀”改變。X線檢查見肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，喙鎖間距大于6 mm，分型為TossyⅢ型。27例患者采用雙錨釘結(jié)合韌帶修復治療，19例采用克氏針張力帶及鎖骨鉤板治療。

1.2 手術(shù)方法：臂叢麻醉，沙灘椅位，取患者肩峰上緣和鎖骨外側(cè)弧形切口，暴露肩鎖關(guān)節(jié)囊，分離三角肌鎖骨外側(cè)附著部分，顯露喙突及斜方韌帶、錐狀韌帶。清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)破裂的關(guān)節(jié)軟骨盤及凝血塊，復位脫位關(guān)節(jié)并克氏針臨時固定，在喙突正中部打孔，植入帶線錨釘。在斜方韌帶、錐狀韌帶鎖骨附著處打兩孔，將錨釘縫線穿孔后打結(jié)固定。在關(guān)節(jié)囊肩峰處打孔并植入錨釘，鎖骨肩峰端打孔，錨釘線穿孔打結(jié)固定，修復斜方韌帶、錐狀韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)囊。拔出克氏針，探查關(guān)節(jié)穩(wěn)定，關(guān)閉切口。術(shù)后制動2周后行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，6周后行抗阻力鍛煉。

1.3 評定標準：按Karlsson[1]分類評定，A級，無疼痛，無畸形，患肩可自由活動，肌力無減弱，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)無脫位或半脫位，間隙小于5 mm；B級，有輕度疼痛，患肩活動受限，肩部活動90～180 °，X線顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～10 mm；C級，明顯疼痛，活動受限，肌力弱，X線顯示肩鎖關(guān)節(jié)再脫位。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后隨訪6～18個月。治療組A級18例，B級9例，優(yōu)良率100%。全部患者無感染，未出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)再脫位，原有肩周炎患者術(shù)后活動度及疼痛情況無明顯變化。對照組A級9例，B級5例，C級5例，優(yōu)良率73.7%，2組患者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.27,Plt;0.05),見表1。

表1 2組患者術(shù)后療效的比較[n(%)]

3 討論

老年人肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床上比較常見，脫位原因為外力致肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊和喙鎖韌帶的損傷。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要有三部分裝置維持[2]，其解剖結(jié)構(gòu)使得在承擔負載時，喙鎖韌帶承受的力矩最大。因此，喙鎖韌帶的修復和穩(wěn)定對維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定十分重要。TossyⅢ型脫位的老年患者非手術(shù)方法難以得到滿意的療效。手術(shù)治療目的是使脫位的關(guān)節(jié)復位，通過內(nèi)固定并修復重建斷裂的韌帶，使肩鎖關(guān)節(jié)獲得長久穩(wěn)定，減少疼痛，恢復關(guān)節(jié)功能。

對于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療，有克氏針張力帶固定、克氏針固定加肩鎖關(guān)節(jié)囊[3]、鎖骨鉤板固定等。但前者術(shù)后并發(fā)癥較多，曾有報道認為再脫位發(fā)生率可達70%,同時易并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[4]。鎖骨鉤板固定技術(shù)可提供關(guān)節(jié)復位后的穩(wěn)定性，對于損傷的肩鎖韌帶及喙鎖韌帶，有學者認為不必做特殊的暴露與修復而加重創(chuàng)傷，一旦脫位得到復位并有持久可靠的固定后，這些創(chuàng)傷組織可經(jīng)由瘢痕形成而得到修復[5]。但老年患者的特點是基礎(chǔ)病多，對手術(shù)耐受差，骨質(zhì)疏松。鎖骨鉤板堅強的內(nèi)固定可產(chǎn)生對骨質(zhì)的應力遮擋及鉤端的應力集中。我們實際使用中曾出現(xiàn)鉤板的松動，肩峰及鎖骨的斷裂和脫鉤現(xiàn)象，導致肩鎖關(guān)節(jié)再脫位，肩峰撞擊疼痛，二次骨折等并發(fā)癥。鎖骨鉤板的二次取出手術(shù)不但增加了風險，老年患者也難以接受。

錨釘已成為一種修復韌帶損傷的常用植入性材料之一[6]，體積小，可以方便地植入喙突內(nèi)，固定十分牢固，能夠抵抗強大的拉力。釘尾的高強度縫合線固定于喙鎖韌帶附著處中軸線上，可避免固定后鎖骨出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，減小修復的喙鎖韌帶所受張力，并提供支撐，給損傷的韌帶結(jié)構(gòu)提供了穩(wěn)定的環(huán)境，利于韌帶愈合。在鎖骨肩峰端的固定，可加強復位的肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但允許肩鎖關(guān)節(jié)的微動，這種彈性固定更符合生物力學要求，利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復。術(shù)后內(nèi)固定無須取出，可早期功能鍛煉，防止肩關(guān)節(jié)僵硬，手術(shù)遠期效果好。

雙錨釘結(jié)合韌帶修復方法針對老年患者特點，具有術(shù)式簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者容易接受，是治療老年患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效方法。術(shù)后護理及正確的功能鍛煉對治療效果非常重要，應取得患者的充分合作。

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10.13621/j.1001-5949.2017.10.0922

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2017-04-14責任編輯王凱榮